Дифференциальный диагноз спазма луковицы 12-перстной кишки

В первую очередь следует решить вопрос о возможном присутствии камней в общем желчном протоке.

Дифференциальная диагностика камней общего желчного протока и спазма луковицы 12-перстной кишки - стенозирующего дуоденального папиллита (СДП)

Клинические особенности	Камни	СДП
Начало проявлений болезни - острый панкреатит	Чаще	Реже
Основные симптомы - боль, желтуха, лихорадка	Чаще сочетанно	Чаще изолированно
Длительные монотонные достаточно интенсивные боли	Сравнительно редко	При тяжелых формах наблюдаются часто
Рецидивирующая рвота	Редко	При тяжелых формах наблюдается нередко
Расширение общего желчного протока	Чаще и значительнее	Реже и слабее выражено
Эффективность эндоскопической папиллосфинктеротомии	Выражена больше	Выражена несколько меньше

Результаты УЗИ при выявлении камней в крупных желчных протоках часто оказываются недостаточно надежными, поэтому в подобной ситуации необходимо проведение эндоскопической ультрасонографии, магнитно-резонансной холангиографии, ЭРПХГ. Изредка в случае стойкой желтухи приходится прибегать к чрескожной холангиографии.

Среди других заболеваний общего желчного протока и прилегающих к нему органов с относительно сходной симптоматикой спазма луковицы 12-перстной кишки следует иметь в виду:

• парафатеральный дивертикул;
• индуративный панкреатит;
• проксимально расположенные сужения воспалительной природы общего желчного протока, в первую очередь в зоне впадения пузырного протока;
• рак головки поджелудочной железы;
• рак общего желчного протока;
• первичный склерозирующий холангит.

Парафатеральный дивертикул надежнее выявляется при рентгенологическом исследовании, но важные клинические детали уточняются с помощью прицельной эндоскопии. Мы неоднократно наблюдали, что при первом эндоскопическом исследовании парафатеральный дивертикул не распознается. Но диагностические сомнения оставались, поэтому выполняли дуоденографию, с помощью которой выявляли дивертикул. Далее следовала повторная прицельная эндоскопия, причем особое внимание уделяли именно парафатеральной области. Благодаря этому исследованию можно получить очень полезные дополнительные характеристики дивертикула.

Иногда у больных с подозрением на стенозирующий дуоденальный папиллит большой дуоденальный сосочек обнаруживается в полости дивертикула. Ряд авторов считают, что в этих случаях нельзя проводить ни ЭРПХГ, ни папиллосфинктеротомию. Большинство исследователей, и мы в их числе, полагают, что с определенными предосторожностями можно выполнять и то, и другое.

Выявление индуративного (фиброзно-склеротического) панкреатита облегчается при использовании эндоскопической ультрасонографии, магнитно-резонансной холангиографии и ЭРПХГ, т. е. в случаях, когда видны как крупные желчные протоки, так и большой панкреатический проток. Последний или его крупные ветви, как правило, оказываются деформированными - сужения чередуются с расширениями. На рентгенограммах часто видны кальцинаты. Серьезную помощь в уточнении состояния поджелудочной железы оказывают данные УЗИ и КТ. Амилазный тест у большинства больных фиброзно-склеротическим панкреатитом малоинформативен.

Проксимальные сужения протока чаще наблюдаются на границе общего печеночного и общего желчного протоков. Они достаточно часто носят травматический характер и возникают после холецистэктомии. Причина заключена либо в прямом повреждении протока, либо в неудачном использовании дренажей. Реже встречаются больные с синдромом Мирицци. В этих случаях патологический процесс в дистальном отделе пузырного протока вызывает воспалительный стеноз общего печеночного протока, причем выше места сужения нередко образуются камни. Обычно наблюдается сочетание таких симптомов, как боль и проявления холангита.

Внутривенная холеграфия чаще не вносит полной ясности в диагностику проксимальных сужений- диагноз ставят лишь на основании результатов эндоскопической ультрасонографии, магнитно-резонансной холангиографии и ЭРПХГ.

При раке головки поджелудочной железы в начальной стадии болезни боль чаще не возникает, и первым значительным проявлением заболевания оказывается желтуха, которая в большинстве случаев носит стойкий характер. Решающее значение в распознавании рака приобретают данные УЗИ и КТ, особенно если их результаты носят содружественный характер.

Рак общего желчного протока в последнее время входит в обобщающее понятие "холангиокарцинома". Таким образом делается попытка объединить злокачественные опухоли:

• исходящие из мелких внутрипеченочных протоков (периферическая холангиокарцинома), которые по клинической картине сравнительно мало отличаются от гепатоцеллюлярной карциномы (ранее они обозначались "холангиоцеллюлярный рак");
• исходящие из общего печеночного протока, чаще из области развилки, которые обозначают "гилюсные холангиокарциномы", или "бифуркационные опухоли Клатчкина". Эти опухоли обычно встречаются у больных старше 60 лет, особенно в областях, эндемичных по описторхозу, а также у работников авиационной, автомобильной и резиновой промышленности. Основные симптомы: холестатическая желтуха, протекающая с гепатомегалией. Предположение об опухоли Клатчкина подтверждают УЗИ, КТ и ЯМР. Точно локализуют карциному данные магнитно-резонансной холангиографии и ЭРПХГ;
• интрамуральная карцинома общего желчного протока встречается редко и проявляет себя сначала неполной обтурационной желтухой, к которой вскоре присоединяется холангит. Спустя месяцы желтуха становится полной. Нередко отмечается медленное прогрессирование заболевания.

Диагноз очень труден. Методов надежной регистрации довольно равномерного по протяженности утолщения стенок общего желчного протока пока нет. Возможно, положение несколько изменяется с применением магнитно-резонансной холангиографии и особенно эндоскопической ультрасонографии.

В отдельных случаях помогают КТ и ЯМР.

На операционном столе хирург также нередко испытывает большие затруднения, и если не обнаруживает пораженного опухолью лимфатического узла, то может накладывать билиодигестивный анастомоз, не зная точно причины умеренного сужения общего желчного протока. Операционная холангиография позволяет довольно точно диагностировать бифуркационные опухоли Клатчкина, но интрамуральный рак общего желчного протока выявляется не всегда.

Как первичный, так и вторичный склерозирующий холангит характерен обычно тем, что поражены внутрипеченочные и меньше - внепеченочные протоки- при ЭРПХГ это регистрируется в виде чередований сужений и расширений. В сомнительных случаях (а это бывает не так редко) ЭРПХГ приходится повторять, и второе прицельное исследование, как правило, дает определенный, почти однозначный результат.

Как видно, в дифференциальной диагностике спазма луковицы 12-перстной кишки главную роль играет магнитно-резонансная холангиография, эндоскопическая ультрасонография и ЭРПХГ в сочетании с УЗИ и КТ.

A.И.Xaзaнoв

Внимание, только СЕГОДНЯ!