Тактика подготовки к беременности пациентокс гиперандрогенией
Видео: Лекция "Гиперплазия эндометрия - что нового к 2014 году?"
Надпочечниковая гиперандрогения- По тестам функциональной диагностики:
- НФЛ в чередовании с ановуляцией-
- Инфекция, как причина невынашивания и НФЛ, исключена-
- Нет внутриматочных синехий-
- Особенности кариотипа могут быть или не быть-
- Совместимости по HLA нет-
- Нет аутоиммунных нарушений-
- По данным УЗИ яичники не изменены-
- Есть андроидный тип строения тела: широкие плечи, узкие бедра, есть гирсутизм-
- Гормональные параметры выявляют повышение уровня 17 КС, ДЭА-сульфата, 17 ОП-
- В анамнезе – неразвивающиеся беременности.
При такой ситуации необходимо уточнить источник гиперандрогении. Провести пробу с дексаметазоном (дексаметазон назначают на 5 – 7 день цикла в дозе 0,5 мг каждые 6 часов на протяжении 3-х суток. За 3-е суток до пробы и на 2 – 3 сутки после введения дексаметазона определяют суточную экскрецию 17 КС) — снижение уровней 17КС, 17-ОП и ДЭА-С на 80—90% означает, что источник андрогенов — надпочечники.
При неясных клинических данных, при подозрении на гиперандрогению, необходимо провести пробу с АКТГ (синактен-депо). Неадекватное увеличение содержания кортизола, ДЭА и 17ОП указывает на скрытую, неклассическую форму адреногенитального синдрома.
При установлении диагноза надпочечниковой гиперандрогении подготовка к беременности заключается в назначении дексаметазона в дозе от 0,125 мг до 0,5 мг под контролем 17КС в моче или 17ОП и ДЭА-С в крови. У большинства женщин после начала приема дексаметазона нормализуется менструальный цикл, наблюдается нормальная овуляция и беременность (нередко на фоне дексаметазоновой пробы). Одновременно с дексаметазоном назначаются комплексы метаболической терапии или витамины для беременных с дополнительной таблеткой фолиевой кислоты.
При отсутствии беременности в течение 2—3 циклов можно провести стимуляцию овуляции клостильбегидом или кломифеном в дозе 50 мг с 5 по 9 день на фоне приема дексаметазона.
Альтернативным методом подготовки к беременности может быть назначение контрацептива с антиандрогенным эффектом — Диане -35 на два-три цикла. В цикле, когда планируется беременность, — дексаметазон с 1 -го дня цикла. При беременности пациентки с надпочечниковой гиперандрогенией должны продолжать прием дексаметазона в индивидуально подобранной дозе, которая, как правило, не превышает 0,5 мг (чаще 1/2 или 1/4 таблетки).
Подготовка к беременности пациенток с яичниковой формой гиперандрогении
- В анамнезе: позднее менархе, нарушение менструального цикла по типу олигоменореи первичной, либо вторичной, нередко — вторичная аменорея. Беременности наступают редко и прерываются по типу неразвивающейся беременности, между беременностями длительные периоды бесплодия-
- По тестам функциональной диагностики: в основном ановуляция и очень редко овуляторные циклы с НЛФ-
- Отмечается: гирсутизм, акне, стрии, особенности пигментации, тембр голоса, особенности морфометрии, высокий индекс массы тела- При гормональном исследовании отмечается повышенный уровень тестостерона, нередко повышенный уровень ЛГ и ФСГ, соотношение ЛГ/ ФСГ больше 3- уровень 17КС повышен-
- При УЗИ выявляются поликистозные яичники-
- Инфекция исключена, либо вылечена. Учитывая, что у 2/3 больных с гиперандрогенией в процессе беременности наблюдается истмико-цервикальная недостаточность, вопрос об инфицировании эндометрия для них чрезвычайно актуален-
— Нет аутоиммунных нарушений-
— Нет совместимости по НLА-
— Особенности кариотипа могут быть и не быть.
Для уточнения генеза гиперандрогении целесообразно провестикомбинированную функциональную пробу с дексаметазоном и ХГ. Проба основана на непосредственной стимуляции ХГ функции яичников, продуцирующих андрогены при одновременном воздействии дексаметазона на гипофизарно-адреналоаловую систему. Дексаметазон назначают по 0,5 мг 4 раза в день в течение 3-х дней с 6 дня менструального цикла. Затем в последующие 3 дня одновременно с приемом дексаметазона в той же дозе вводят внутримышечно ХГ в дозе 1500—3000 МЕ. Определение содержания андрогенов проводят на 5-й день цикла (фон), 8-й день после применения дексаметазона и 11-и день цикла после введения ХГ. При яичниковой форме гиперандрогении, отмечается повышение уровней андрогенов после введения ХГ.
Подготовка к беременности начинается с назначения гестагенов во II фазу цикла. В связи с тем, что Утрожестан не подавляет собственную овуляцию, их использование предпочтительнее чем других гестагенов.
Утрожестан 100 мг 2 раза в день назначают с 16 дня цикла 10 дней, 2—3 цикла подряд под контролем графиков базальной температуры. Затем, назначается дексаметазон в дозе 0,5 мг до нормализации уровня 17 КС. В следующем цикле (если не наступила беременность) проводится стимуляция овуляции клостильбегидом в дозе 50 мг с 5 по 9 день цикла. В следующем цикле, если не наступила беременность дозу можно увеличить до 100 мг и повторить стимуляцию еще 2 цикла. При этом во II фазу цикла вновь назначать производные прогестерона. При лечении клостильбегидом необходим контроль фолликулогенеза:
— при УЗИ на 13—15 день цикла отмечается доминантный фолликул - не менее 18 мм, толщина эндометрия — не менее 10 мм-
— по графику ректальной температуры — двухфазный цикл и вторая фаза не менее 12—14 дней-
— уровень прогестерона в середине второй фазы — более 15 нг/мл.При наличии этих параметров не применяется ХГ для стимуляции овуляции, так как это введение нередко ведет к гиперстимуляции. Кроме того, нередко трудно определить четкое время для введения ХГ, а его раннее введение может вести к преждевременной лютеинизации незрелого фолликула. При отсутствии овуляции лечение можно дополнить введением гонадотропина (профази, хорагона, прегнила) в дозе 7500—10000 МЕ при достижении фолликула размером не менее 18 мм. Овуляция наблюдается через 36 – 48 часов.
При отсутствии эффекта от стимуляции овуляции в течение 3-х циклов следует воздержаться от дальнейших попыток и вновь назначить гестагены во вторую фазу цикла 2 – цикла, а затем повторяем стимуляцию овуляции клостильбегидом. При отсутствии эффекта от терапии клостильбегидом необходимо направить пациентку на оперативное лечение. В послеоперационном периоде в первые 3 месяца проводятся только общеукрепляющие мероприятия, в последующем, если не наступит нормализация менструального цикла или беременность, возможна еще раз циклическая гормонотерапия и стимуляция овуляции клостильбегидом или его аналогами.
Подготовку к беременности у больных с синдромом поликистозных яичников до гормональной терапии следует начинать со снижения веса тем, у кого он повышен — это включает диету и физические упражнения. Снижение веса приводит к снижению уровня андрогенов, инсулина и ЛГ, а также улучшает липидный профиль.
Во время этого этапа лечения пациентке можно рекомендовать использовать контрацепцию с антиандрогенным действием — Диане-35, Жанин, Ярина или другие прогестины без андрогенной активности (дезогестрел, гестодин, норгестимат)- рекомендовать использование верошпирона (спиронолактона) в дозе 100 мг в день в I фазу цикла 10 дней для снижения степени гирсутизма, снижения уровня тестостерона.
Подготовка к беременности пациенток со смешанной формой гиперандрогении
Смешанная форма гиперандрогении чрезвычайно схожа с яичниковой формой гиперандрогении, но при гормональном исследовании, определяется:
- повышенный уровень ДЭА-
- умеренная гиперпролактинемия-
- отсутствует достоверное повышение 17 ОП-
- Уровень 17КС увеличен только у 51,3% пациенток-
- повышен уровень ЛГ, снижен уровень ФСГ-
- при УЗИ у 46,1% отмечается типичная картина поликистозных яичников, у 69,2% — мелкокистозные изменения-
- при повышенном уровне 17КС отмечается гирсутизм, избыток массы
(ИМТ-26,5±07)-
- при дексаметазоновой пробе с ХГ отмечается смешанный источник гиперандрогении, тенденция к увеличению 17КС, достоверное увеличение тестостерона и 17ОП после стимуляции ХГ на фоне подавления дексаметазоном.
У больных со смешанной формой гиперандрогении отмечены в анамнезе стрессовые ситуации, травмы головы, на энцефалограммах часто выявляются изменения биоэлектрической активности мозга. Для этих больных характерна гиперинсулинемия, нарушения липидного обмена, повышение артериального давления.
Подготовка к беременности у женщин со смешанным генезом гиперандрогении начинается со снижения массы тела, нормализации липидного, углеводного обмена, применения диеты, разгрузочных дней, ЛФК, применения седативных средств (перитол, дифенин, рудотель). На время этого этапа подготовки к беременности целесообразно назначать оральные контрацептивы типа Диана-35, проводить лечение гирсутизма.
При нормальном уровне глюкозы, инсулина, липидов целесообразно назначение гестагенов во вторую фазу цикла на фоне приема 0,5 мг дексаметазона, затем — стимуляция овуляции клостильбегидом. При повышенном уровне пролактина в схему стимуляции овуляции включают парладел с 10 по 14 день цикла в дозе 2,5 мг 2 раза в день. При отсутствии эффекта от терапии, в случае не наступления беременности аналогичная терапия проводится не более 3-х циклов.
При подготовке к беременности вне зависимости от формы гиперандрогении рекомендуется назначение комплексов метаболической терапии. Это необходимо в связи с тем, что глюкокортикоиды даже в малых дозах обладают иммуносупрессивным действием, а большинство пациенток с привычным невынашиванием вне зависимости от его генеза являются вирусоносителями. Для профилактики обострения вирусной инфекции на фоне приема дексаметазона целесообразно использовать комплексы метаболической терапии, которые, снимая тканевую гипоксию, препятствуют репликации вирусов.
Курс метаболической терапии:
I комплекс — 5—6 дней с 8—9 дня цикла по 13—14 день:
— кокарбоксилаза 100 мг 1 раз в/м или бенфотиамин 0,01 — 3 раза-
— рибофлавин мононуклеатид 1,0 в/м 1 раз вдень-
— пантетанат кальция 0,1—3 раза-
— ВитаминЕ 1 капсула (0,1) — 3 раза.II комплекс — с 15 по 22 день цикла:
— рибоксин 0,2 — 3 раза в день-
— пиридоксальфосфат (пиридоксин) 0,005 — 3 раза-
— фолиевая кислота 0,001 — 3 раза-
— фитин 0,25 — 3 раза-
— оратат калия 0,5 — 3 раза до еды-
— витамин Е 1 кап (0,1) — 3 раза.
Несмотря на то, что в комплекс метаболической терапии входит много витаминов заменять эти комплексы поливитаминами не однозначно, так как комплексы рассчитаны на восстановление цикла Кребса, а затем нормализацию окислительно-восстановительных процессов в клетках. При приеме поливитаминов такой последовательности нет. Рекомендуется прием витаминов между комплексами метаболической терапии.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
