Какая операция показана при грыже пищеводного отверстия диафрагмы?
Появление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) рассматривается как хирургическая болезнь, характеризующаяся сбоями работы аппарата связок диафрагмы (их растяжением), фиксирующих желудок и пищевод, расширением просвета диафрагмы.
Результатом таких сбоев становится выход верхнего отдела желудка в грудину, нарушение функции сфинктера пищевода.
Грыжа пищеводного отверстия: разновидности
- Параэзофагеальная. Ее характеризует нахождение анатомической части кардии ниже диафрагмы. А выше диафрагмы располагается верхний отдел желудка около пищеводной трубки, который и образует непосредственно грыжу. Встречается до 1,4% случаев.
- Аксиальная. Ее характеризует перемещение абдоминальной составляющей пищевода, после чего и кардиальной составляющей желудка, сквозь расширенное повреждение пищевода в средостение. Грыжевой мешок отсутствует, потому аксиальная грыжа перемещается свободно. Случается до 99,3% всех случаев заболеваний отверстия диафрагмы.
- Врожденные. Их связывают с укорочением размеров пищевода, формированием грудного желудка. Патологию образует составляющая желудка, выходящая за верхние границы диафрагмы. Которая не покрыта брюшиной. Врожденные грыжи наблюдаются не часто: на этот вид приходится 0,3% всех эпизодов.
Помимо этого выделяют:
- Скользящие грыжеобразования — имеют грыжевой мешок, сформированный из ткани брюшины, куда проникают внутренности
- Нефиксированные и фиксированные ГПОД свойственны для первых 2-х видов патологии
- Антральная и фунгальная в параэзофагенальной
- Другие разновидности.
Симптомы ГПОД: как выявить грыжу?
В половине всех случаев появление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется бессимптомностью. Либо проявления могут иметь столь несущественный характер, что больной может долго не уделять им должного внимания. Диагностирование грыжи пищеводного отверстия в подобной ситуации происходит случайно в процессе рентгенологического обследования желудка совершенно по иным показаниям.
Главный признак грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — давящая боль, местами локализации которой бывают области между лопатками и подложечная, пищевод.
Болевые ощущения в большинстве ситуаций появляются от обильного пищепоглощения, при/после физической активности, при кашле, газообразовании в животе, в лежачем положении. Боль проходит или немного становится меньше после отрыгивания, глубоких вдохов, принятия положения стоя. Нередко патология пищеводного отверстия диафрагмы своими признаками напоминает симптоматику кардиологической болезни, что делает ее диагностику более сложной. А потому и может дать повод для выбора неподходящего лечения. 1-3 больных обнаруживают основной клинический симптом заболевания в виде нарушений сердечного ритма и болей в сердечной области.
Если происходит ущемление грыжи, отмечаются интенсивные боли за грудиной, которые могут отдавать в область между лопатками. Подобные признаки свойственны приступу стенокардии либо инфаркту миокарда. Пациентов, имеющих подобное заболевание пищеводного отверстия диафрагмы, почти всегда сопровождает гастроэзофагенальная рефлюксная болезнь.
Симптоматика рефлюксного заболевания:
- Отрыгивание кислым содержимым желудка, воздухом либо желчью
- Передвижение пищи по каналу пищевода затруднено, сопровождается неприятными переживаниями
- Боль при проглатывании за грудиной
- Горечь в полости рта
- Икание
- Изжога
- По ночам появляются приступы кашля, который вызван проникновением содержимого желудка в пути системы дыхания.
Причины возникновения ГПОД
Факторы, обуславливающие появление грыжи ПОД:
- Ослабевание связочного аппарата
- Дискинезия некоторых отделов путей системы пищеварения (в частности пищевода)
- Высокое внутрибрюшное давление.
Врожденное заболевание вызывают аномалии формирования органов системы пищеварения и нарушения во внутриутробном развитии.
Грыжа пищеводного отверстия у лиц пожилого возраста является итогом старения связочного аппарата, его изношенности физиологических свойств. Результатом изменений становятся нежелательные последствия: расширение диафрагмального просвета пищевода, который со временем способен пропускать до 3-х пальцев. Этот просвет именуют грыжевые ворота, пропускающие брюшной отдел пищевода и верхнюю желудочную часть.
Высокое давление внутри брюшной полости может быть вызвано беременностью, метеоризмом, обструктивным бронхитом, травмами живота, объемными образованиями в брюшине, неукротимой рвотой.
Нередко ГПОД сопутствуют другие болезни: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки или желудка, панкреатит, холецистит. На фоне этих заболеваний отмечается выраженная дискинезия (пищевода входит в это число). Это вызывает спазмы мышц пищевода в продольном направлении и зарождению грыжи. Симптоматика и лечение при этом имеют некоторые отличия.
Подробнее о причинах и последствиях ГПОД можно узнать из видео:
Лечение диафрагмальной грыжи
Операция признана во всем мире единственно действенным методом лечения ГПОД. Операция может быть назначена при тяжелых клинических признаках рефлюкс-эзофагита, которые консервативным путем устранить не представляется возможным. Операция может иметь различные варианты исполнения. Целью ее проведения является:
- Ликвидировать грыжевые ворота
- Предупредить смещение желудка и пищевода в средостение, зафиксировав их у передней стенки и диафрагмы
- Восстановить антирефлюксный механизм.
При хирургическом вмешательстве может быть применен абдоминальный и теракальный доступ.
На первом месте стоит операция по ушиванию грыжевых ворот с одномоментным укреплением связки между пищеводом и диафрагмой, прикрепление желудка в полости брюшины, фундопликации.
Ушивание ворот производят по методике Аллисона. Операция предполагает сшивание ножек диафрагмы и иссечение излишек тканей грыжевого мешка. Отзывы о процедуре свидетельствуют, что нередко после вмешательства хирурга возникают рецидивы, рефлюкс-эзофагит сохраняется.
Принимая во внимание отзывы пациентов, которым было оказано лечение по методу фундопликации Ниссена, можно судить о том, что данный метод наиболее успешен для лечения скользящих грыж. Операция выполняется путем мобилизации верхнего отдела желудка. При этом из передней и задней его стенок устраивают «муфту» вокруг абдоминального отдела пищевода. Переднюю стенку у желудка прикрепляют к передней брюшной стенке. Аксиальный вид патологии может быть устранен и по методике Холла. Однако отзывы прооперированных доказывают, что в этом случае сохранность эзофагита после операции отмечается в подавляющем количестве случаев.
В ситуации существенного диафрагмального повреждения применяют различные искусственные материалы вкупе с твердой консервированной мозговой оболочкой, принимающей на себя роль «заплаты». Такой вид операций именуют пластическими. Когда у пациентов не обнаруживаются тяжелые осложнения от ущемления органов, тогда эффект от вмешательства хирурга будет вполне удовлетворительным с низкой степенью вероятности рецидива. Операция в большинстве ситуаций позволяет устранить проявления рефлюкса, являющегося значительной у данной категории больных.
Проведение лапароскопической операции
При обсуждении вопроса по открытым операциям по поводу ГПОД медиками подчеркивается важность, как можно более полной предоперационной диагностики, чтобы осуществить адекватный выбор метода лечения и доступа, основываясь на индивидуальные особенности каждого пациента.
Некоторые публикации о лапароскопической фундопликации по Ниссену являются достаточно многообнадеживающими. Но чтобы дать объективную оценку оперативному лечению, нужно пронаблюдать отдаленные результаты. У 17,5% пациентов (данные Swanstrom) с назначением операции по поводу ГПОД обнаруживаются отклонения от нормы. Это объясняется тем, что большинство неудач антирефлюксных операций обусловлено не в полной мере проводимой дооперационной диагностикой. Что является причиной неадекватного оперативного вмешательства и некачественного результата. Хирург, который выполняет операции по устранению ГПОД, должен обладать опытом выполнения манипуляций на пищеводе. В ситуации с лапароскопическим доступом должен обладать опытом выполнения операций путем лапароскопии. Наиболее полно о профессионализме хирурга свидетельствуют отзывы пациентов, перенесших операцию под его руководством.
Противопоказания к лапароскопии при ГПОД
Применение лапароскопической технологии при операции ГПОД имеет противопоказания в большом числе ситуаций:
- Для лиц, у которых дистальная часть пищевода не низводится вниз в достаточной степени в полость брюшины. Эта причина достаточно распространена при пищеводе Barrett, а также имеющем малые размеры вследствие язвы, фиброза, стриктуры и т.д.
- Для лиц, с рецидивирующим заболеванием, ранее оперированных по поводу ГПОД с рефлюксом. Проведение лапароскопии противопоказано больным, ранее оперированным и из абдоминального, и из торакального доступа.
- Для лиц, ранее перенесшим гастрэктомию.
- Для лиц, ранее перенесшим спленэктомию.
- Для лиц с дисфункцией пищеводной моторики: слабые непропульсивные перистальтические волны, моторные нарушения нижней части пищевода, диффузные спазмы и других.
Осложнения при антирефлюксной лапароскопии
Лапароскопическая операция (особенно фундопликация по Ниссену) может дать следующие формы осложнений:
- Рецидив рефлюкса и/или грыжи
- Дисфагия
- Дистальное либо проксимальне скольжение, возникающее у фундальной манжеты (феномен телескопа)
- Невозможность срыгивания или рвоты
- Нарушения желудка и кишечника
- Насыщение раньше времени
- Диарея
- Метеоризм
- Одинофагия (болевые ощущения при глотании)
- Некоторые последствия могут быть спровоцированы непосредственно самой техникой лапароскопического вмешательства.
Подытоживая вышесказанное, можно сделать вывод, что основным методом выбора для хирургической коррекции ГПОД считается фундопликация по Ниссену. Она дает возможность восстановить нормальные анатомические соотношения в районе нижней трети пищевода, нижней части пищеводного сфинктера, отдела кардии и дна у желудка. Помимо устранения грыжевого дефекта, эта операция предоставляет и высокий антирефлюксный эффект: ее применение ликвидирует сопутствующий патологии рефлюкс-эзофанит. Несмотря на это, подобного рода традиционные операции относятся к разряду травмоопасных. На сегодня технологические возможности метода существенно уменьшают риск от проведения такой операции.
