Стеноз гортані
Видео: Стеноз трахеи. Что делать, чтобы дышать полной грудью
Як визначити поняття "стеноз гортані?" Стеноз гортані — це звуження просвіту гортані, яке призводить до порушення дихання через неї. Стеноз гортані не є самостійною нозологічною одиницею. Цей патологічний стан може бути проявом різних захворювань гортані.Стеноз гортані поділяється на гострий і хронічний. Ці поняття визначаються часом, протягом якого стеноз розвинувся. Гострий стеноз розвивається протягом декількох секунд, хвилин, годин, днів. Попадання стороннього тіла в просвіт гортані викликає стеноз гортані миттєво. У зв`язку з цим у літературі можна зустріти такий термін, як "блискавичний стеноз гортані".
Хронічний стеноз гортані розвивається протягом декількох тижнів, місяців, років.
Причини гострого стенозу гортані.
1. Набряк.
2. Травма.
3. Сторонні тіла гортані і великі сторонні тіла входу у стравохід.
4. Гострий ларинготрахеїту дітей.
5. Дифтерія гортані.
6. Ларингоспазм. Можливий рефлекторний спазм голосової щілинипри дії отруйних речовин [наприклад, хлору).
Всі ці причини в тій чи іншій мірі будуть висвітленні в наших лекціях. Зараз я більш детально розкажу про набряк гортані.
Набряк гортані також не є самостійним захворюванням, а тільки одним з проявів багатьох патологічних процесів. Набряк гортані може бути запальної і незапальної природи. Це дуже важливо постійно мати на увазі практичному лікарю, тому що від цього принципово залежить лікувальна тактика.
Запальний набряк, як правило, результат гнійного процесу. Саме тому головним у наданні допомоги хворим є розтин гнійника. Запальний набряк гортані може розвинутися при гнійному процесі у глотці (па-ратонзилярний абсцес), навкологлотковому просторі (латерофарингеальний абсцес), шийному відділі хребта, кореня язика, дна порожнини рота, гострому тиреоїдиті, гортанній ангіні, флегмозному ларингіті, хондроперихондриті гортані.
Незапальний набряк гортані виникає при ідіосинкрозії до деяких харчових продуктів (суниці, яйця, раки та ін.) або до лікарських речовин (антибіотики, настоянка йоду та ін.). У нас в клініці знаходився хворий, у якого розвинувся дерматит обличчя та набряк гортані після використання косметики для гоління. Після проведення гіпосенсибілізуючого лікування патологічні прояви зникли. До цієї ж групи причин набряку гортані належить ангіоневротичний набряк Квінке, при якому набряк гортані поєднується з набряком обличчя та шиї.
В наш час розрізняють дві форми набряку Квінке: алергічну (істинну) та псевдоалергічну. Диференціація цих двох форм набряку Квінке надзвичайно важлива, і необхідність її обумовлена різними підходами до лікування таких хворих. Ідеопатичний (псевдоалергічний) ангіоневротичний набряк успадковується за аутосомно-домінантним типом і проявляється вже з дитинства. Суть захворювання у вродженій недостатності інгібітора естерази першого компонента компліменту. Це призводить до розвитку набряків шкіри та підшкірної клітковини різної локалізації і набряку гортані. Лікування спадкового ангіоневротичного набряку Квінке антигістамінними та кортикостероїдними препаратами не ефективне. В гострому періоді проводиться замісна терапія шляхом переливання свіжої чи свіжозамороженої плазми. Хороший результат дає внутрішньовенне введення 100-200мл Е-амінокапронової кислоти. Дозвольте навести власне спостереження.
Хвора М., 41 року, поступила в ЛОР-клініку (1994 р.) із скаргами на відчуття наявності стороннього тіла в глотці. З анамнезу відомо, що захворювання в неї почалось у 3-5 річнім віці. Проявлялось воно набряками, які з`являлись 1-2 рази на рік, переважно у весняно-осінній період, і мали різноманітну локалізацію: груди, спина, плечі, передпліччя, кисті, стегна, гомілки, стопи, ділянка передньої черевної стінки. У віці 25 років (1979 рік) у зв`язку з тим, що розвинувся набряк гортані, хворій була проведена трахеостомія. Рік по тому вона була обстежена в інституті імунології, і в неї виявили недостатність системи компліменту і поставили діагноз спадкового ангіоневротичного набряку Квінке. Були надані рекомендації щодо проведення замісної терапії — переливання нативної плазми. В 1992—1993 pp. їй були проведені дві трахеостомії за екстреними показаннями.
При надходженні в клініку визначався незначний набряку ділянці шиї, ЛОР-органи не змінені. Наступного дня у хворої з`явилось ускладення дихання. Слизова оболонка глотки набрякла, більше справа. Набряк шиї залишився. Був встановлений діагноз — спадковий ангіоневротичний набряк. Значного покращення стану хворої вдалося досягти після внутрішньовенного крапельного введення плазми, яку переливали двічі. Описуючи цей випадок, я хотів привернути вашу увагу до наявності особливої форми набряку Квінке, яка обумовлена недостатністю ком-племента.Традиційне гіпосенсибілізуюче лікування у такому випадку не ефективне. Невідкладна допомога при цій формі набряку Квінке полягає в проведенні замісної терапії — переливанні нативної плазми.
Хочу зупинитись ще на одному рідкому захворюванні, при якому також може спостерігатись набряк гортані — рецидивуючий поліхонд-рит. Рецидивуючий поліхондрит — генералізоване прогресуюче запальне захворювання хрящової тканини, яке призводить до структурних змін хряща, навіть до повного його руйнування. Рецидивуючий поліхондрит в групі дифузних захворювань сполучної тканини є рідким захворюванням. Захворювання насамперед виявляється ураженням ЛОР-органів: ураженням вушної раковини, зовнішніх слухових проходів, хряща носової перегородки, хрящів гортані, трахеї, бронхів, реберних хрящів. Ізольоване ураження передніх кінців ребер (частіше II,IH,IV) називається синдромом Пітца. Дозвольте навести власне спостереження.
Хвора С, 66 років, надійшла в ЛОР-клініку з діагнозом: Алергічний набряк гортані, гострий стеноз гортані у стадії неповної компенсації, перихондрит вушних раковин. При вступі в клініку хвора скаржилась на утруднення вдиху, болючість при пальпації вушних раковин, зниження слуху, біль у ділянці грудини, кашель, підвищення температури тіла. З анамнезу з`ясовано, що хвора 6 місяців тому також знаходилась у ЛОР-відділенні з діагнозом — алергічний набряк гортані, стеноз гортані в стадії неповної компенсації, бешиха вушних раковин. Перед цим хвора відмічала набряклість,гіперемію і болючість тканин зовнішнього носа.
Хвора отримувала лікування нєстероїдними і стероїдними (преднізолон) препаратами. Явища стенозу гортані і запалення вушник раковин зникли. Проте незабаром хвора знов була госпіталізована в ЛОР-відділення з тими ж симптомами, і отримувала кортикостероїди, після чого в задовільному стані була виписана. Таким чином, госпіталізація в нашу клініку була третьою за останні 6 місяців.
При вступі у стаціонар — загальний стан середньої важкості, пульс — 96 ударів за хвилину, кількість дихань — 24 за хвилину, трохи подовжений вдих, температура тіла 37,3`С. Відмічається болючість при пальпації реберно-стернальних з`єднань. Наявна сідловидна деформація зовнішнього носу в хрящевому відділі. Шкіра та контури шиї не змінені. При пальпації виявляється різка болючість в ділянці хрящів гортані з обох боків. Слизова оболонка гортані з явищами застійної гіперемії та індуративного набряку, особливо в ділянках вестибулярних складок та черпакуватих хрящів.
Шкіра вушних раковин дифузно гіперемована, інфільтрована, набрякла. При пальпації вушні раковини болючі. Зовнішній слуховий прохід в перетинчасто-хрящовім відділі різко звужений. В аналізі крові: ШОЕ-62мм/год, еритроцитів-3,35Х1012//і, гемоглобін-91 г/л, лейкоцитів-14,ЗХ107л.
Враховуючи скарги, анамнез, дані клінічного (ураження хрящів гортані, носу, вушних раковин) та лабораторного (прискорення ШОЕ, анемія) досліджень, а також неефективність протинабрякової, протизапальної та гіпосенсибілізуючої терапії, був поставлений діагноз: загострення реци дивуючого поліхондриту з ураженням хрящів носа, вушних раковин, гортані та ребер. Для подальшого лікування хвора була переведена в республіканський ревматологічний центр.
Це спостереження цікаве тим, що маніфестація рецидивуючого поліхондриту проявляється в паралельному ураженні BCJX ЛОР-органів, в тому числі гортані з її набряком. Саме останній прояв захворювання спричинив встановлення невірного діагнозу — аллергічний набряк гортані.
Вважаю, що знайомство з цим нашим спостереженням допоможе лікарям в аналогічній ситуації уникнути діагностичної помилки.
Набряк гортані може розвинутися при захворюваннях серцево-судинної системи, які супроводжуються недостатністю кровообігу II та 111 ступенів, захворюваннях нирок, цирозі печінки, кахексії.
Однією з найчастіших причин набряку гортані є травми гортані, які поділяються слідуючим чином.
1. Механічні травми (удар у ділянку гортані).
2. Вогнепальні поранення.
3. Травми внаслідок тривалої трахеобронхоскопії, травми інтубаційною трубкою при ендотрахеальному наркозі.
4. Травми при проведенні ендоларингеального хірургічного втручання, струмектомії.
5. Термічні травми — опік гортані гарячою їжею, відмороження гортані.
6. Хімічні травми — кислотами і лугами. Така травма можлива при отруєннях, коли людина випиває сильну кислоту або їдкий луг - випадково або з суїцидальними намірами.
7. Травми сторонніми тілами.
8. Променеві травми. Набряк виникає після променевого лікування онкологічних захворювань органів шиї.
Набряк гортані у більшості випадків розвивається в тих її частинах, де є багато пухкої клітковини в підслизовому шарі, тобто на язиковій поверхні надгортанника, в черпако-надгортанних складках, на задній стінці входу в гортань і, особливо, у нижньому поверсі гортані (підскладковий простір).
Набряк гортані, особливо її нижнього поверху, супроводжується значними порушеннями дихання.
На інших причинах гострого стенозу гортані я зупинюсь пізніше у відповідних розділах лекцій.
Тепер дозвольте перерахувати причини хронічного стенозу гортані.
1. Пухлини та кісти гортані.
2. Інфекційні гранульоми — гумозний сифіліс гортані, туберкульоз гортані, склерома.
3. Рубцеві зміни, внаслідок перенесеного хондроперихондриту гортані, опіків, травматичних пошкоджень, вогнепальних поранень, тривалої інтубації при ШВЛ або подовженої інтубації у дітей у зв`язку з гострим ларинготрахеїтом- інколи, після трахеостомії, особливо у дітей молодшого віку.
4. Вроджена патологія гортані — мембрани та інше.
5. Двобічний параліч зворотніх нервів. Такий параліч може бути результатом перенесеної ГРВІ- інтраопераційної травми при струмектомії, коли пересікаються обидва зворотніх нерва- патологічного процесу у межистінні — злоякісна пухлина, збільшені лімфатичні вузли при лімфогранульоматозі, що стискають обидва зворотніх нерви. Такий хронічний стеноз гортані називають серединним, оскільки голосові складки при вдосі не розходяться, а займають парамедіанне положення, тобто положення близьке до середньої лінії.
Я в своїй практиці багато разів спостерігав хворих з різноманітною патологією у межистінні, яка приводила до серединного стенозу гортані. Наведу спостереження хворого, який страждав на мієломну хворобу. Мієломна хвороба — цє злоякісне захворювання, що характеризується пухлинним розрастанням плазматичних клітин кісткового мозку. Можливе множинне утворення інтра- та екстрамедулярних плазмоцитом, що мають здатність до інвазивного та деструктивного росту, метастазування в лімфовузли.
Хворий Т., 73 років, поступив у клініку по швидкій допомозі зі скаргами на утруднення дихання, інспіраторну задишку, слабкість, головний біль. Захриплість та утруднення дихання з`явились приблизно за чотири місяці до звернення хворого до лікарні. За останні 5 діб стан хворого погіршився, утруднення дихання стало різко вираженим. Хворіє на мієломну хворобу протягом 10 років. Спочатку з`явилися болі у передпліччах, через два роки (у1989 році) у хворого був видалений лімфовузол у підключичній ділянці справа. Після гістологічного дослідження був встановлений діагноз мієломної хвороби. У 1994 році проводився курс променевої терапії на ділянки передплічча, плеча та стегна. У 1995 році виник спонтанний перелом правого передплічча.
При огляді: шкіра бліда, з землистим відтінком, пульс — 120 уд. за хвилину, слабкого наповнення, AT — 150/90, частота дихання - 32 за 1 хвилину, інспіраторна задишка, дихання поверхневе із втягненням підключичних ділянок. При прямій ларингоскопії: слизова оболонка гортані суха, ціанотична, голосові складки в парамедіанному положенні, нерухомі. Діагноз: серединний стеноз гортані в стадії декомпенсації, мієломна хвороба. При надходженні у стаціонар хворому виконана термінова трахеостомія. Дихання через трахеостому адекватне.
Це спостереження демонструє ситуацію, коли метастазування у лімфатичні вузли межистіння при мієломній хворобі спричинило виникнення стенозу гортані внаслідок стиснення збільшеними лімфатичними вузлами обох зворотніх нервів. Це було підтвержено при рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки.
Незалежно від причини, що викликала стеноз гортані, клінічна його картина однотипна, на перше місце у ній виступає інспіраторна задишка, клінічним проявом якої є збільшення тривалості вдиху. Цей симптом є найважливішим при проведенні диференційної діагностики із бронхіальною астмою, для якої характерною є експіраторна задишка, тобто утруднення видиху.
В стані спокою доросла людина вдихає протягом хвилини близько 7 л повітря, що становить 225 см3 чистого кисню. Якщо відбувається звуження дихальної щілини, то для постачання такої кількості повітря в легені повинна відбутися перебудова акту дихання, який складається з вдиху-паузи-видиху. Регулюється дихання автоматично, кількістю розчиненого в крові вуглекислого газу, що подразнює дихальний центр. Ця перебудова акту дихання та пов`язані з нею зміни в організмі визначаються клінічно. Залежно від вираженості стенозу виділяють 4 стадії клінічного перебігу стенозу гортані. Визначення клінічної стадії стенозу гортані виключно важливе, тому що від цього залежить лікувальна тактика лікаря.
1 стадія. Стадія компенсованого дихання або компенсації.
2 стадія. Стадія неповної компенсації дихання або субкомпенсації.
3 стадія. Стадія декомпенсації дихання або декомпенсації.
4 стадія. Стадія асфіксії або термінальна.
В залежності від перебігу захворювань гортані тривалість стадій буде змінюватися. Так, вони найбільш чітко просліджуються при захворюваннях, що супроводжуються розвитком хронічного стенозу гортані. В той час як при блискавичному стенозі (аспірація великого стороннього тіла) може бути тільки 3 або 4 стадії.
Розглянемо клінічну характеристику стадій стенозу гортані.
У першій стадії — стадії компенсації — дихання стає більш рідким та глибоким, скорочуються або випадають паузи між вдихом і видихом, зменшується кількість пульсових ударів, інспіраторна задишка з`являється тільки при фізичному навантаженні.
У другій стадії — стадії неповної компенсації — потрібне вже виражене зусилля для вдиху, дихання стає шумним, його чути на відстані. Частота дихань збільшується, пульс частішає. В акті дихання приймає участь допоміжна мускулатура грудної клітки, що приводить до утяг-нення над-, підключичних та яремних ямок, міжреберних проміжків, епігастрія. Шкірні покриви бліді. Хворий поводиться неспокійно, метушиться.
У третій стадії — стадії декомпенсації — стан хворого дуже важкий. Дихання — часте і поверхневе. Хворий займає примусове напівсидяче положення з відкинутою назад головою, гортань здійснює максимальні екскурсії вниз - при вдиху і вверх - при видиху. Шкірні покриви стають блідосинюшного кольору. Спочатку може бути акроцианоз, який потім переходить в розлитий цианоз, з`являється пітливість. Частота пульсу збільшується, наповнення його слабе,особливо при вдиху.
У четвертій стадії — термінальній — хворий швидко стомлюється, байдужіє, дихання поверхневе, переривчасте (типу Чейна-Стокса), зінниці розширенні, пульс частий, нитковидний, шкіра блідо-сірого кольору. Потім хворий втрачає свідомість, можливе мимовільні виділення сечі, дефекація і смерть.
Стеноз гортані відноситься до таких патологічних станів, які при наданні ургентної допомоги потребують проведення посиндромної терапії. Вибір методу лікування в першу чергу залежить від стадії стенозу та причини його виникнення. Саме таку схему надання першої допомоги при стенозі гортані, необхідну для кожного практичного лікаря, я пропоную вашій увазі.
1.Внутрішньовенно такому хворому потрібно ввести:
Sol. Glucosae 40% — 20,0-
Sol. Calcii chloridi 10% — 10,0-
Sol. Acidi ascorbinici 5%— 5,0-
Sol. Euphyllini2,4%— 5,0-10,0-
Sol. Prednisoloni 60-90 мг.
Гіпертонічний розчин глюкози, хлориду кальцію та аскорбінової кислоти мають дегідратуючу дію. Два останніх препарати відносяться також до гіпосенсибілізуючих препаратів, які зменшують проникність судинної стінки. Еуфілін має спазмолітичну дію, а при стенозі гортані присутній компонент м`язевого спазму. Крім того, еуфілін є слабким сечогінним засобом, що також буде сприяти зменшенню набряку.
Кортикостероїди на сьогоднішній день є найбільш активними протинабряковими засобами. В період початку застосування преднізолону при набряках гортані ефект від нього спеціалістами вважався настільки вражаючим, що з`явився термін "внутрішньовенна трахеостомія". Настільки ефективним вважали введення преднізолону. З часом ейфорія минула, але кортикостероїди залишились одними з найбільш вживаних засобів для лікування стенозу гортані. 2.Внутрішньом`язево вводять:
Sol.Dimedroli 1% 2,0- Sol.Pipolpheni 2,5% 2,0 або інший антигістамінний препарат.
3. Проводяться відволікаючі процедури: гарячі ванни для ніг, гірчичники на грудну клітку та литкові м`язи. Механізм дії відволікаючих процедур полягає у розширенні периферичних судин, збільшенні їх наповнення. Перерозподіл крові призводить до зменшення кровонаповнення судин гортані, що спричинює зменшення її набряку. Відволікаючі процедури не потрібно проводити при наявності гіпертермії та серцево-судинної недостатності, тому що у цьому випадку вони можуть погіршити стан хворого.
4. Інгаляції зволоженним киснем. Кисень для зволоження пропускається через апарат Боброва або подібні пристрої. Це необхідно робити тому, що кисень висушує слизову оболонку дихальних шляхів і може збільшити дихальну недостатність.
5. У випадку запального набряку гортані необхідно провести розтин абсцесу в гортані або суміжних з нею органах.
При 3 і 4 стадіях стенозу завжди використовується штучне відновлення прохідності дихальних шляхів. Таких методів існує тільки два: інтубація і трахеостомія.
6. Інтубація буває двох видів: звичайними трубками для ендотрахеального наркозу (через них можливе проведення штучної вентиляції легень) і термопластичними трубками, які при температурі тіла стають м`якими і при довгому знаходженні в просвіті гортані не викликають пролежнів. Останній вид інтубації називається — подовженою. Він був запропонований для надання допомоги дітям, що хворіють на гострий ларинготрахеїт, і склав деяку конкуренцію трахеостомії. Але подовжена інтубація не витіснила трахеостомії. При наданні допомоги дітям з гострим ларинготрахеїтом ці методи мають різні можливості корекції зовнішнього дихання. При відсутності ефекту від подовженої інтубації потрібно проводити трахеостомію.
7.Трахеостомія.
Трахеостомія — це операція, що має на меті утворення тимчасового або стійкого співустя порожнини трахеї з навколишнім середовищем. Трахеостомія залишає перешкоди для проходження повітря в трахею вище трахеостоми. В хірургії відома велика кількість операцій, але всі вони можуть бути поділені на 5 видів: томія, стомія, резекція, екстирпація і пластика. Стома може бути сформована шляхом введення трубки або канюлі, підшиванням стінки органу до шкіри або формується так звана стома "para distans", коли ні підшивання, ні введення канюлі не застосовують. У зв`язку з цим описана мною операція за всіма канонами хірургії відноситься до стомій і повинна називатися трахеостомією. Під терміном "трахеотомія" потрібно розуміти розсічення кілець трахеї, тобто етап трахеостомії. Чи може бути трахеотомія самостійною операцією? У деяких ситуаціях — так. Я пам`ятаю такий випадок з власної практики. Під час екстреного чергування до мене потрапило немовля, якому я поставив діагноз стороннього тіла трахеї (кавунова насінина). Про це свідчив анамнез захворювання та клініка, особливо хлопаючий звук при диханні дитини, що був зумовленний балотуванням насінини. Це була середина 60-х років, тобто дихальна бронхоскопія тільки почала застосовуватися. Я зробив цій дитині трахеостомію під місцевою анестезією. Коли я розрізав кільця трахеї, насінина внаслідок потужного кашльового поштовху вилітіла назовні і впала на підлогу операційної. Дихання дитини стало рівним і спокійним. Необхідність в будь-яких додаткових маніпуляціях відпала, трахеостома виявилась непотрібною. На шкірний розріз на шиї я накладав асептичну пов`язку. В даному випадку я вважаю, що операцію можна назвати трахеотомією.
В екстремальній ситуації трахеостомію повинен вміти провести кожен лікар, представником якої б спеціальності він не був. Неприпустимо, щоб на очах у лікаря помирала від задухи людина, в гой час як проведена трахеостомія могла урятувати їй життя. У зв`язку з цим навіть серед лікарів існує переконання, що досвідчений лікар повинен зробити трахеостомію одним рухом скальпеля. Однак це невірно. Для проведення трахеостомії потрібно мати час і вміння. Навіть досвідчений хірург в деяких випадках, проводячи трахеостомію, може зазнавати труднощів і провести операцію не дуже швидко.Складається враження, що я заперечую свої ж твердження. Адже відомі випадки, коли трахеостомії у надургентних ситуаціях проводять на підлозі, на землі, без виконання правил асептики і антисептики, імпровізованими хірургічними інструментами, дійсно одним помахом ножа? Так, такі випадки відомі. Але мова тут не про класичну трахеостомію. В екстрених випадках, коли немає часу провести трахеостомію, проводиться конікотомія або крікоконікотомія, тобто розсікається конічна зв`язка або одночасно з нею і дужка персневого хряща. Пальпаторно знаходять конічну зв`язку й через всі шари тканин розсікають її. Якщо провести пальцем по середній лінії шиї від підборіддя до низу, палець обов`язково потрапить у заглиблення між щитовидним і персневим хрящем. Це й буде конічна зв`язка.
Конікотомія хоча й переслідує мету, що аналогічна трахеостомії, але не може називатися різновидом останньої, тому що проводиться у межах гортані, а не на трахеї. Трахеостомія, конікотомія та крікоконікотомія об`єднані в одну групу операцій горлосічення.
Між іншим люди, що роблять суїцидальні спроби шляхом розсічення горла бритвою або ножем, нерідко перерізають конічну зв`язку. Механізм неефективності такого способу самогубства полягає у слідуючому. Під час розрізу людина відкидає голову назад. Судинно-нервові пучки шиї при цьому заходять під кивальні м`язи і тому не травмуються. Конічна зв`язка у такому положенні стає особливо доступною і перерізається, тому що ніж ковзає у борозну між щитовидним і персневим хрящами. Ці хрящі після пересічення конічної зв`язки розходяться, просвіт гортані зяє і асфіксія не розвивається. Після цього у такої людини може розвинутися хондроперихондрит гортані з рубцюванням її просвіту і формуванням стійкого стенозу. Мені доводилось спостерігати за молодою жінкою з подібною травмою, яка у зв`язку з цим протягом наступних декількох років перенесла багаторазові хірургічні втручання з приводу хронічного стенозу гортані.
Я вже сказав, що конікотомія в екстремальних ситуаціях проводиться імпровізованими хірургічними інструментами. З цього приводу я згадую конікотомію, яку мені довелось робити хлопчику на пляжі бази відпочинку. Два брати - одному 4-5 років, іншому 8-9, - вирішили в обривистому піщаному березі викопати печеру. При цьому сталося нещастя — обвалився верхній шар берегу над печерою. Внаслідок чого старший хлопчик опинився під великими шаром піску. На базі, звичайно, знали, де живе лікар. Коли я прибіг на місце події, хлопчика вже частково відкопали. Він був теплий, але дихальної і серцевої діяльності не було. Порожнина носа, рота, глотки були заповнені піском. Розкладним ножем одного з відпочиваючих я дійсно одним рухом провів коніко-томію, а коли підняв голову то побачив, що поряд стоїть медсестра з сусідньої бази відпочинку, на шиї в якої був стетофонендоскоп. Я відламав від нього одну дужку, вставив її у просвіт дихальних шляхів і почав робити штучне дихання, супроводжуючи його непрямим масажем серця.
В одній з публікацій мені довелось читати, що лікар, також проводячи конікотомію в екстремальній ситуації, за трахеоканюлю використав носик від порцелянового чайника, що опинився поруч. Погодьтесь, що до такого людина може додуматися тільки у стані мозкової атаки.
Конікотомія, а особливо крікоконікотомія, як я вже говорив, може призвести до перихондриту гортані. У зв`язку з цим, у подальшому такому хворому вже у спокійній ситуації проводиться типова трахеотомія, і трахеоканюля забирається і вводиться у просвіт трахеї.
До речі, однією з причин важких декануляцій є високо проведена трахеостомія, травма першого кільця трахеї, безпосередній тиск тра-хеоканюлі на ділянку персневого хрящу і хондроперихондрит останнього. Таким хворим потрібно першим етапом перенести стому нижче, переставити канюлю далі від гортані. Це призводить до зменшення явищ перихондриту гортані, і декануляція такого хворого стає можливою.
Які ж існують показання до трахеостомії? Всі показання можна звести у три групи.
1 група: щоб усунути причину, що призводить до непрохідності верхнього відділу дихального тракту: стороннє тіло, параліч та спазм голосових складок, набряк, пухлини, інфекційні гранульоми та ін. Це класичні показання до трахеостомії, з яких і почалась історія цієї операції. Перша успішна трахеостомія була проведена французьким лікарем Арманом Труссо (учень Бретонно) дитині з дифтерією гортані. Його ім`я й зараз нерозривно пов`язане з трахеостоміею. Сучасні лікарі під час такої операції широко використовують трахеорозширювач Труссо. Ним же запропонована конструкція трахеоканюлі, яка використовується і зараз.Вона складається з 2-х трубок — зовнішньої та внутрішньої.
2 група: для туалету (лаважу) нижніх дихальних шляхів.
3 група: для тривалої штучної вентиляції легень.
Кажучи про показання до трахеостомії, необхідно торкнутися ще одного дуже важливого аспекту. Це своєчасність проведення трахеостомії. Не можна затягувати її проведення. Тільки своєчасно зроблена операція рятує життя хворого. Інколи лікар із здавалося б добрих міркувань відкладає операцію, розраховуючи на ефект від консервативних заходів. Але рахунок тут іде на хвилини. Голосова щілина різко звужена і незначне збільшення набряку, посилення спазму, збільшення механічної обструкції густим слизом або кіркою може привести до асфіксії. Це значно ускладнює ситуацію. Не вистачає часу на проведення анестезії, операція проводиться у погано пристосованих для цього умовах і технічно дуже складна. Ускладнює таку операцію підвищена кровоточивість тканин в умовах гіпоксії. Тільки розтин трахеї і адекватне насичення киснем крові зменшує кровоточивість тканин. І це ще непоганий варіант розвитку подій. Можливі і несприятливі наслідки зволікання проведення трахеостомії: гіпоксія призводить до незворот-них змін у тканинах, в першу чергу, центральної нервової системи. Трахеостомія у таких випадках не дає позитивних результатів. І, нарешті, можливий випадок, коли лікар не встигає провести операцію.
Коли ми маємо справу з дітьми молодшого віку, про це потрібно пам`ятати особливо. Те, про що я зараз розповідаю, ні в якій мірі не згущення фарби. Тільки своєчасно проведена трахеостомія врятує хворому життя.
Класичним є поділ трахеостомії на верхню, середню та нижню - в залежності від рівня розтину кілець трахеї по відношенню до перешийка щитовидної залози: вище перешийка — верхня- нижче — нижня- середня — розсікаються кільця, що відповідають перешийку щитовидної залози, після пересічення перешийка. У зв`язку з тим, що у дітей гортань розташована вище (III-IV шийні хребці), ніж у дорослих (IV-VII шийні хребці), більш доступними є нижні кільця трахеї, тому частіше виконується нижня трахеостомія. Розріз трахеї потрібно проводити якомога далі від гортані, для профілактики хондроперихондриту гортані та полегшення наступної декануляції.У молодшому дитячому віці проблема декануляції після, вважалось би, типово проведеної трахеостомії залишається актуальною і складною. Дорослим у більшості випадків проводиться верхня трахеостомія. Середню трахеостомію виконують якщо неможливо провести верхню або нижню трахеостомію. Така ситуація може виникнути при несприятливому для трахеостомії анатомічному варіанті будови органів шиї, особливо у гіперстеників, або при пухлині щитовидної залози. Такому поділу на практиці віддають перевагу всі хірурги, що проводять таку операцію. Інколи читаєш або чуєш, що під час трахеостомії були розсічені такі-то кільця трахеї. Я, як хірург, який зробив велику кількість трахеостомій, можу сказати, що під час такої операції хірург, звичайно, кільця не рахує. Орієнтовно ми знаємо, які кільця трахеї відповідні верхній, середній або нижній трахеостомії. Але не більше.
Поділ трахеостомії на верхню, середню та нижню не описує всіх особливостей такої операції. Так, розтин першого кільця трахеї може спровокувати хондроперихондрит гортані.Якщо зробити розтин дуже низько, після того як заберуть валик з-під плечей хворого, такий розріз може піти за груднину. Це призведе до надходження повітря в плевральну порожнину і в межистіння, тобто до розвитку пневмомедіастинума і пневмоторакса. Таким чином, при проведенні верхньої та нижньої трахеостомії розріз потрібно проводити ближче до перешийку щитовидної залози. У зв`язку з цим, деякими спеціалістами в свій час пропонувався термін "трахеостомія в оптимальному місці". Термін, потрібно сказати, має під собою серйозну основу, але з класичним поділом трахеостомії на верхню, середню і нижню він конкурувати не може.
Тепер про техніку трахеостомії. Хворий під час трахеостомії лежить на спині, під плечі підкладається валик, голова закинута назад. Таке розташування хворого дозволяє максимально наблизити гортань і трахею до передньої поверхні шиї, що значно полегшує проведення хірургічного втручання на них.
Операцію можна провести під місцевою анестезією і під наркозом. Але при можливості операцію потрібно проводити під інтубаційним наркозом. Попередня інтубація трахеї технічно значно полегшує проведення операції, знімає нервозність, наближує умови її проведення до умов планової операції. В екстремальних умовах оперують без анестезії.
Розпізнавальними пунктами при операції є: верхній кут щитовидного і дуга персневого хрящів. Розріз шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції проводиться від нижнього края щитовидного хрящу до яремної ямки, чітко по середній лінії шиї. Серединну вену шиї відсовують або перев`язують і перерізають, знаходять білу лінію, по ній тупим шляхом розділяють м`язи та оголюють перешийок щитовидної залози. При виконанні верхньої трахеостомії відшукують нижній край щитовидного хряща і поперечним розрізом надсікають фасцію, яка прикріплює капсулу щитовидної залози до персневого хряща. Тупим шляхом відсе-паровують перешийок щитовидної залози і відтягують його донизу. При нижній трахеостомії перешийок щитовидної залози відтягують догори. Оголивши кільця трахеї вище або нижче перешийку, їх вскривають по-вздовжним розрізом. При проведенні верхньої трахеостомії перше кільце розсікати не потрібно, щоб уникнути тиску трахеоканюлі на дугу персневидного хряща, що призводить до хондроперихондриту. Перед вскриттям трахеї, якщо операція проводиться під місцевою анестезією, шприцом через проміжок між кільцями вводять у просвіт трахеї 0,25 — 0,5 мл розчину дикаїну (1 -2%) для пригнічення кашльового рефлексу. Для полегшення введення трахеоканюлі у просвіт трахеї краї розрізу розводять розширювачем Труссо або носовим дзеркалом. На шкіру нижче та вище стоми накладають по 1—2 шовкові шви. Щільно ушивати стому зверху і знизу від трахеоканюлі не потрібно, щоб запобігти утворенню підшкірної емфіземи. Трахеоканюлю фіксують на шиї хворого марльовою стрічкою.
При проведенні середньої трахеостомії після відсепаровки перешийка щитовидної залози його пережимають двома зажимами, розсікають і на зажимах прошивають обвивним швом з обох боків. Розріз трахеї проводиться на рівні перешийку.
Трахеостомія може давати ускладнення, серед яких: кровотеча під час операції, емфізема підшкірної клітковини, пневмоторакс, пневмо-медіастинум, зупинка дихання після вскриття просвіту трахеї, пізня ерозивна кровотеча, поранення стравоходу, розвиток гнійного трахеобронхіту в післяопераційному періоді.
Надійною профілактикою таких ускладнень, як підшкірна емфізема, пневмоторакс і пневмомедіастинум, є підшивання країв розрізу трахеї до шкіри. Дуже важливо це робити у дітей молодшого віку, тому що у них такі ускладнення виникають частіше, особливо у хворих гострим ларинготрахеїтом.
В екстрених випадках, коли не має часу та умов для проведення трахеостомії, проводиться конікотомія або крікоконікотомія, тобто розсікається конічна зв`язка або одночасно з нею й дуга персневого хряща. Пальпаторно визначають конічну зв`язку і розсікають її через усі шари м`яких тканин передньої поверхні шиї. Ця операція може призвести до перихондриту гортані, тому далі проводиться типова трахеостомія і трахеоканюля переставляється у просвіт трахеї.
Після викладення загальних питань, що стосуються патології гортані, я переходжу до викладення окремих питань. Запальні захворювання гортані поділяються на гострі і хронічні.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
