Принципы терапии гиперандрогении

Видео: 14.04.2015 Ультразвуковая диагностика осложнений многоплодной беременности

Лечение пациенток с ВГКН. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что наиболее эффективна терапия заболевания, если она начата до 7-летнего возраста. Основная цель гормонозаместительной терапии глюкокортикоидными препаратами — компенсация недостаточности коры надпочечников, подавление избыточного уровня андрогенов и нормализация гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений. В настоящее время применяются преднизолон, дексаметазон, метипред, причем терапия проводится пожизненно. Решая вопрос о терапевтической дозе, следует учитывать, что 0,5 мг дексаметазона по активности воздействия на организм равняются 3,5 мг преднизолона. После проб с АКТГ и дексаметазоном доза препаратов подбирается в зависимости от исходной концентрации ДЭА, ДЭА-С в крови или 17-КС в суточной моче, костного возраста ребенка и степени вирилизации к началу лечения. Лечение начинается с больших доз глюкокортикоидов, что позволяет быстро подавить избыточный уровень АКТГ. В дальнейшем терапия проводится под контролем ДЭА, ДЭА-С или 17-КС, уровень которых поддерживается в пределах возрастной нормы (Телунц А.В., 2001).

Оптимальные дозы преднизолона, рекомендуемые при ВГКН:

• До 5 лет — 5 мг/сут.

• С 6 лет до 12 лет — 5-7,5 мг/сут.

• Старше 12 лет— 10—15 мг/сут.

На фоне проводимой терапии отмечается ускорение полового развития по женскому типу. Чем раньше начато лечение, тем быстрее начинается нормализация функционального состояния яичников, секреции стероидных гормонов и функции гипоталамо-гипофизарной системы. В конечном итоге нормализуется менструальная функция и ускоряется рост молочных желез. На фоне восстановления нормальных гормональных взаимоотношений стабилизируется рост и тормозятся процессы окостенения. В результате своевременно (до 10 лет) начатое лечение приводит к формированию удевушки женского фенотипа.

Оперативное лечение рекомендуется проводить в два этапа:

• Сразу же после подтверждения диагноза ВГКН в любом возрасте удаляется увеличенный клитор.

• К 10—11 годам проводится оперативное вмешательство, позволяющее сформировать вход во влагалище и рассечь урогенитальный синус.

Пациентки с неклассическими формами ВГКН, как правило, подлежат лечению после появления первых клинических симптомов заболевания или при обращении по поводу бесплодия, что подтверждается результатами клинико-инструментального и гормонального исследования. В комплекс лечебных мероприятий включаются глюкокортикоидные препараты (преднизолон, дексаметазон). Преднизолон назначается в дозе 5 мг в сутки, дексаметазон в дозе 0,25—0,5 мг в сутки под контролем уровня гормонов коры надпочечников (ДЭА, ДЭА-С, 17-КС).

Методы лечения больных с СПКЯ. При решении вопросов терапии больных с СПКЯ следует:

• Оценить состояние менструально-репродуктивной функции.

• Уточнить характер и особенности эндокринно-обменных наруше-ний.

• Диагностировать сопутствующую патологию органов малого таза, которая может влиять на результаты медикаментозной терапии, что касается прежде всего больных с бесплодием.

После исключения органической патологии гениталий, на первом, под-готовительном этапе выделяются четыре основные подгруппы, в которых методы терапии определяются характером эндокринных нарушений, сопровождающих СПКЯ.

• Больные с нейроэндокринными нарушениями, ожирением и инсулин-резистентностью, которым показано снижение веса с помощью игло- и дието-терапии, а также медикаментозными препаратами. При инсулинрезистентных состояниях возможно проведение терапии инсулинпонижающими препаратами типа метформина и др. С целью подготовки к последующим этапам, терапия проводится в течение 3—6 мес. Частота наступления беременности на фоне проводимых мероприятий не превышает 3-5%.

• Пациенткам с СПКЯ и гиперпролактинемией рекомендуется терапия агонистами дофамина (парлодел, норпролак, достинекс и др.) в течение 6 мес. под контролем снижения уровня пролактина и восстановления спонтанной овуляции. Женщинам, не желающим иметь беременность, рекомендуется применение ВМС или барьерных методов контрацепции. У пациенток с бесплодием уже на этом этапе лечения в 32—45% случаев возможно наступление беременности.

• Группе пациенток с надпочечниковой гиперандрогенией назначается дексаметазон в дозе 0,25 мг в сутки под контролем снижения уровня андрогенов коры надпочечниковых в течение 6—12 мес. Данный вид терапии целесообразно проводить у пациенток с бесплодием с целью нормализации уровня андрогенов, восстановления спонтанной овуляции и наступления беременности, а также с целью подготовки к стимуляции овуляции. Применение только глюкокортикоидных препаратов приводит к наступлению беременности у 18—20% больных.

• При СПКЯ на фоне гиперандрогении яичникового и/или надпочечни-кового генеза показано применение антиандрогенов, в частности, препарата Диане-35 (фирма Шеринг, Германия). В тех ситуациях, когда пациентку беспокоит только нарушение менструального цикла и клинические проявления гиперандрогении, Диане-35 назначается циклами с 1-го дня менструации или менструальноподобной реакции, индуцированой гестагенами, втечение 21-годня с перерывом в 7дней. Потакой схеме препарат может применяться в течение 12—36 мес., обеспечивая надежный контрацептивный эффект, нормализуя менструальный цикл, снижая уровень ЛГ и андрогенов до нормальных показателей (Роговская С.И., 2000). У пациенток с нейроэндокринной патологией с целью снижения риска влияния на гиперинсулинемию и дислипидемию назначение Диане-35 целесообразно после мероприятий, направленных на нормализацию веса и метаболических нарушений. В случае непереносимости Диане-35 у данного контингента больных возможно назначение любых комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, которые широко применяются в гинеколо-гической клинике, в частности у пациенток с СПКЯ, с начала 70-х годов с целью уменьшения числа зреющих фолликулов и размеров яичников.

Лечение пациенток, не заинтересованных в наступлении беременности, ограничивается этим этапом лечения. При бесплодии в дальнейшем проводится терапия прямыми и непрямыми стимуляторами овуляции. Процент наступления беременности после такой схемы невысок (6—10%). Этот вид терапии не является основным в лечении бесплодия при СПКЯ, а лишь готовит пациенток к последующей стимуляции овуляции, повышая ее эффективность на 18-25%. Побочные явления (головная боль, мигрень, тошнота, рвота, болезненность молочных желез, депрессия) не превышают 23% и полностью исчезают в первые месяцы лечения.

Для пациенток с бесплодием стимуляция овуляции проводится кломидом или его аналогом клостильбегитом. У пациенток с гиперпролактинемией стимуляция кломидом проводится на фоне продолжающегося приема парлодела или его аналогов. Кломид назначается пациенткам после полной нормализации уровня пролактина при отсутствии овуляции.

У пациенток с надпонечниковой гиперандрогенией при повышенном уровне ДЭА, ДЭА-С или 17-КС в моче назначаются кортикостероидные препараты (дексаметазон по 0,25 мг или преднизолон по 5,0 мг в сутки)- стимуляция кломидом начинается только на фоне нормального уровня андрогенов.

У остальных пациенток с СПКЯ кломид назначается по традиционной схеме с 5-го по 9-й день менструального цикла или менструальноподобной реакции, индуцированной гестагенами, с индивидуальным подбором дозы препарата по 50-100-150 мг в сутки. Лечение проводится в течение 6 циклов подряд. Стимуляция функции яичников достигает 60—75%, частота наступления беременности — 29—35%. Причем у пациенток с нормо- и гиперандрогенией эти показатели практически одинаковы.

Сравнительно невысокий эффект от проводимой терапии, как правило, обусловлен двумя причинами. Во-первых, наличием у пациенток сопутствующей патологии органов малого таза, если она не была диагностирована до начала гормональной терапии. Эта группа больных требует прекращения дальнейшей стимуляции и проведения дополнительного, в частности лапаро- и гистероскопического, обследования. Во-вторых, отсутствием у ряда больных овуляции, несмотря на комплексную гормональную терапию, в силу выраженных нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, которые не коррегируются назначением кломида. Эти пациентки относятся к группе «кломифенре-зистентных» и подлежат дальнейшему лечению прямыми стимуляторами овуляции: препаратами чМГ/чХГ (человеческого менопаузального гонад отроп и на/человеческого хориального гонадотропина) или чистого ФСГ. Эффективность в плане наступления овуляции и беременности при применении этих методов лечения составляет соответственно 70—85 и 45—58%.

Что касается оперативных методов лечения СПКЯ, тот этот вид терапии показан пациенткам с бесплодием как первый этап обследования и лечения до назначения гормональной терапии. Лапароскопия может быть рекомендована этим пациенткам при подозрении на наличие у них патологии органов малого таза, являющейся основной причиной бесплодия. В этой ситуации во время коррекции выявленных органических нарушений возможно проведение дву-сторонней клиновидной резекции яичников или каутеризации с последующей гормональной стимуляцией функции яичников, в зависимости от вида эндо-кринной патологии. Исключение составляют пациентки с нейроэндокринными нарушениями и ожирением, у которых проведение лапароскопии как первого этапа терапии может быть клинически затруднено и неэффективно из-за сопутствующих метаболических нарушений.

В то же время лапароскопия может проводиться после безуспешного гормонального лечения бесплодия, так как позволяет подготовить их к последующей, повторной стимуляции овуляции.

Представляется, что данный метод может быть применен на любом этапе лечения больных с бесплодием и СПКЯ в зависимости от результатов ответной реакции на проводимое гормональное лечение. Клинический эффект (стимуляция овуляции и наступление беременности) наблюдается у больных в основном в течение первых 6-12 месяцев после операции.

В заключение следует отметить, что комплексные и дифференцированные подходы к диагностике и лечению различных форм гиперандрогении в гинекологической клинике позволяют не только восстановить менструально-репродуктивную функцию, но и предотвратить развитие гиперпластических процессов в молочных железах и эндометрии.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!