Сторонні тіла гортані, трахеї та бронхів

Видео: бронхоскопия у детей. удаление инородного тела дыхательных путей

Аспірація сторонніх тіл у дихальні шляхи спостерігається переважно у дитячому віці — від 80 до 97% всіх спостережень аспірації (М.Р.Ро-кицький, 1978). Проблема ця торкається лікарів різних спеціальностей — оториноларингологів, педіатрів, дитячих хірургів, анестезіологіє, рентгенологів.

Частота переважної локалізації сторонніх тіл в дихальних шляхах має наступний вигляд: в гортані — 13%, в трахеї — 22%, в бронхах — 65%. Переважають сторонні тіла правого бронху, що пояснюється анатомофізіологічними особливостями бронхіального дерева. Правий бронх ширше за лівий, відходить під значно меншим кутом, являючись ніби продовженням трахеї.

Треба мати на увазі, що з анамнезу далеко не завжди вдається виявити чіткі вказівки на аспірацію стороннього тіла.

Сторонні тіла можуть бути рентгеноконтрастні та нерентгеноконтрастні. Сторонні тіла органічного походження (бобові, насінини соняшника) схильні до набухання, викликають повну обтурацію бронху, ателектаз, раннє інфікування з розвитком абсцедуючої пневмонії. Колосся злаків мають тенденцію пенетрувати в легеневу паренхіму, викликаючи гострий гнійний процес.

СТОРОННІ ТІЛА ГОРТАНІ

Для сторонніх тіл гортані характерний гострий, бурхливий початок захворювання, виражений стеноз, інспіраторна задишка, ціаноз, приступоподібний кашель. Ступінь дихальних порушень багато в чому зв`язаний з розмірами стороннього тіла, набряком слизової оболонки гортані, спазмомтолосової щілини. Осиплість або афонія вказують на розташування стороннього тіла у піде кладко вому просторі або безпосередньо у голосовій щілині,

При огляді дитини звертає на себе увагу виражена інспіраторна задишка, втягнення міжреберій. Дані перкусії та аускультації легень мало характерні. Можливе жорстке дихання та хрипи.

Необхідною в діагностиці сторонніх тіл гортані є пряма ларингоскопія, за допомогою якої їх і видаляють. В рідких випадках при стрімко наростаючій асфіксії, яка загрожує життю дитини, справджена екст-ренна трахеостомія.

СТОРОННІ ТІЛА ТРАХЕЇ

Сторонні тіла трахеї, також як і сторонні тіла гортані, зазвичай супроводжуються бурхливими проявами. Характерний тривалий, багаторазовий приступоподібний лаючий болісний кашель, який нерідко переходить у блювоту. Гострі порушення дихання можуть бути обумовлені переміщенням стороннього тіла та спазмом голосових зв`язок при ударі об них аспірованого предмету. Діти старшого віку іноді відмічають тупий загрудинний біль.

Патогномотичними ознаками переміщення сторонніх тіл в трахеї є симптом "хлопання" та визначення флотації при аускультації. Нерідко хлопаючий звук при диханні чутний на відстані, причому інтенсивність його змінюється при зміні положення дитини. Сторонні тіла в ділянці біфуркації трахеї, змінюючи положення, порушують вентиляцію то в одному, то в іншому бронху, що знаходить відображення в перемежаю-чийся клінічній картині. Фізикальні дані швидко змінюються.

Лікування заключається в невідкладному ендоскопічному дослідженні трахео-бронхіального дерева (верхня трахеобронхоскопія) та видаленні стороннього тіла.

СТОРОННІ ТІЛА БРОНХІВ

З відомою умовністю в клінічному перебігу сторонніх тіл бронхів у дітей можна виділити три періоди: період гострих респіраторних порушень, прихований період та період ускладнень.

Період гострих респіраторних порушень відповідає моменту аспірації та проходженню стороннього тіла крізь гортань та трахею. Ведучим симптомом є кашель, який виникає одразу після аспірації та нерідко супроводжується блювотою. Іноді ці явища можуть бути короткочасними та не привертати уваги батьків. Зазвичай тривалість цих порушень - від декількох хвилин до декількох годин. При об`єктивному огляді дитини в цей період звертає на себе увагу інспіраторна задишка, повторні приступи кашлю, які супроводжуються ціанозом, виражена занепокоєність.

Прихований період наступає після переміщення стороннього тіла в бронх, причому чим далі від головного бронху розташовується стороннє тіло, тим менш виражені клінічні симптоми в цей час. Зникають зовнішні прояви аспірації стороннього тіла. Тривалість цього періоду -від декількох годин до 7-Ю днів. Багато в чому тут клінічні прояви будуть залежати від виду стенозу бронха: частковий, вентильний або повний бронхостеноз.

Частковий або наскрізний бронхостеноз характеризується тим, що крізь звужений просвіт бронху повітря вільно входить і виходить, тільки об`єм його зменшений. Повний бронхостеноз характеризується повною обструкцією просвіту бронха стороннім тілом. Такий бронхостеноз супроводжується ателектазом відповідної ділянки легені. Най-, частіше зустрічається вентильний або клапанний бронхостеноз, який характеризується тим, що стороннє тіло перетворюється на клапан для вдихуваного повітря. При цьому крізь звужений просвіт бронху повітря входить у більшій кількості, ніж виходить. Це веде до емфіземи легені або частини легені, яка відповідає звуженому бронху,

В діагностиці сторонніх тіл бронхів виключне значення мають рентгенологічні методи. Повний бронхостеноз дає ателектаз. Частковий — зниження прозорості відповідної частини легені. Вентильний бронхостеноз призводить до емфіземи легені або її частини - в залежності від локалізації стороннього тіла, межистіння при цьому зміщується у протилежний бік і протилежна легеня колабується. На рентгенограмі при цьому легеня, на боці якої знаходиться стороннє тіло, виглядає більш прозорою, ніж здорова легеня. Це може призвести до діагностичної помилки: робиться заключення, що стороннє тіло знаходиться на здоровому боці. При рентгеноскопії у таких хворих типове зміщення межистіння на вдиху в бік бронхостенозу, тобто стороннього тіла (позитивний симптом Гольцкнехта-Якобсона). Це пов`язане з тим, що екскурсія здорової легені завжди більше, ніж у легені з патологічним процесом.

В результаті тривалого перебування стороннього тіла розвиваються ускладнення: порушення вентиляції, виключення з дихання ділянок легеневої паренхіми, пошкодження стінки бронху, інфікування. В залежності від характеру ускладнення, що розвинулось, клінічні прояви можуть наростати поступово (на протязі багатьох місяців і років) або бурхливо, гостро. Найчастіше зустрічаються такі ускладнення, як ателектаз відповідної частини легені з подальшим виникненням важкої пневмонії, нерідко деструктивного характеру. Поступово розвивається типова клінічна картина хронічного нагнійного легеневого процесу. Періоди сезонних загострень чергуються з ремісіями, зростає кількість виділеного харкотиння, з`являються ознаки хронічного захворювання: деформація грудної клітини, гнійна інтоксикація. В цій стадії дуже складно виявити причину розвитку хронічного процесу. Іноді стороннє тіло стає випадковою знахідкою під час операції.

Так, під моїм спостереженням знаходилась дівчинка 10 років, яка надійшла у важкому стані з діагнозом: абсцес нижньої частини правої легені. Ведучими симптомами були рясне гнійне харкотиння та кровохаркання. При бронхоскопії, яку я їй зробив, бронхіальне дерево було оглянуто до бронхів 3-го порядку, однак стороннє тіло не виявлене. Після інтенсивної підготовки та ліквідації анемії зроблена нижня правобічна лобектомія. Операція була сполучена зі значними технічними труднощами, обумовленими надзвичайно вираженим спаєчним процесом у плевральній порожнині. У видаленій частці легені виявлений колос, розташований в порожнині абсцесу. При додатковому ретельному зборі анамнезу вдалося вияснити, що дитина у віці 2 років тримала в роті травинку з колосом, після чого виник сильний кашель. Кашель швидко припинився, батьки не придали цьому факту значення, т.я. на протязі наступних півтора років дівчинка нічим не хворіла. З 3,5 років у неї часто повторювались пневмонії, періодично виникали легеневі кровотечі. При неодноразовому обстеженні фтізіатра туберкульоз легень був виключений.

Інша дитина, хлопчик 11 років, надійшов зі скаргами на слабкість, стомлюваність, задишку приході. Захворювання тривало 6 років. Дитина багаторазово хворіла на пневмонію. На рентгенограмі легень виявлене стороннє тіло (металева заклепка) в правому бронху. До надходження до стаціонару хворому декілька разів робили рентгенографію легень, але "м`які" знімки не дозволили виявити стороннє тіло, проекція якого приходилась на корінь легені. Тільки на "жорсткому" знімку воно було виявлене і особливо чітко — на томограмі. Стороннє тіло знаходилось у правому проміжному бронху і було видалене під час бронхоскопії. Однак вже розвинулись незворотні зміни в легені: ате-лектатичний пневмосклероз середньої та нижньої часток. В зв`язку з чим дитині здійснена правобічна білобектомія.

Пізня діагностика потрапляння сторонніх тіл в дихальні шляхи веде до незворотніх змін в легенях, які потребують складних хірургічних втручань. Тому лікарі завжди повинні пам`ятати про можливість аспірації дитиною стороннього тіла, особливо при розвитку хронічних запальних захворювань легень з млявим та тривалим перебігом, частими рецидивами та резистентних до антибактеріальних препаратів.

Для виключення помилок в діагностиці сторонніх тіл бронхів необ-ходно: по-перше, ретельно збирати анамнез захворювання (повинен насторожувати гострий початок захворювання)- по-друге, робити рентгенологічне дослідження, яке включає рентгеноскопію (виявлення симптома Гольцкнехта-Якобсона), рентгенографію та томографію- потретє, пам`ятати, що запальні захворювання легень з млявим рециди-вуючим перебігом, резистентні до антибактеріальної терапії, є абсолютним показанням до бронхоскопії.

Лікування сторонніх тіл бронхів заключається в їх видаленні при верхній бронхоскопії дихальним бронхоскопом. Найбільш розповсюдженим дихальним бронхоскопом є бронхоскоп Фріделя. Верхня бронхоскопія означає введення тубуса бронхоскопу через рот, глотку у гортань і т.д. Нижня трахеобронхоскопія передбачає попередню трахеостомію та введення трубки бронхоскопу через трахеостому. З введенням в практику дихальних бронхоскопів нижня бронхоскопія зовсім залишена. Дихальний бронхоскоп дозволяє робити бронхоскопію під наркозом із застосуванням міорелаксантів.<< Предыдушая
Внимание, только СЕГОДНЯ!