Как лечат стенозирующий дуоденальный папиллит
В большинстве случаев стенозирующий дуоденальный папиллит находится как бы в тени другого заболевания, которое рассматривается как основное. В первую очередь таким "основным" заболеванием является холедохолитиаз, несколько реже - холецистолитиаз. Не так редко стенозирующий дуоденальный папиллит оказывается в тени хронического бескаменного холецистита и парафатерального дивертикула. До известной степени эти четыре различных заболевания объединяет малая эффективность лечения при наличии у больных также папиллита.
Оперативное лечение стенозирующего дуоденального папиллита
Удаление камней из желчного пузыря и общего желчного протока, санация бескаменного холецистита и парафатерального дивертикула оказываются часто малоэффективными, т. е. не уменьшают проявлений клинической симптоматики при терапевтическом "игнорировании" папиллита. Особенно заметны такие "огрехи" у пациентов с желчнокаменной болезнью. Удаление желчного пузыря, извлечение камней из общего желчного протока далеко не полностью решают проблему излечения такого больного, если не был диагностирован и соответственно санирован папиллит.
Более чем у половины больных с постхолецистэктомическим синдромом симптоматика связана в основном или в значительной степени со стенозирующим дуоденальным папиллитом, который либо не был распознан, либо не был санирован в период проведения холецистэктомии.
Неудивительно, что после холецистэктомии нередко папиллит протекает тяжелее, чем до операции. Перед плановой холецистэктомией опасность просмотра папиллита и холедохолитиаза делает необходимым выполнение дуоденоскопии и внутривенной холеграфии, а также радионуклидной холесцинтиграфии. При остающихся диагностических сомнениях необходимо выполнение эндоскопического УЗИ и ЭРПХГ.
Больные с наиболее тяжелыми формами стенозирующего дуоденального папиллита, протекающими с упорной болью, рвотой, повторной желтухой, похуданием, подлежат оперативному лечению. Как правило, им выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию. В тех случаях, когда стеноз выходит за рамки пространства Одди, производят трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с пластикой.
Консервативное лечение стенозирующего дуоденального папиллита
При более легких формах назначают консервативную терапию, которая включает:
- Диету № 5;
- Антацидную терапию - альмагель по 15 мл 3 раза в день после еды и на ночь;
- При особенно упорных болях используют Н2-блокаторы - ранитидин по 150 мг 2 раза в сутки или фамотидин - 40 мг на ночь, а также ингибиторы протонной помпы - омепрозол - 1 капсула в сутки, париет - 10-20 мг (1 таблетка) в сутки;
- Холинолитическую терапию - атропин, платифиллин, метацин, аэрон, гастроцепин.
Применяют препараты, сочетающие желчегонные и миолитические свойства: гепатофальк планта - 1-2 капсулы 3 раза в день в течение 10-15 дней, химекромон (одестон и др.) - 200-400 мг перед едой 3 раза в день.
Антибактериальная терапия - ампиокс по 1 г 2-4 раза в сутки внутримышечно в течение 8-12 дней. В амбулаторных условиях используют доксициклин (вибрамицин) по 0,1 г (1-2 раза в день) в течение 10-12 дней или ципрофлоксацин по 0,25 г 2 раза в день в течение 7-10 дней.
При тяжелых формах стенозирующего дуоденального папиллита, особенно в случаях недостаточного эффекта эндоскопической папиллосфинктеротомии, назначают цефтазидим (тазицеф, фортум парентерально по 1 г 3 раза в день) или цефаперазон (цефобид парентерально по 1-2 г 2 раза в день) в сочетании с флуклоксациллином (внутрь по 0,25 г 4 раза в день). Другой вариант антибактериальной терапии - внутривенно капельно офлоксацин (таривид, занозин по 0,2 г 2 раза в день) и неомицин внутрь но 0,6 г 4 раза в день. Курс лечения 5-12 дней.
В качестве варианта местной антибактериальной терапии, особенно в случаях, протекающих с дуоденальной гипертензией, вводят канамицин с помощью дуоденального зонда- на курс 6-10 орошений ежедневно либо, при затруднениях в проведении дуоденального зондирования, через день.
Эндоскопическое лечение стенозирующего дуоденального папиллита
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия особенно показана при расширении общего желчного протока. Эффективность ее различна. Чаще болевой синдром уменьшается, исчезают наиболее сильные боли. Рвота, как правило, прекращается. Желтуха не рецидивирует.
У больных с сохраненным желчным пузырем сразу же после вмешательства и в течение первого месяца сравнительно часто (до 10%) развивается острый холецистит. Эта закономерность как бы подчеркивает связь патологических процессов в области большого дуоденального сосочка и желчного пузыря.
Питание в период ремиссии
В период ремиссии больным папиллитом рекомендуется определенный режим жизни и питания, который можно расценивать как поддерживающую терапию: ежедневная ходьба не менее 5-6 км, утренняя гимнастика без прыжков и упражнений для брюшного пресса, желательно плавание в бассейне. Питание не должно быть избыточным, следует следить за стабильностью массы тела, при необходимости за ее снижением. Питание должно быть частым, не менее 4 раз в сутки. Рацион желательно обогащать овощами и растительным маслом. Запрещаются тугоплавкие жиры, холодные шипучие напитки, острые приправы, интенсивно жаренная пища. Особенно нежелательна обильная еда на ночь.
При небольшом усилении тупых болей в правом подреберье, тошноты, изжоги рекомендуются курс лечения желчегонными средствами (отвар бессмертника, раствор порошкообразной карловарской соли, ксилит), курс коротковолновой диатермии.
A.И.Xaзaнoв
