Задержка полового развития яичникового генеза

ЗПР гонадного генеза можно рассматривать как гипергонадотроп-ную патологию, так как для нее характерен высокий уровень гонадотропинов при низком содержании эстрогенов.

Наиболее частой причиной гонадной ЗПР служат генетические дефекты. Можно утверждать, что наследственные факторы имеют решающее значение в нарушении становления системы репродукции у девочек с различными формами гипогонадизма [91]. Показано, что у 77 % девочек с ЗПР матери страдали различными нарушениями репродуктивной системы. Аналогичные нарушения выявлены и у родственников II—III степени родства [11, 50].

К метаболическим расстройствам, сопровождающимся первичной или преждевременной яичниковой недостаточностью, относят-

273

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

ся дефицит 17а-гидроксилазы, галактоземия, мистическая мышечная дистрофия (болезнь Штейнерта).

Первичная яичниковая недостаточность отмечена у девочек, родившихся от неблагоприятно протекавшей беременности, причем степень повреждения фетальных яичников зависит от продолжительности патологического воздействия: при непродолжительном воздействии на плод происходит активация, а при длительном — замедление структурной и функциональной дифференциации яичника, вплоть до гибели герминативных элементов.

Из инфекционных болезней овариальную недостаточность чаще всего вызывает паротит (особенно, в фетальном и пубертатном периодах) [91] и коревая краснуха. Полагают, что у девочек с карио-типом 47,XXX недостаточность яичников может быть результатом аутоиммунных нарушений, поскольку в сыворотке крови у них выявляются антиядерные и антитиреоидные антитела [ПО].

Общим патогенетическим признаком для всех форм гонадной ЗПР является высокий уровень ЛГ и, особенно, ФСГ при низком содержании эстрогенов. Уровень ФСГ в 5—6,5 раза, а ЛГ в 1,5—2 раза превосходит предовуляторный пик в менструальном цикле женщины репродуктивного возраста.

Клиника. Менструации отсутствуют. В телосложении отмечаются интерсексуальные черты: увеличение размеров окружности грудной клетки, уменьшение размеров таза, костный возраст, как правило, отстает от календарного. Вторичные половые признаки, особенно молочные железы, сильно недоразвиты.

Для данной группы больных характерен резко выраженный (больше, чем при центральных формах заболевания) половой инфантилизм. При осмотре наружных половых органов выявляется недоразвитие больших и малых половых губ, их депигментация, половое оволосение скудное либо отсутствует. Отмечается сухость вульвы и слизистой входа во влагалище- гимен тонкий, кольцевидный- складчатость слизистой оболочки влагалища не выражена- шейка и тело матки значительно меньше нормы- симптом «зрачка» отрицательный. Кольпоцитологическое исследование соответствует II или II—III типу реакции.

Отставание биологического возраста от календарного у этих больных выражено больше, чем при ЗПР центрального генеза. Судя по состоянию сердечно-сосудистой системы, у 50 % больных с гипо-гонадизмом яичникового генеза адаптивные возможности организ-

274

3.1. Нарушение полового созревания

ма и работоспособность снижены, причем в большей степени, чем при центральных формах заболевания.

УЗИ выявляет значительно уменьшенные размеры матки (перед-незадний размер — 1,5 см) и яичников (средний объем — 0,75 см3), вплоть до полного отсутствия последних. Расположение яичников более высокое, чем при центральных формах ЗПР, — на границе входа в полость малого таза.

Содержание серотонина, мелатонина и метаболита серотонина 5-ОИУК снижено или находится на нижней границе нормы, активность моноаминоксидазы ниже возрастной нормы. Повышена экскреция адреналина и НА.

К яичниковым формам ЗПР у больных с нормальным карио-типом можно отнести и синдром резистентных или рефрактерных яичников, который, развиваясь в допубертатном периоде, приводит к гипоэстрогении и половому инфантилизму. При этом заболевании морфологически полноценные яичники не отвечают на эндогенную гонадотропную стимуляцию, что приводит к гиперсекреции гона-дотропинов.

Этиология синдрома резистентных яичников до конца не выяснена.

Патогенез. Наиболее частой причиной ЗПР яичникового генеза является врожденный первичный дефект развития половых желез, иногда с полным отсутствием яичниковой ткани (гонадальная аплазия).

Дисгенезия гонад — дефект развития половых желез, чаще всего обусловленный хромосомными аномалиями. Исходя из того, что у рассматриваемых больных, несмотря на повышенное содержание гонадотропных гормонов в крови, развития фолликулов в интакт-ной ткани гонад не наблюдается, было выдвинуто предположение, что в данном случае отсутствие эффекта от гонадотропной стимуляции может быть объяснено недостаточностью ФСГ-рецепторов в яичниках либо нарушением биохимического механизма рецепции, в частности переноса сигнала дистальнее ФСГ-рецепторов на ядра клеток гранулезы.

Этиология и патогенез. Как показали классические опыты Yost, женский фенотип является основным нейтральным фенотипом. Если отсутствует секреция эмбриональной мужской половой железы — «организатора» мужского типа дифференцировки, формируется женский фенотип. Исходя из этого, можно предположить,

275

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

что возникновение дисгенезии гонад связано с неблагоприятными воздействиями на организм матери (инфекция, интоксикация и др.) в критическом периоде развития — в периоде дифференци-ровки половых желез. Обладающая высокой чувствительностью ткань гонад повреждается, а в последующем погибает, замещаясь соединительной тканью («ранняя внутриматочная кастрация» по Yost). Из-за отсутствия детерминирующего действия формирование идет по нейтральному (женскому) фенотипу, но развитие гонад необратимо нарушается. Как показали исследования последних лет, причины этого нарушения связаны не только с токсическим влиянием на плод. Многие авторы считают, что в основе дисгенезии гонад лежит хромосомный дефект.

Что касается полового хроматина (или третичного признака пола), то было установлено, что при дисгенезии гонад у 80 % больных он отсутствует.

Исследование половых хромосом у больных с дисгенезией гонад показало, что у большинства из них (при отрицательном половом хроматине) имеется неполный набор хромосом 45,Х0 (общее число хромосом 45 вместо 46), или мозаицизм. Причина этого — неразделение хромосом в мейозе или выпадение одной из хромосом в анафазе деления, следующей за оплодотворением. При этом единственная половая хромосома X материнского происхождения. На это указывает и частое сочетание дисгенезии гонад с нарушением цветового зрения, передающееся только по материнской линии. В то же время выявлены больные, у которых при отрицательном половом хроматине имеется правильный мужской набор хромосом XY, а при положительном половом хроматине — правильный женский хромосомный набор XX и мозаичный набор хромосом с отрицательным или положительным половым хроматином. Эти данные говорят в пользу токсического влияния на гонады плодов генетически мужского и женского пола.

Таким образом, к дисгенезии гонад приводят как остановка их развития вследствие неразделения половых хромосом на ранних стадиях овогенеза и сперматогенеза, так и неблагоприятное влияние через материнский организм на гонады плода в период их диффе-ренцировки. При дисгенезии гонад в связи с отсутствием реакции «яичников» на гонадотропины возникает компенсаторное усиление секреции гонадотропинов. У больных наблюдаются непропорционально высокий уровень ФСГ по сравнению с ЛГ и гипоэстрогения.

276

3.1. Нарушение полового созревания

Клинически различают три формы этого заболевания:

1) синдром Шерешевского—Тернера-

2) чистую форму дисгенезии гонад-

3) смешанную форму дисгенезии.

До сих пор причины разнообразия клинической картины при дисгенезии гонад не выяснены. Полагают, что синдром Шерешевского—Тернера представляет собой комплекс генетических пороков, одним из которых является неспособность тканей к развитию (повреждения мезодермальных зачатков мышц, костей и кожи в эмбриональном периоде). Чистая же форма дисгенезии гонад возникает, вероятно, на почве изолированного дефекта гонад при нормальном развитии мышечной, костной и других систем. Считают также, что в хромосомах находятся три гена: ген I — полового инфантилизма, ген S — карликовость и ген или комплекс генов А (аномалии) — различных костно-мышечных, сердечных, кожных, почечных, глазных аномалий. В зависимости от генного дефекта исследователи предлагают подразделять дисгенезии гонад на следующие группы:

1) I+S+A — налицо все три гена (инфантилизм, карликовость, аномалии): выраженный синдром Шерешевского—Тернера у лиц генетически женского и мужского пола-

2) S+A — малый рост с различными аномалиями без признаков инфантилизма-

3) А — только один набор дефектных генов: различные аномалии у особей с нормальным ростом и отсутствием инфантилизма-

4) I+S — инфантилизм и малый рост-

5) I — инфантилизм: особи нормального роста, без врожденных дефектов, но с первичным отсутствием полового созревания.

Клиника дисгенезии гонад зависит от того, является ли повреждение гонад единственным дефектом эмбрионального развития или же оно сопровождается повреждением мезодермальных зачатков.

Синдром Шерешевского—Тернера. Впервые клиника этого заболевания описана Н. А. Шерешевским в 1926 г. Уже при рождении дети с дисгенезией гонад этого типа отличаются малой массой тела и отеком рук и ног (синдром Бонневи—Улъриха). В дальнейшем больные растут очень медленно, и во взрослом состоянии рост их достигает 120—140 см [24]. По данным некоторых авторов, рост больных составляет не более 55 % возрастной нормы. Больные ха-

277

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

растеризуются коренастым телосложением, наличием непропорционально большой бочкообразной грудной клетки с широко расставленными сосками молочных желез, короткой шеей, нередко с кожными складками (ластовидная шея), вальгусной девиацией локтевых и коленных суставов (рис. 3.7). Нередко встречается короткая «шея сфинкса» с крыловидными складками кожи, идущими от ушей до плечевого отростка. Часты всевозможные сосудистые дефекты, например сужение аорты.

Рис. 3.7. Больная К., 16 лет. Синдром Тернера (по [20])

При осмотре больных обращают на себя внимание микрогнатия, ретрогнатия, птоз, эпикантус, косоглазие, низко посаженные уши неправильной формы, высокое верхнее нёбо, низкая линия роста волос на шее, синдактилия. Рентгенологически выявляются остеопороз губчатых костей, таза, позвоночника, черепа, эпифизов и метафизов трубчатых костей, изменение формы тел позвонков, что является результатом неравномерного торможения роста. Для изменений скелета — нарушение структуры костей, множественные аномалии развития, задержка дифференцировки на фазах, свойственных допубертатному периоду, и появление дегенеративно-дистрофических изменений — характерны их множественность и распространенность.

Вторичные половые признаки у больных не появляются. Молочные железы отсутствуют. Оволосение на лобке и в подмышечной области недостаточное. Большие и малые половые губы, влагалище и матка резко недоразвиты. Слизистая оболочка влагалища тонкая, блестящая, картина влагалищных мазков свидетельствует об атрофических процессах. Слизистая оболочка тела матки в соскобе отсутствует или атрофична. Описаны случаи синдрома Шерешев-ского—Тернера с маскулинизацией, что характеризуется гипертрофией клитора и ростом волос по мужскому типу. Половой хроматин у большинства больных отрицательный.

278

3.1. Нарушение полового созревания



Одним из основных симптомов дисгенезии гонад является аменорея, но в литературе описаны единичные случаи появления менструаций у подобных больных. Согласно нашим наблюдениям, при типичной форме дисгенезии гонад у больных выявляются дисфункция яичников по типу гипоменструального синдрома и ювенильные кровотечения.

Часто типичная форма дисгенезии гонад сочетается с патологией щитовидной железы (как правило, с аутоиммунным тиреои-дитом), протекающей бессимптомно, в связи с чем у всех больных целесообразно определение концентрации в крови ТТГ [90].

При синдроме Шерешевского—Тернера диапазон хромосомных аномалий очень большой. Обнаружены такие аномалии, как ХО/ХХ, X0/XY, Х0/ХХХ и др. Единственной клинической формой, связанной с определенным хромосомным набором, является синдром с маскулинизацией, для которого характерен набор X0/XY.

При анализе результатов обследования монозиготных близнецов с синдромом Шерешевского—Тернера, обусловленным одинаковым типом хромосомного мозаицизма 45,Х0/46,ХХ с различным соотношением нормального и аберрантного клеточных клонов, выявлена зависимость между величиной аберрантного клона клеток и выраженностью соматических аномалий развития, а также степенью ЗПР.

Характерно, что разнообразие хромосомных аберраций не коррелирует с клинической картиной. Более того, наличие синдрома при нормальном женском наборе хромосом (46,ХХ) заставляет утверждать, что целесообразнее говорить об аномалиях и патологических/ синдромах как о явлениях, сопутствующих аберрации хромосом, а не вызванных ею.

При лабораторных методах исследования обнаруживают значительное увеличение содержания гонадотропных гормонов в моче за счет ФСГ. Экскреция ФСГ может быть в 13 раз выше по сравнению с экскрецией в первой фазе нормального менструального цикла и в 17,5 раз по сравнению с таковой во второй фазе. Выделение ГЛ с мочой может быть увеличено соответственно в 3,2 и 3,9 раза. 17-КС в суточной моче обычно определяются в количестве, несколько уменьшенном по сравнению с нормой. Редко имеет место нормальное или даже усиленное выделение 17-КС. Снижение экскреции 17-КС может сопровождаться уменьшением выделения ДЭА, андростерона и этиохоланолона.

279

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

При пневмопельвиографии и УЗИ на месте внутренних гениталий выявляются тяжи или резкая гипоплазия матки и яичников. При УЗИ размер матки не превышает 3,0—3,2 см, шейка отдельно не визуализируется, яичники в виде тяжей расположены у входа в малый таз.

При лапароскопии анатомические картины бывают разные. У генетически мужской особи находят относительно хорошо сформированную матку и трубы, а на месте яичников — рудиментарные мужские гонады. Иногда вместо матки и труб имеются рудиментарные структуры первичной почки.

В редких случаях матка вообще отсутствует, а две нити пара-мезонефрального (мюллерова) протока, напоминающие трубы, соединяются по средней линии в области мочевого пузыря. Рядом с этими нитями находят рудиментарные гонады — белые тонкие соединительнотканные тяжи.

При синдроме с маскулинизацией при лапаротомии обнаруживаются рудиментарная матка (из парамезонефрального протока) или рудиментарные структуры мужских гонад.

Микроскопическое исследование гонад при синдроме Шерешевского—Тернера выявляет три гистологических типа:

Рис. 3.8. Больная М., 18 лет с чистой формой дисгенезии гонад (по [20])

280

1) рудиментарные гонады, состоящие только из волокнистой ткани-

2) дисгенетические гонады, имеющие хорошо сформированную корковую зону, напоминающую соединительнотканную строму яичника. Медуллярная зона представлена небольшими группами интерстициальных клеток типа Лейдига-

3) дисгенетические гонады, имеющие корковую и медуллярную зоны- в одних случаях в корковой зоне можно найти отдельные первичные фолликулы, в других — в гонаде обнаруживают семенные канальцы со скоплением вокруг них клеток Лейдига.

3.1. Нарушение полового созревания

Чистая форма дисгенезии гонад впервые описана Swyer в 1955 г. Наиболее характерным клиническим проявлением ее служит резко выраженный половой инфантилизм при отсутствии соматических аномалий развития. Обычно это больные нормального или высокого роста с женским фенотипом и резко выраженным половым инфантилизмом.

Телосложение больных имеет диспластический характер: у одних больных отмечается интерсексуальное телосложение с увеличением окружности грудной клетки, умеренным уменьшением поперечных размеров тела, у других — евнухоидное с сильным уменьшением поперечных размеров таза и увеличением длины ног (рис. 3.8).

У всех больных отмечаются полное отсутствие или значительное недоразвитие молочных желез, скудное оволосение в лобковой и подмышечной областях, резко выраженное недоразвитие наружных половых органов и матки (рис. 3.9). Влагалищные мазки атрофичны. Соматические аномалии отсутствуют. В отличие от больных с синдромом Шерешевского—Тернера, для которых характерно разрежение костной ткани, у больных с чистой дисгенезией гонад изменений костей не обнаруживается. Выделение 17-КС в пределах нормы. Отмечается усиление гонадотропной функции гипофиза.

Половой хроматин у большинства больных снижен, но возможно и нормальное его содержание (при кариоти-пе 46,ХХ). Многие авторы определяли у больных кариотип 46,XY [56].

Характерно, что так же, как и при синдроме Шерешевского—Тернера, при чистой дисгенезии гонад клиническая картина от кариотипа не зависит.

Рис. 3.9. Снимок органов малого таза в условиях пневмоперитонеума у больной, представленной на рис. 3.8 (по [20])

281

Кариотип у больных чаще всего 46,XX/46,XY. Наблюдаются семейные случаи чистой формы дисгенезии гонад, что указывает на возможность наследования мутантного гена.

При пневмопельвиографии и УЗИ картина аналогична типичной форме дисгенезии.

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

При лапароскопии обнаруживается женский тип внутренних половых органов (матка и маточные трубы). На месте яичников выявляют длинные тонкие белесоватые образования, причем гистологическое их строение сходно с таковым при синдроме Шере-шевского—Тернера.

Описаны следующие варианты дифференцировки гонад у больных с чистой формой дисгенезии гонад и кариотипом 46,XX: а) истинный женский агонадизм, при котором не удается обнаружить следов половой железы- б) гонады, состоящие из переплетающихся пучков текаподобной хроматинположительной стромы- в) резко гипопластические гонады, в которых обнаруживаются единичные дегенерирующие примордиальные фолликулы без половых клеток.

Смешанная форма дисгенезии гонад. Данная форма дисгенезии гонад (называемая также «асимметрической») относится к особой форме интерсексуализма. Она выделена в нозологическую единицу. Патогенетически это заболевание можно объяснить тем, что из-за патологии половых хромосом нарушается дифференцировка яичек и развивается их функциональная недостаточность, проявляющаяся уже в эмбриогенезе. Если в норме производные мюллеровых ходов подвергаются инволюции, то при смешанной форме дисгенезии гонад они сохраняются (матка с трубами). Для больных со смешанной формой дисгенезии гонад характерны женский (редко — мужской) фенотип, отрицательный половой хроматин, интерсексуальное строение наружных половых органов с преобладанием женского типа, наличие влагалища, матки. На месте яичников имеется как их соединительнотканный рудимент, так и дисгенетическое яичко.

Полагают, что к смешанной форме дисгенезии гонад можно отнести больных с женским фенотипом и гипертрофией клитора или с мужским фенотипом и наличием в брюшной полости матки и маточных труб.

При смешанной форме дисгенезии больные обычно бывают высокого роста. Молочные железы отсутствуют, оволосение на лобке выражено, имеется гипертрофия клитора, нередко гипертрихоз, а также низкий тембр голоса. Соматические аномалии отсутствуют.

При отрицательном половом хроматине у большинства больных со смешанной формой дисгенезии при цитогенетических исследованиях выявляют кариотипы X0/XY или XY. Описаны случаи кариотипа ХО, X0/XY, XX, но чаще всего определяется мозаицизм типа X0/XY.

282

3.1. Нарушение полового созревания

Е. Тетер при смешанной форме дисгенезии разделяет карио-типы на две группы: 1) с аберрацией хромосом (в этой группе обнаруживается отдельная система ХО, а также мозаицизм X0/XY)- 2) нормальный мужской набор XY.

Лабораторное исследование выявляет не только избыток гона-дотропинов, но и концентрации Э2 и тестостерона в крови, соответствующие нижней границе нормы для мальчиков. При УЗИ матка видна в виде тяжа- при лапароскопии, которая абсолютно показана, обнаруживаются недоразвитая матка и маточные трубы (иногда только с одной стороны). Одна из гонад рудиментарна и представляет собой белесоватый соединительнотканный тяж, другая — тяж овальной или круглой формы, с элементами яичка. Дисгенетическое яичко находится на месте яичника или в паховом канале, иногда его можно обнаружить в рудиментарной мошонке.

Диагностика гонадных форм ЗПР основывается на клинике (особенно ярко представленной при дисгенезии гонад) и дополнительных методах исследования: определения уровня гормонов, УЗИ и лапароскопии. Показательны пробы с гонадотропинами, которые при гонадной форме ЗПР отрицательны. Пробы с ГЛ при гонадном генезе ЗПР не имеют диагностического значения, ибо отмеченное запаздывание пика ЛГ и ФСГ объясняется длительной гиперстимуляцией гипофиза.

В последние годы для ранней диагностики дисгенезии гонад при медико-генетическом консультировании как экспресс-метод предложена методика дерматоглифического анализа.

При смешанной форме дисгенезии гонад существует особая предрасположенность к образованию опухолей. Новообразование, как правило, развивается на участке рудиментарных, хорошо сформированных канальцев, в которых половые клетки беспорядочно расположены вместе с клетками типа сертоли-гранулезных.

Наиболее частыми новообразованиями являются гоноцитомы, состоящие только из половых клеток, или гонадобдастомы, состоящие из половых клеток, клеток типа сертоли-гранулезных и интер-стициальных клеток Лейдига.

Опухоль в дисгенетическом яичке всегда приводит к выраженной вирилизации с резкой гипертрофией клитора, омужествлением фигуры и др. При подозрении на опухоль необходима лапаротомия. Если при лапаротомии на месте гонады обнаруживается образование неправильной формы и неоднородной консистенции, то удаляют и опухоль, и матку.

283

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

Лечение при гонадной форме ЗПР (особенно при дисгенезии гонад) целесообразно начинать рано, в возрасте 10-12 лет. Оно должно быть направлено на устранение диспропорционального соматического развития, уменьшение полового инфантилизма и восстановление нервно-психического равновесия.

Применяют небольшие дозы эстрогенов, прерывистыми курсами до появления 1-й менструации. Использование только эстрогенов преследует цель добиться развития первичных и вторичных половых признаков, сформировать фигуру по женскому типу, избавить подростка от комплекса неполноценности. При появлении менструальноподобной реакции рекомендуется переходить на циклическую гормонотерапию.

Для стимуляции роста (при низком росте) Ю. А. Крупко-Боль-шова [24] предлагает терапию инсулином: ежедневно за 10-15 мин до еды подкожно, начиная с 2 ЕД и увеличивая дозу каждые 2 дня на 2 ЕД до максимально переносимой дозы (в среднем 10—12 ЕД). Курс лечения (1,5-2 мес.) повторяется 2 раза в год.

Девушкам, страдающим чистой формой дисгенезии гонад, особенно при высоком росте, лечение целесообразно начинать с больших доз эстрогенов для обеспечения скорейшего закрытия зон роста костей и ускорения их оссификации.

Некоторые исследователи высказывают опасения по поводу развития гиперпластических процессов в гормонозависимых органах — матке и молочных железах. Нам представляется, что длительное применение гормонов под постоянным наблюдением гинеколога, корригирующего терапию, не представляет опасности. Больные с дисгенезией гонад должны получать терапию гормональными препаратами в течение всего периода полового созревания, тем более что максимальный феминизирующий эффект достигается именно в эти сроки.

При установлении диагноза гонадального дисгенеза у больных с гипоменструальным синдромом или ювенильными кровотечениями и с достаточно развитыми вторичными половыми признаками показана только ЗГТ. Наступление аменореи у таких больных в молодом возрасте можно считать закономерным, поскольку у лиц с нарушенным балансом полоопределяющих генов дегенерация герминативного эпителия в развивающейся гонаде происходит очень бурно и приводит к резкому уменьшению размеров клеток или полному исчезновению герминативного эпителия и превращению гонады в тяж.

284

3.1. Нарушение полового созревания

В настоящее время применяют ряд гормональных препаратов, оказывающих длительное и равномерное воздействие на организм, — моно- или трехфазные комбинированные эстроген-гестагенные препараты с перерывами на протяжении длительного периода времени. Для активации рецепторного аппарата половых органов и молочных желез рекомендуют тиреоидин по 0,1 мг и фолиевую кислоту по 10—20 мг ежедневно на фоне приема эстрогенов.

Рекомендуется одновременное проведение физиотерапевтических процедур, усиливающих кровоснабжение органов малого таза, регулирование физических и умственных нагрузок, рациональный отдых. После развития вторичных половых признаков или при появлении менструальноподобных реакций следует переходить на циклическую гормонотерапию: 3 нед. по 0,05 мг этинилэстрадио-ла с последующим назначением в течение 6-7 дней гестагенов по 5-10 мг в день, в дальнейшем — циклическая гормональная терапия в течение 6—12 мес.

Одни авторы рекомендуют в течение 3-4 мес. этинилэстрадиол или микрофоллин в дозе 0,05—0,1 мг в день циклами по 20 дней с перерывом в 10 дней. Другие рекомендуют при наличии гипопластиче-ской матки проводить лечение одними эстрогенами (0,1 мг этинил-эстрадиола в течение 21 дня ежедневно с последующим 7-дневным перерывом) или сочетание эстрогенов с гестагенами. Интересно, что независимо от вида гормональной терапии менструальноподоб-ная реакция в среднем наступает на 3-м курсе лечения, что свидетельствует о хорошо сохраненных у подобных больных рецепторах к эстрогенам эндометрия. Н. П. Старкова [50] рекомендует назначать терапию при синдроме Шерешевского—Тернера половыми стероидами не ранее 5 лет, чтобы не ускорять закрытия зон роста костей. Чтобы имитировать становление эндокринной функции яичников в пубертатном периоде, автор рекомендует начинать с непрерывного применения перорально малых доз эстрогенов в течение 6-12 мес, после чего можно переходить на циклическую бигормональную терапию, имитирующую двухфазные циклы (микрофоллин форте — 0,05 мг в день с 1-го по 20-й день и прегнин — по 0,01 г 3 раза в день с 21-го по 26-й день каждого месяца). Хороший эффект дает применение синтетических прогестинов по обычной 21-дневной схеме. Эстрогенный компонент, входящий в препарат, достаточно активен, чтобы способствовать развитию вторичных половых признаков, половых органов и возникновению регулярных индуциро-

285

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

ванных менструальноподобных реакций. Гестагенный компонент предотвращает возможность развития симптомов гиперэстрогении (мастопатии, гиперплазии эндометрия).

При появлении непереносимости к пероральным препаратам следует периодически заменять их парентеральными.

Осложнения при заместительной эстрогенотерапии могут возникать из-за передозировки препарата (мастопатия, гиперплазия эндометрия, миома матки)- их можно избежать путем подбора адекватных препаратов и усиления гестагенного компонента комплексной терапии.

В случае, когда лечение женскими половыми гормонами не оказывает должного эффекта на развитие молочных желез и влагалища, Е. Тетер рекомендует местное применение эстрогенов. Он также полагает, что синтетические прогестины благоприятно действуют на развитие молочных желез.

При дисгенезии гонад следует шире ставить вопрос о необходимости гонадэктомии. Как показывают наши наблюдения, у некоторых больных имеется потенциальная бластоматозная активность дисгенетических гонад. Эти больные составляют группу повышенного риска с онкологической точки зрения и подлежат строгому наблюдению.

Гонадэктомия показана во всех случаях, когда имеется подозрение на развитие опухоли гонады с кариотипами 45,Х0- 46,ХХ или их вариантами- удаление гонад обязательно у больных, в кариотипе которых имеется Y-хромосома или ее фрагмент.

Выраженность реакции органов-мишеней на гормонотерапию зависит не от метода введения и дозы эстрогенов, а скорее всего от первично обусловленной чувствительности рецепторов к эстрогенам. Мы полагаем, что применение эстрогенов неопасно в течение 5 лет, тем более что максимальный эффект феминизации достигается именно в эти сроки.

В дальнейшем вопрос о продолжении лечения решается индивидуально с учетом реакции органов-мишеней и нервно-психического статуса больных. Лечение надо проводить в течение всего репродуктивного периода, причем перерывы нежелательны, поскольку вызывают резкую реакцию гипоталамуса на отмену и способствуют тем самым формированию гипоталамических нарушений.

Контроль за гормональной терапией при дисгенезии гонад должен быть динамическим: следует помнить о возможности развития

286

3.2. Ювенильные маточные кровотечения

при длительном применении эстрогенов гиперпластических процессов в гормонозависимых органах. УЗИ позволяет проследить, как на фоне терапии увеличивается размер матки, дифференцируется шейка, намечается угол между ними. Размеры гонад не изменяются. К очень редким осложнениям при лечении дисгенезии гонад относится развитие эндометриоза [64].

Прогноз. Больные с гонадной формой ЗПР, особенно с дис-генезией гонад, составляют в репродуктивном периоде группу высокого или абсолютного риска по бесплодию. Целесообразно к концу периода полового созревания поставить в известность девушку (а родителей еще раньше) о бесплодии. Как правило, это помогает в дальнейшем избежать тяжелых конфликтных ситуаций в семье. У больных с типичной формой дисгенезии гонад в некоторых случаях возможны спонтанное половое развитие, появление менструальной функции, зачатие и беременность, однако вероятность рождения здорового ребенка составляет не более 25 %. При обращении больных с дисгенезией гонад по поводу бесплодия следует с большой осторожностью решать вопрос о стимуляции у них овуляции.

Профилактика при гонадной форме ЗПР требует дальнейшего изучения. Профилактика осложненного течения беременности, своевременная и рациональная терапия паротита, коревой краснухи уменьшит возможность возникновения гонадной формы ЗПР. В равной степени это относится к выявлению и лечению различных аутоиммунных заболеваний (особенно щитовидной железы). Не следует забывать о необходимости борьбы с инфекциями, интоксикациями, возможностью радиационного облучения во время беременности, особенно в сроки от 2 до 20 нед., и при риске возникновения влияния на потомство ставить вопрос о прерывании беременности. При возникновении беременности у больных с выраженной гонадной формой ЗПР (особенно при дисгенезии гонад) необходима прена-тальная диагностика кариотипа плода, а также УЗИ и допплерогра-фия для исключения пороков развития.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!