Эволюция нормативно-правового обеспеченияздравоохранения в россии до 1857 года

История нашей страны содержит немало примеров в достаточной степени качественных подходов к проблемам нормативно-правового обеспечения сферы охраны здоровья населения. Известное выражение о том, что история развивается по спирали, весьма уместно в контексте рассматриваемой проблемы. Анализируя исторический период времени с X века, можно обнаружить периоды, выигрышно отличающиеся в плане правового обеспечения медицины даже в сравнении с настоящим периодом развития России.

В рамках рассматриваемого периода истории, наибольшее значение, в аспекте правового регулирования сферы охраны здоровья населения, имели документы, последовательно проанализированные в работе. Принятие и совершенствование этих правовых актов может рассматриваться как процесс формирования нормативно-правовой базы сферы охраны здоровья и регламента оказания медицинской помощи населению в России. Речь идет, прежде всего, о таких документах как:

- Правда Русская-

- Церковный Устав Владимира Святославича-

- Воинский Устав 1716 года-

- Указ Петра I от 14 августа 1721 года "Об учреждении в городах аптек под смотрением Медицинской Коллегии, о вспоможении приискивающим медикаменты в Губерниях, и о бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям"-

- Указ Анны Иоановны от 24 декабря 1735 года "Генеральный регламент о госпиталях и о должностях, определенных при них Докторов и прочих Медицинского чина служителей, также Комиссаров, писарей, мастеровых, работных и прочих к оным подлежащих людей"-

- Врачебный Устав-

- Устав лечебных заведений ведомства Министерства внутренних дел от 10 июня 1893 года.

Эти документы стали своего рода "эволюционным древом" нормативно-правового обеспечения здравоохранения в России. К основными критериями рассмотрения нормативно-правового акта в данной работе, необходимо отнести следующие:

1. Разнообразие общественных отношений, урегулированных посредством норм изданного нормативно-правового документа.

2. Качественные изменения системы здравоохранения, происшедшие в результате появления рассматриваемого нормативно-правового акта.

3. Предопределенность последующего развития правового регламента сферы здравоохранения, обусловленного появлением на основе исследуемого нормативно-правового акта последующих документов, развивающих те или иные направления правового регулирования сферы здравоохранения.

Рассматривая исторический период Древней Руси и Московского государства, следует отметить, что регламентация оказания медицинской помощи (здесь более уместно употреблять понятие врачевания) находилась под влиянием двух механизмов регулирования отношений в обществе - светского и церковного. Это связано с тем, что с принятием христианства, религиозные принципы стали оказывать все более существенное влияние на регулирование различных сторон общественных отношений. Не стало исключением и врачевание. В частности, с X по XVI века в России ключевую роль в регламентации врачевания играли два нормативно-правовых документа - светский (Правда Русская) и церковный (Церковный Устав Владимира Святославича).

Правда Русская является важнейшим документом, который большинством ученых в области истории права отождествляется с первым правовым актом законодательства Древней Руси, первым сводом писаного русского права. Нормы данного документа регулировали общественные отношения во многих сферах жизни, в том числе и медицины. Анализируя данный документ, необходимо отметить две статьи, представляющие интерес в аспекте рассматриваемых проблем.

Исследуя краткую редакцию Правды Русской (как известно, существовали также пространная и сокращенная редакции данного документа), необходимо указать на статью 2. Положения этой статьи указывают на то, что "или будет кровав или синъ надражен, то не искати ему видока человека тому- аще не будеть на нем знамениа никотораго же, то ли приидеть видак- аще ли не можеть, ту тому конець- оже ли себе не можешь мостити, то взяти ему за обиду 3 гривня, а летцю мъзда"*(1). Применительно к медицинской деятельности речь идет о необходимости, в случае получения какого-либо повреждения, получения с виновного 3-х гривен и сверх того средств на оплату труда лекаря (летцю мъзда).

Статья 30 пространной редакции Правды Русской предусматривает, что "Аже ударить мечемь, а не утнеть на смерть, то 3 гривны, а самому гривна за рану, (о) же лечебное- потнеть ли на смерть, а вира"*(2). Перевод данной статьи свидетельствует о том, что речь идет о следующем: "Если (кто) ударит (кого-либо) мечем, а не зарубит на смерть, то (платить) 3 гривны, а самому (потерпевшему) заплатить гривну за лечение раны..."*(3). Из приведенных примеров не вполне следует, что данный правовой акт определяет непосредственный регламент оказания медицинской помощи, в большей степени рассматриваются условия денежной компенсации при оказании медицинской помощи пострадавшему.

Анализируя положения указанных статей Правды Русской, важно отметить возмездный (платный) характер оказания медицинской помощи. В данном случае идет о регламенте оказания медицинской помощи при получении каких-либо телесных повреждений в результате противоправных действий третьих лиц. Представляется обоснованным мнение исследователя Правды Русской Т. Сергеевой о том, что "причинами происхождения той или иной правовой нормы выступают интересы членов общества, которые заставляют людей вступать в различные отношения между собой"*(4).

С позиций сегодняшнего времени нельзя недооценивать то положительное влияние, которое оказала Правда Русская, как на регулирование врачевания в Древней Руси, так и на общественные отношения в сфере здравоохранения в последующем. Несмотря на незначительное количество статей, рассматривавших регулирование оказания медицинской помощи, роль и значение описываемого документа сложно переоценить. Прежде всего, необходимо отметить сам факт упоминания труда людей ("лечцов"), занимающихся врачеванием в таком важном юридическом документе, каким являлась Правда Русская. Данный факт подчеркивается также в исследованиях М. Соколовского и М. Кузьмина*(5). Именно благодаря положениям первого свода писаного русского права сейчас известно о возмездном характере оказания медицинской помощи светскими "лечцами" в Древней Руси.

Церковный Устав Владимира Святославича (конец Х века) считается нормативно-правовым документом, имеющим немаловажное значение в области правового регулирования медицинской деятельности в связи с упоминанием в нем т.н. "церковных людей", к которым, в соответствии с Уставом, принадлежали:

- духовенство-

- паломники и рабы, отпущенные на волю и не приписанные ни к какой общине-

- престарелые, сироты, хромцы, слепцы и прочие- а также

- гостиницы, больницы и лекаря*(6).

Исходя из того, что больницы и лекаря, их деятельность и уклад регулировались положениями Церковного Устава, представляется возможным прийти к выводу о втором (церковном) определяющем механизме регулирования медицинской деятельности (врачевания) в Древней Руси. Важный вопрос, который возникает при анализе Правды Русской и Церковного Устава: существовали ли взаимоисключающие противоречия в приведенных положениях исследуемых документов, регулирующих общественные отношения в сфере охраны здоровья населения? Ответ на него кроется в исследовании организационно-правовых аспектов оказания медицинской помощи в анализируемый период. Следует выделить три самостоятельных формы оказания медицинской помощи в Древней Руси: народная, монастырская и светская (городская)*(7).

Народная медицина, основанная на традициях язычества и действующая в условиях веры людей в сверхъестественные силы, регулировалась силой обычаев и морально-этических норм. Монастырская медицина, как вариант оказания безвозмездной медицинской помощи в условиях больниц, функционировавших при монастырях, естественно, регулировалась нормами Церковного Устава Владимира Святославича. И, наконец, светская медицина, называемая еще городской, в большей степени регулировалась нормами Правды Русской и возмездными отношениями оказания услуг, что и обусловливало возмездный характер оказания медицинской помощи городскому населению.

Церковный Устав включал в себя четыре отдела. Первый посвящен вопросам сбора десятины для нужд церкви, второй содержал положения о правилах церковных судов, третий - регулировал вопросы надзора церкви за торговыми мерами и весами, и, наконец, четвертый - содержал положения о "церковных людях".

Введение в Устав положений о монастырских больницах и "лечцах", объясняется усилением роли церкви в общественной жизни, вообще, и в ее социальной составляющей, в частности. Монастыри осуществляли оказание медицинской помощи исходя из ключевого принципа христианской веры: "вера без дела мертва есть". Именно церковь, в основном, обеспечивала безвозмездной медицинской помощью малоимущих и неимущих людей. На базе монастырских больниц, по сути, создавался прообраз современной системы социального обеспечения для увечных и малоимущих, неспособных оплачивать медицинскую помощь, оказываемую светскими врачами. Учитывая это обстоятельство, становятся понятными причины помещения в главный документ, определяющий функционирование церквей и церковного хозяйства, положений о медицинской деятельности.

К концу XVII века, начала времени правления Петра Великого, Правда Русская практически потеряла свою значимость в регулировании вопросов охраны здоровья. Изменение социально-экономических условий, преобразования в области государственного управления не обошли стороной и сферу охраны здоровья населения. Сложившиеся общественные отношения в таких направлениях, как организация охраны здоровья населения, обеспечение медицинской помощью страждущих, госпитальное, аптечное дело и пр., требовали адекватных мер правового воздействия для обеспечения их развития в необходимом для государства русле.

Относительно регламентации медицинской деятельности России в XVIII веке, представляется необходимым выделить наиболее значимые нормативно-правовые акты, которые в определяющей степени оказывали влияние как на регулирование общественных отношений, возникающих при оказании медицинской помощи, так и на законотворческую деятельность в сфере охраны здоровья в последующее время.

К такого рода документам могут быть отнесены:

- Воинский Устав от 1716 года-

- Морской Устав от 1720 года-

- Указ Петра I от 14 августа 1721 года "Об учреждении в городах аптек под смотрением Медицинской Коллегии, о вспоможении приискивающим медикаменты в Губерниях, и о бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям"-

- Указ Анны Иоановны от 24 декабря 1735 года "Генеральный регламент о госпиталях и о должностях, определенных при них Докторов и прочих Медицинского чина служителей, также Комиссаров, писарей, мастеровых, работных и прочих к оным подлежащих людей".

Воинский Устав представлял собой обобщающий документ, в котором содержались положения, регулирующие большинство сторон жизнедеятельности российской армии. Принимая во внимание ту настойчивость, с которой Петр Великий проводил преобразования в армии, становится понятными роль и значение, которые при этом отводились нормативно-правовым документам, регулирующим военное дело.

Основным нормативным актом в системе регламентации военной службы стал Воинский Устав 1716 года. Представляется обоснованным анализ данного документа в контексте освещения регулирования медицинской деятельности в той связи, в которой вопросам организации и непосредственного оказания медицинской помощи в уставе уделено значительное внимание.

Известный отечественный исследователь в области истории медицины В.О. Самойлов отмечает, что "выдающийся документ, вышедший из под пера Петра Великого, впервые за всю историю русской армии определил организацию в ней особой медицинской службы. Ее составляли доктор и штаб-лекарь в каждой дивизии, полевой лекарь - в полку, цирюльник (фельдшер) - в роте. Регламентировалось и лекарственное обеспечение. Поскольку устав был принят для того, чтобы "всякий чин знал свою должность", он четко (в деталях) определял обязанности каждого представителя военно-медицинской службы*(8).

При анализе главы 33 и 34 Воинского Устава, которые полностью посвящены вопросам регулирования военно-медицинской деятельности, обращает на себя внимание тщательная детализация регламента, как функционирования госпиталей в целом, так и профессиональной деятельности отдельных работников медицинской службы - от докторов и аптекарей до вспомогательного медицинского персонала.

Глава 33 Воинского Устава носит название "Об аптеках, о полевых докторах, аптекарях и лекарях, и их должности", и в ней расписаны положения, касающиеся вопросов:

- организации аптек-

- деятельности полевых докторов-

- регулирования труда аптекарей-

- регламентации профессиональной деятельности лекарей.

Анализируя содержание Воинского Устава 1716 года, необходимо особо отметить различные подходы к оплате оказанной медицинской помощи. Проблема, которая и в настоящее в России остается в определенной степени актуальной, достаточно разумно была решена в начале XVIII века. Речь идет о том, что в исследуемой главе Устава обозначен дифференцированный подход к оплате лечения. Он заключался в том, что служащие, находившиеся "на государевой военной службе" получаемую медицинскую помощь не оплачивали. Финансирование военно-медицинской службы обеспечивалось из государственной казны. Это было четко закреплено следующим положением: "Доктора и лекари должны лечить всех в войска пребывающих, от верхних даже и до нижних, без платежа, ибо они за то получают себе жалованье*(9). В то же время, из данного принципа имелись определенные исключения. В тех случаях, когда "служивый человек" получал заболевание, передающееся половым путем или травму вне рамок "государевой службы", он обязан был самостоятельно оплачивать оказанную ему медицинскую помощь: "... с таких офицеров, которые наживают себе болезни французские, также и раны, которые они достают в драках от своего произвола, кроме службы государя своего, и за то с них брать плату, смотря по случаю и рангу офицера"*(10).

Применявшаяся в то время система оказания медицинской помощи, показавшая значительную эффективность и экономическую целесообразность как в армейских условиях, так и для обеспечения медицинской помощью гражданского населения, была в значительной мере регламентирована положениями главы 34 Воинского Устава. Эта глава носила название "О полевом лазарете (или шпитале)". Необходимость должного нормативно-правового регламента медицинской помощи была обусловлена самой жизнью. Открытие госпиталей, активно претворяемое в жизнь Петром I, потребовало мер правового обеспечения, с целью качественного управления госпиталями и контроля над качеством оказания в них медицинской помощи.

В госпитале "...учрежден быть особенный госпитальный инспектор, доктор, священник, лекарь с хорошей полевой аптекой, и с некоторыми подмастерьями. Также нужно всегда при 10-ти больных быть, для услужения, одному здоровому солдату, и нескольким женщинам, которые этим больным служить имеют и платье на них мыть, также повар, хлебник и маркетентер"*(11). Такое соотношение обслуживающего персонала и больных в госпитале объясняется уже тогда формирующимися задачами госпиталей, основными из которых были: снижение инвалидности и возвращение в строй военнослужащих, для продолжения "государевой военной службы". Именно законодательная регламентация стала одним из определяющих факторов того, что приведенные положения, пройдя проверку временем, и сегодня является ключевыми в деятельности современных медицинских учреждений.

В 1720 году, под руководством Петра Великого, создается и принимается нормативно-правовой документ, регламентирующий вопросы организации и функционирования Военно-Морского флота России. Как и в Воинском Уставе, в Морском Уставе значительное внимание уделяется вопросам регламентации оказания медицинской помощи военнослужащим в боевых условиях, в мирное время и при возникновении эпидемий. Положения об организации медицинского обеспечения флота содержатся в первой, третьей, пятой книгах Морского Устава.

Обращает на себя внимание подход законодателя к вопросам противоэпидемической защиты флота. Учитывая трудности лечения опасных инфекционных заболеваний в XVIII веке, особое значение придается профилактике и предупреждению распространения этих инфекций. Глава вторая первой книги Морского Устава (артикул 6) носит название "О содержании больных". "Если в оной (росписи о состоянии больных - А.П.) объявятся больные, прежде всего с "прилипчивыми болезнями", таковых ему (интенданту - А.П.) приказать немедленно перевозить на госпитальные корабли".*(12) Этими действиями предполагалось предупредить распространение инфекционных заболеваний, как среди здоровых, так и среди раненых военнослужащих на военных кораблях российского флота.

Морской Устав регламентировал этапность эвакуации и лечения раненых и больных. Так в артикуле 7 главы второй первой книги Морского Устава указано: "Если после сражения или когда больных становится много, больных ссаживают на берег, где ставят палатки".*(13) Таким образом, эвакуация и лечение раненых и больных осуществлялись в соответствии с регламентом Морского Устава следующим образом: с боевого корабля, участвующего в сражении, раненые и больные эвакуировались на госпитальный корабль, а затем, по мере необходимости, в береговой госпиталь, развернутый поблизости от дислокации эскадры.

Глава 10 Морского Устава "О лекарях" регламентирует вопросы профессиональной деятельности медицинских работников. В частности, Уставом определялось, что во время боя лекарь должен находиться исключительно внутри корабля и не для какой надобности наверх не выходить.

Отмечены в Морском Уставе и вопросы ответственности лекарей за халатное отношение к своим профессиональным обязанностям. Так в артикуле 9 указано: "Ежели лекарь своей небрежностью и явным презрением к больным поступит, от чего им бедство случится, то он как злотворец наказан будет...".*(14) Эта норма Морского Устава может служить в качестве примера меры ответственности за профессиональные правонарушения медицинских работников.

Если Воинский и Морской Уставы регулировали, преимущественно, различные аспекты деятельности военной медицины, то Указ Петра I от 14 августа 1721 года "Об учреждении в городах аптек под смотрением Медицинской Коллегии, о вспоможении приискивающим медикаменты в Губерниях, и о бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям" регламентировал целый ряд направлений охраны здоровья гражданского населения. Речь идет о таких вопросах как:

- полномочия Медицинской Коллегии в деле управления здравоохранением-

- организация аптек-

- контроль над деятельностью аптек-

- надзор за качеством оказания медицинской помощи в госпиталях.

Благодаря принятию этого нормативно-правового акта были на правовом уровне закреплены изменения в управлении здравоохранением в российском государстве. На смену Медицинской канцелярии пришла Медицинская коллегия с несколько более широкими полномочиями. Иллюстрируя роль и значение Медицинской коллегии на примере получения права на медицинскую деятельность и надзора за госпитальным делом, необходимо подчеркнуть следующее. До появления Указа Петра I от 1721 года разрешение на медицинскую деятельность, как таковое, выдавалось Аптекарским приказом (Аптекарской канцелярией) преимущественно иностранным лекарям (а их было подавляющее большинство в России).

В Указе от 1721 года речь идет о запрете лекарям иметь практику и лечить страждущих без освидетельствования их достоинства со стороны органа управления медицинским делом, так как в противном случае "... великую вреду жителямъ учинить могутъ"*(15). Иными словами, налицо тенденция по ужесточению требований со стороны государства к лицам, желающим иметь медицинскую практику в России.

В основе такого стремления, что немаловажно, лежала забота о гражданах, о минимизации вероятности причинения вреда здоровью и жизни пациентов. Что же касается надзора за деятельностью госпиталей, то это, как представляется, обеспечивало централизованность управления и облегчало внедрение единых принципов организации, управления и контроля над качеством оказания медицинской помощи, как военнослужащим, так и гражданскому населению.

В сфере лекарственного обеспечения населения приоритетными были признаны вопросы регулирования цен на лекарственные средства и системного контроля над деятельностью аптек. Лекарственные препараты должны были продаваться по определенной цене, а сами аптеки подвергались ежегодной проверке. Добиваясь того, "... чтобъ подданные граждане не могли жалобы творить ради негодных лекарствъ и несправедливой цъны"*(16), государство действительно, не на словах, а на деле в значительной степени обеспечивало порядок в сфере лекарственного обеспечения населения.

Относительно появления в 1735 году Указа, носившего название "Генеральный регламент о госпиталях и о должностях, определенных при них Докторов и прочих Медицинского чина служителей, также Комиссаров, писарей, мастеровых, работных и прочих к оным подлежащих людей" (далее - Генеральный регламент о госпиталях и о должностях : - А.П.), необходимо, прежде всего, отметить три обстоятельства:

1. Выход указанного документа уже во время правления Анны Иоановны.

2. Логическую связь с положениями нормативных документов (Указов) Петра Великого, связанных с управлением госпитальным делом в стране и надзором за деятельностью госпиталей.

3. Развитие положений Указа от 17 августа 1721 года, относительно контроля над деятельностью госпиталей.

Среди ключевых положений, на которые необходимо обратить внимание при анализе Генерального регламента о госпиталях и о должностях : важно отметить четкую вертикаль управления госпиталями, заключавшуюся в том, что в полномочия Медицинской канцелярии входил контроль над деятельностью госпиталей (п. 2 главы 1)*(17). В то же время, обращает на себя внимание законодательное закрепление организационно-штатной структуры госпиталей, в соответствии с которой, в каждом госпитале были введены должности: Главного Лекаря, а на каждые 200 больных должен быть один лекарь, 2 подлекаря и ученика, которые должны были жить при госпитале*(18).

Налицо практическая направленность положений исследуемого документа, поскольку даже в настоящее время среди медицинских работников бытует мнение, в соответствии с которым искусству врачевания можно научиться, только если постоянно находишься рядом с больными, которых лечишь и за которыми наблюдаешь (т.н. принцип обучения у постели больного). Иными словами, законодательно закрепленная обязанность учеников жить при госпиталях носила не столько принудительно-ограничительный, сколько учебно-педагогический характер, который в конечном итоге способствовал скорейшему и наиболее полному усвоению навыков врачевания и был направлен на улучшение подготовки лекарей и, как следствие, повышение качества оказываемой медицинской помощи населению.

Закрепление четких должностных обязанностей руководящего звена управления госпиталем - еще одно явление, нуждающееся в анализе при изучении "Генерального регламента о госпиталях и о должностях...". Ключевыми фигурами в управлении госпиталем были Главный Доктор и Главный Лекарь. Первый из них наделялся всей полнотой власти над медицинским персоналом госпиталя, осуществлял представительские функции, составлял донесения в Медицинскую канцелярию (глава 2). Главный Лекарь, в свою очередь, осуществлял непосредственное руководство и контроль над деятельностью медицинского персонала, непосредственно отвечал за качество медицинской помощи, распределял больных по палатам, регулировал потоки больных и очередность выполнения хирургических вмешательств и т.д.

Формирование адекватной системы медицинского обеспечения, в соответствии с которой определялось, какие категории больных получают медицинскую помощь в тех или иных госпиталях, также можно характеризовать, как достоинства "Генерального регламента о госпиталях и о должностях...". В частности, пункт 12 главы 1 определял, что в Морском госпитале получали медицинскую помощь адмиралтейские служители, в то время как в Генеральном Сухопутном госпитале - унтер-офицеры и рядовые.

Именно во время царствования Петра Великого проявилось ярко выраженное развитие государственно-правового регулирования общественных отношений в сфере охраны здоровья населения, вообще, и организации обеспечения медицинской помощью, в частности. В первую очередь регламентация медицинского обеспечения коснулась армии и флота, что было связано с острой необходимостью снижения потерь в живой силе при проведении боевых действий. В дальнейшем, опыт организации медицинской помощи в армейских условиях и на флоте был использован при разработке юридического регламента обеспечения медицинской помощью гражданского населения империи.

Проводя историко-правовые параллели между правовым регулированием в сфере здравоохранения в середине XVIII веке и состоянием дел в данной сфере в настоящее время, нельзя не отметить значительную степень преемственности и обусловленности. То состояние нормативно-правового обеспечения деятельности госпиталей, больниц, других стационарных медицинских учреждений, которое существует сейчас, во многом базируется на положениях первого в России нормативно-правового акта, регламентировавшего работу медицинских учреждений стационарного типа - Указа Анны Иоановны от 1735 года "Об учреждении в городах аптек под смотрением Медицинской Коллегии, о вспоможении приискивающим медикаменты в Губерниях, и о бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям".<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!