Диагностика эндокринного бесплодия

Видео: Проф. Корсак В.С. Лекция 3.2 «Эндокринное бесплодие»

Диагноз эндокринного бесплодия может быть поставлен после ис-ключения анатомических изменений органов малого таза поданным ГСГ и лапароскопии, а также иммунного фактора по уровню антиспермальных антител в цервикальной слизи. Мужской фактор бесплодия исключается по данным клинического и лабораторного обследования — спермограмма, МАР-тест (Овсянникова Т.В. и др., 1996).

Правильно спланированное обследование пациенток, страдающих бес-плодием, с момента обращения и до его завершения занимает не более 2—3 мес. и начинается с заполнения менструального календаря (рис. 10.1).

Определить характер эндокринных нарушений у пациенток с бесплодием позволяют, прежде всего, данные анамнеза, основу которого составляют жалобы, предъявляемые при первом обращении. В основном, это жалобы на нарушение менструального цикла, бесплодие,снижение либидо, нарушение сексуальных отношений повышенную утомляемость, головные боли,изменение веса, усиление роста волос на лице и конечностях. Наряду с жалобами уточняется время начала заболевания и причины, непосредственно предшествующие этому, возраст менархе и характер менструального цикла, время появления вторичных половых признаков, длительность нарушения менструальной функции и бесплодия, взаимосвязь с различными заболеваниями, предыдущими беременностями, абортами, родами и фармакотерапией. Имеет значение анамнез заболеваний, перенесенных женщиной в течение жизни, так как нередко эндокринные формы бесплодия связаны с соматической патологией, операциями,

Рис. 10.1. Менструальный календарь.

Менструальный календарь травмами или нейроинфекциями. Важную роль при эндокринных формах бесплодия играют наследственные заболевания у родителей и ближайших родственников, в частности, нарушение менструальной и репродуктивной функции.

Гинекологический анамнез включает в себя анализ особенностей ста-новления менструальной функции, оценку ее состояния в период обследования, отсутствие или наличие беременностей, их исходы.

При характеристике менструальной функции и особенностей ее нарушения, мы рекомендуем придерживаться терминологии ВОЗ (1993):

Регулярный менструальный цикл — менструации наступают с интервалом 25-35 дней. Наиболее часто у больных с эндокринным бесплодием при регулярном ритме менструаций диагностируется НЛФ и реже - ановуляция (2-3%).

Полименорея — частые менструации с интервалом менее 25 дней. У женщин репродуктивного возраста полименорея может являться одним из ранних признаков расстройства ритма менструаций, что нередко диагностируется у пациенток с гипотиреозом.

Гипоменорея - скудные менструации, что указывает на функциональные или органические нарушения в эндометрии (эндомиометрит, внутриматочные синехии, вплоть до грубых Рубцовых изменений, нарушение рецепции эндо-метрия). Гипоменорея может являться переходным состоянием перед наступ-лением олигоменореи или аменореи вследствие угасания функции яични-ков.

Гиперменорея - обильные менструации и/или меноррагия -длительные, более 7 дней менструации, указывают на возможное наличие аденомиоза, субмукозной миомы матки, а также нарушения в системе гемостаза.

Метроррагия - кровянистые выделения различной интенсивности и продолжительности, не связанные с менструацией, как правило, свидетельствуют об отсутствии циклических изменений в эндометрии.

Олигоменорея — редкие менструации с интервалом от 36 дней до 6 мес. При олигоменорее ановуляция и НЛФ могут встречаться с одинаковой частотой.

Первичная аменорея — отсутствие хотя бы одной спонтанной менструации у женщин в возрасте старше 16 лет.

Вторичная аменорея - отсутствие спонтанных менструаций более 6 ме-сяцев при указании на наличие хотя бы одной самостоятельной менструа-ции.

Следующим важным этапом диагностики эндокринных нарушений является оценка соматического и гинекологического статуса.

При объективном обследовании пациенток обращают внимание на рост, массу тела, определяют тип телосложения (женский, мужской) и морфограмму. О возможных генетических отклонениях могут свидетельствовать стигмы, крыловидные складки на шее, вальгусная девиация локтевых суставов, низкий рост, мужской тип телосложения. Определяется массо-ростовой коэффициент, или индекс Брея, позволяющий определить признаки астенического синдрома или ожирения.

Вычисление отношения объема талии к объему бедер -индекса ОТ/ОБ, характеризует тип ожирения. При оценке особенностей распределения под-кожной жировой клетчатки различают верхний тип - отложение жира на плечах, грудной клетке, животе и нижний — на бедрах и ягодицах. Центральный тип ожирения наблюдается при преимущественном распределении подкожной жировой клетчатки в области живота и внутренних органов (висцеральный тип ожирения) с увеличением индекса ОТ/ОБ, когда этот показатель превышает 0,8. Такое распределение подкожного жирового слоя ассоциируется с повышенным уровнем андрогенов, гиперинсулинемией, диабетом. Наличие гиперпигментации трущихся поверхностей (нигроидный акантоз) также является одним из признаков метаболического синдрома, связанного с инсулиноре-зистентностью, играющей ведущую роль в генезе многих эндокринных нарушений.

При осмотре отмечаются особенности кожных покровов: сухость, влажность, пигментация, стрии. Нарушение функции щитовидной железы по типу гипертиреоза сочетается с повышенной влажностью кожи. При гипотиреозе наоборот — кожа сухая, усиленно шелушится. В обоих случаях патология щитовидной железы может явиться причиной эндокринных нарушений менструального цикла и бесплодия. Для больных с дисгенезией гонад характерно наличие коричневых, с неровными краями пигментных пятен.

Оценка типа оволосения проводится с помощью подсчета гирсутного числа по шкале Ferriman and Galway (см. гл. 3). Наличие скудного оволосения (гирсутное число менее 7 баллов) и недоразвитие молочных желез свидетель-ствуют о гипогонадизме. Повышение степени оволосения (гирсутное число более 7 баллов) в сочетании с нарушением менструального цикла указывает на гиперандрогению.

В последнее время все чаще высказывается мнение о необходимости проводить обследование молочных желез на приеме у гинеколога. Известно, что эти органы-мишени крайне чувствительны к гормональному воздействию, причем, нередко их патологическое состояние является маркером неблагопо-лучия нейроэндокриной системы в целом. Развитие молочных желез оценивается по шкале Tanner, описывается характер и степень выделений из молочных желез. Так, гиперпигментация молочных желез наблюдается при синдроме Иценко—Кушинга. Недостаточная пигментация, невыраженность ареолы при хорошо развитых молочных железах и отсутствии подмышечного оволосения характерны для синдрома тестикулярной феминизации. Галакторея различной степени, диагностируемая у пациенток с аменореей, в 30-45% случаев может быть результатом избыточной продукции пролактина аденогипофизом. Нередко возникновению галактореи предшествует прием лекарственных препаратов, таких как психотропные, седативные средства или оральные контрацептивы.

При гинекологическом осмотре отмечают тип оволосения наружных половых органов (женский, мужской, с переходом на белую линию живота), степень и особенности их развития, особенности строения наружных половых органов, влагалища, шейки, матки и придатков. Количество, степень растяжения, прозрачность цервикальной слизи уже при первичном осмотре может служить косвенным признаком степени эстрогенной насыщенности организма пациентки.

Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы оценивается по данным тестов функциональной диагностики, включающим в себя измерение базальной температуры и подсчет цервикального числа. Температура измеряется в течение 2-3 менструальных циклов, ежедневно, по утрам, до приема пищи, не вставая с постели. В норме базальная (ректальная) температура имеет двухфазный характер: в первую, фолликулиновую, фазу цикла температура не превышает 37°С, в период овуляции снижается на 0,2-0,3°С, а затем повышается до 37°С и более (гипертермическая или лютеиновая фаза, которая продолжается не более 12-14 дней). Укорочение гипертермической фазы до 10 дней и менее, а также ее постепенный и «пилообразный» подъем менее, чем на 0,5°С, являются косвенными признаками неполноценной функции желтого тела. Отсутствие подъема базальной температуры и монотонные ее колебания ниже 37°С указывает на ановуляцию.

Для подтверждения овуляции в последние годы начали широко использоваться стандартизированные тесты, основанные на определении предовуляторного пика ЛГ, определяемого в моче. Тест оказывается положительным в день овуляторного выброса ЛГ в кровь.

Другим тестом функциональной диагностики для оценки эстрогенной насыщенности, особенно в тех случаях, когда не представляется возможным определить уровнь эстрогенов в крови, является подсчет цервикального числа (глава 3).

Гормональный скрининг — обязательный метод диагностики эндокринных нарушений менструального цикла и причин, вызывающих эндокринное бесплодие у женщин. Гормональная терапия не может быть назначена без определения исходных показателей гормонов в плазме крови. Гормональное обследование проводят в любой день при аменорее или олигоменорее и на 5—7-е дни менструального цикла — при регулярном ритме менструаций. Забор крови производится после легкого завтрака или натощак с 9 до 12 ч. В связи с цикличностью выделения некоторых гормонов более раннее взятие крови может привести к получению повышенного результата, что касается Прл и К. В день взятия крови следует воздержаться от влагалищного исследования и обследования молочных желез, что нередко вызвает транзиторное повышение уровня Прл. С целью оценки функционального состояния различных уровней гипота-ламо-гипофизарно-яичниковой системы определяют уровни Прл, Л Г, ФСГ, Э2, Т, 17-ОП, К, ДЭАДЭА-С, ТТГ, ТЗ, Т4 в крови и 17-КС в суточной моче. Какие гормоны и в каком количестве должны определяться, обусловлено характером нарушения менструального цикла и наличием сопутствующей патологии других эндокринных желез.

Уровень прогестерона в плазме крови с целью подтверждения произо-шедшей овуляции определяется только при наличии двухфазной базальной температуры, причем, кровь для исследования берется на 6—7-й день подъема температуры. Однократное исследование содержания гормона в течение I фазы менструального цикла не имеет диагностической ценности в плане оценки функционального состояния желтого тела.

Функциональные и гормональные пробы (глава 3) проводятся с целью уточнения состояния различных звеньев репродуктивной системы женщины, выявления ее резервных способностей и уровня поражения. В клинике бесплодия применяются прогестероновая проба, а при отрицательном ее результате - циклическая. Последовательное проведение этих тестов позволяет оценить уровень эстрогенной насыщенности, чувствительность эндометрия к воздействию эстроген-гестагенных препаратов, наличие или отсутствие эндометрия (синдром Ашермана, аплазия матки). Внутриматочные синехии у пациенток со вторичной аменореей, как правило, развиваются после инфицированных абортов или самопроизвольных выкидышей- ручного отделения и выделения последа- после неоднократных выскабливаний матки. Двухфазный характер базальной температуры и нормальные показатели гормонального статуса свидетельствуют о наличие овуляторного менструального цикла, несмотря на отсутствие спонтанных менструаций.

Проба с гонадолиберином проводится с целью определения характера и уровня поражения гипоталамуса или гипофиза, что имеет не только теоретическое, но и практическое значение. Установлено, что при нарушениях, возникающих на уровне гипоталамических структур, возможно использование как аГнРГ в пульсирующем режиме, так и препаратов чМГ/чХГ или чистого ФСГ. При недостаточности или полном выпадении гонадотропной функции гипофиза единственным методом восстановления овуляции и фертильности является применение лекарственных препаратов экзогенных гонадотропинов.

Наиболее многочисленной и сложной группой для дифференциальной диагностики являются пациентки с СПКЯ, у которых в 60-73% диагностируется гиперандрогения различного генеза. При данной патологии, наряду с анализом показателей базального уровня секреции Т, К, ДЭА и ДЭА-С, целесообразно определение суточного ритма секреции Т и К. Кровь для исследования берется на 5—9-й день цикла при регулярном ритме менструаций или на любой день — при нарушении менструальной функции, дважды в течение суток: в 8.00 и 24.00 часа. В норме у человека наибольшая секреторная активность коры надпочечников наблюдается в утренние часы (6-8 ч утра), наименьшая — ночью (0—3 ч). Секреция Т в физиологических условиях практически не изменяется в течение суток. Суточный ритм расценивают как положительный или правильный при снижении ночной концентрации К и ДГЭА-С на 50% и более.

Диагностика стертых форм ВГКН — надпочечниковой гиперандрогении, связанной с носительством мутантного аллеля гена 21-гидроксилазы, проводится по результатам пробы с АКТГ (синактеном). Рядом исследователей подчеркивается значимость проведения пробы с АКТГ, так как результаты этого теста определяют особенности лечения бесплодия и ведения беременности у этих пациенток, а также указывают на необходимость пренатальной диагностики, учитывая генетическую детерминированность патологии (Глазкова О.И., 1999).

Дексаметазоновая проба проводится с целью дифференциальной диа-гностики функционального и органического генеза надпочечниковой гиперадрогении перед назначением терапии глюкокортикоидами и стимуляторами овуляции. Проба основана на способности дексаметазона подавлять выделение АКТГ передней долей гипофиза, вследствие чего тормозится образование и выделение андрогенов надпочечниками.

Дифференциально-диагностические пробы для уточнения яичникового генеза гиперандрогении включают в себя комбинированное назначение эстрогенгестагенных препаратов и ХГ.

При наличии гиперандрогении, особенно у пациенток с метаболическими нарушениями на фоне центрального типа ожирения, считается целесообразным проведение глюкозотолерантного теста, позволяющего выявить инсулинорезистентность, так как известно, что нарушение чувствительности к инсулину стимулирует синтез андрогенов в яичниках и сравнительно часто выявляется при гиперандрогении и хронической ановуляции.

Методы лабораторно-инструментального обследования включают в себя рентгенологическое и ультразвуковое исследования различных органов и систем, эндоскопическое исследование, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и патоморфологическое исследование удаленного материала.

Рентгенологическое исследование черепа проводится у всех пациенток с нарушением менструального цикла с целью исключения опухоли гипофиза и выявления рентгенологических признаков, возникающих при нарушении функции диэнцефальных структур мозга. При опухолях гипофиза наиболее достоверными признаками являются изменение размеров и формы турецкого седла, а также двухконтурность дна. У пациенток с выраженными нейроэндокринными нарушениями обращают внимание на толщину костей черепа (лобной и затылочной), а также наличие пальцевых вдавлений. Наиболее часто у данного контингента больных выявляется гиперостоз лобной и затылочной костей, который в некоторых случаях может сочетаться с обезыствлением твердой мозговой оболочки и кальцинатами ткани мозга.

Компьютерную томографию или ЯМР рекомендуется проводить паци-енткам с целью уточнения наличия микроаденом гипофиза, когда изменения на краниограмме отсутствуют, несмотря на клинические признаки нарушения менструального цикла и бесплодие.

У 26-52% больных с эндокринным бесплодием выявляются различные патологические состояния молочных желез, требующие уточнения диагноза перед проведением гормональной терапии. Наряду с клиническим обследованием, у данного контингента больных целесообразно проводить маммографию и/или УЗИ (до 10-го дня менструального цикла при регулярном ритме менструаций и олигоменорее или на любой день цикла - при аменорее).

УЗИ органов малого таза. УЗ исследование в ранней фолликулиновой фазе (5-7 день цикла) является принципиально важным, так как именно в этот период наиболее четко диагностируются изменения в эндометрии и кистозные образования в яичниках. УЗИ позволяет оценить размеры и структуру матки, определить наличие аденомиоза, миомы или врожденной патологии матки. Диагностика структуры, размеров и особенностей фолликулярного аппарата яичников имеет значение в постановке правильного диагноза и определении тактики ведения при эндокринных формах бесплодия. Ультразвуковой мониторинг с использованием трансвагинального датчика - надежный метод наблюдения за ростом и созреванием фолликула до стимуляции овуляции и в ее процессе.

При подозрении на нарушение функции щитовидной железы, наряду с гормональными и функциональными методами исследования, проводится УЗИ. Наличие узлов и кист служит показанием для пункционной биопсии выявленных образований. Вопрос о дальнейшей тактике ведения больной решается совместно с эндокринологом.

Эндоскопические методы исследования включают в себя лапароскопию и гистероскопию.

Лапароскопия является обязательным методом обследования пациенток с бесплодием, в частности, при эндокринном генезе заболевания. Терапия нарушений репродуктивной функции может оказаться неэффективной, если не исключена сопутствующая органическая патология органов малого таза, которая диагностируется у 12—45% пациенток с эндокринными нарушениями. Если гормонотерапия начата без

предварительного эндоскопического исследования и оказалась неэффективной в течение 6 и более циклов, лапароскопия показана для выявления органической патологии органов малого таза, проведения биопсии или каутеризации яичников при СПКЯ.

Гистероскопия также входит в программу обследования пациенток с эндокринным генезом бесплодия при нарушении ритма менструаций, дисфункциональных маточных кровотечениях, мено- или метроррагии, при подозрении на наличие внутриматочной патологии поданным ГСГ и УЗИ.

Диагностическое выскабливание эндометрия проводится одновременно с гистероскопией при регулярном ритме менструаций на 21—23-й день цикла, что должно соответствовать 6-8-му дню подъема базальной температуры, т.е. периоду расцвета желтого тела. При дисфункциональных маточных кровотечениях исследование показано в период начала кровотечения или не ранее, чем через 10—14 дней после прекращения кровянистых выделений- при аменорее — в любое время при условии отсутствия гормонотерапии в течение последних 2-3 месяцев.

Обязательным является последующее гистологическое исследование со-скобов эндометрия или удаленных макропрепаратов. Этот метод позволяет повысить точность гистероскопического исследования на 10—20%, уточнить соответствие состояния эндометрия дню менструального цикла и уровню гормонального статуса, подтвердить или исключить овуляцию.

Таким образом, комплексное обследование пациенток с эндокринными формами бесплодия позволяет диагностировать уровень и характер эндокринных нарушений, быстро и объективно оценить состояние репродуктивной системы. Это дает возможность в наиболее оптимальные сроки выработать дифференцированные подходы к лечению данного контингента больных.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!