Рак гортані

Рак гортані становить 1 -5% від раку інших локалізацій. Однак відносно раку інших ЛОР-органів рак гортані спостерігається у 40-60% хворих. Захворювання виникає переважно у чоловіків у віці старше 40 років. Співвідношення чоловіків та жінок при ций патології - 20:1. У віковій групі до 20 років частіше хворіють жінки. Мешканці міст хворіють на рак гортані у 2 рази частіше, ніж мешканці сіл. Кількість осіб, що палять, серед хворих на передракові захворювання гортані сягає 92%, а серед хворих на рак гортані - 96%. Паління в усьому світі вважається канцерогеним фактором. 62%хворих на рак гортані систематично вживали алкоголь. Алкоголь сам по собі не є канцерогеним фактором, але його поєднання з палінням є вкрай несприятливим.

Рак гортані часто виникає на фоні різних хронічних захворювань гортані. Така залежність була виявлена у 25% хворих на рак гортані. До передракових захворювань гортані належать: хронічний гіперпластичний ларингіт, дискератози (лейкоплакія, пахідермія), папіломатоз після закінчення статевого розвитку — це так звані облігатні передракові захворювання гортані. До облігатної форми передраку відносять ті стани, які часто переходять у рак, а до факультативної — ті, що малігнізуються рідко. В.С.Погосов та В.Ф.Антонів (1994) до облігатного передраку відносять патологічні стани, які переходять у рак не менш як у 15% спостережень, решту випадків відносять до факультативної форми передраку. До облігатного передраку вони відносять тільки тверду папілому, яка малігнізується у 15—20% хворих. Інші хронічні захворювання гортані відносяться до фонових станів.

Наведені статистичні дані свідчать, що групу ризику щодо виникнення раку гортані складають такі фактори: чоловіча стать, вік старший 40 років, паління, хронічні захворювання гортані.

Клініку раку гортані визначають такі фактори.

1. Первинна локалізація пухлини: вестибулярний відділ, голосові складки, підскладковий простір.

2. Поширеність пухлини.

3. Форма росту пухлини: екзофітна чи ендофітна.

4. Гістологічна структура. Наприклад, багатошаровий плоский нероговіючий рак веде себе більш агресивно, ніж багатошаровий плоский зроговілий.

Найбільш чітко можна простежити залежність клініки раку гортані від первинної локалізації. У зв`язку з чим ми розберем клініку раку гортані відносно саме цього фактору.

Ракове ураження вестибулярного відділу гортані становить 70%, голосових складок — 25%, лідскладкового простору — 5%.

Рак надскладкового простору —характерним для нього є тривалий безсимптомний перебіг та пізнє встановлення діагнозу. У хворих з IV стадією раку гортані у 82% спостережень була визначена саме над-складкова локалізація пухлини. Це пов`язано з тим, що основна скарга, притаманна патологічним станам гортані — захриплість — при цій локалізації стоїть на 4 місці. Для надскладкової локалізації пухлини характерними є скарги на неприємні відчуття та біль у глотці при ковтанні, відчуття стороннього тіла у глотці. Ірадіація болю у вуха має привернути увагу лікаря. У зв`язку з цим я згадую чоловіка у віці 60 років, мешканця села, який все життя зловживав палінням та алкоголем. Він звернувся зі скаргами на неприємні відчуття в горлі, біль при ковтанні, що мала ірадіацію у вуха. При огляді гортань та глотка без патологічних змін. Хворому був запропонований курс лікування з приводу хронічного катарального фарингіта. Через кілька місяців він був оглянутий повторно. Скарги залишались аналогічними, але при об`єктивному огляді патології не визначено. Слідуючий огляд відбувся приблизно через рік, хоча хворому було рекомендовано з`явитись через 2-3 місяці. При третьому огляді була визначена пухлина вестибулярного відділу гортані, після біопсії встановлено діагноз раку гортані.Таким чином, першими проявами раку гортані був біль у глотці при ковтанні, що мав ірадіацію у вуха. При цьому інші симптоми раку гортані були відсутні.

Поступово дисфагічні зрушення (попирхування), відчуття стороннього тіла в глотці та біль при ковтанні посилюються. При утворенні виразок та розпаді пухлини з`являється кровохаркання, неприємний запах з рота, і, нарешті, утруднення дихання. Стеноз гортані при цій локалізації раку спостерігається рідко. З пухлин верхнього відділу найбільш часто зустрічаєтся рак надгортанника. Із надгортанника рак може розповсюджуватися на інші структури вестибулярного відділу гортані, корінь язика та інші відділи гортаноглотки.

Рак голосових складок рано дає знати про себе захриплістю.

Пізніше приєднується кашель, болі і, нарешті, стеноз гортані. Хворі з даною локалізацією раку гортані рано звертаються до лікаря та рано починають лікування.

Рак підскладкового відділу гортані характеризується поступовим збільшенням стеноза гортані на фоні повільно прогресуючої захриплості. У подальшому може з`явитися сухий лаючий кашель та болі, пов`язані із проростанням пухлини у хрящі.

Діагноз раку гортані встановлюється на підставі ларингоскопічної картини, рентгенологічного дослідження та біопсії.

Непряма ларингоскопія є основним та найбільш простим діагностичним заходом, що використовується при підозрі на рак гортані. Важливим діагностичним критерієм є визначення обмеження рухливості або нерухомість відповідної половини гортані. У такому випадку лікар схиляється у бік раку гортані.

Рентгенологічне дослідження гортані уточнює та документує дані клініки. Серед рентгенологічних методів дослідження гортані ведуче місце посідає томографія, у зв`язку з тим, що тканини гортані та оточуючі тканини шиї близькі за плотністю. На томограмі гортані видно, який поверх і на якому протязі уражено, що дозволяє орієнтовно планувати об`єм оперативного втручання.

Заключним етапом дослідження хворого є біопсія. її необхідно проводити всім хворим з підозрою на рак гортані. Спеціальне онкологічне лікування не можна починати без гістологічного підтвердження діагнозу. При повторному негативному результаті біопсії проводиться операція — ларингофісура з експрес-діагности кою. На гістологічне дослідження при цьому береться найбільш підозріла відносно пухлинного росту ділянка тканин. Хірург очікує на відповідь гістолога при відкритій рані. Гістологічна відповідь і визначає об`єм оперативного втручання. За даними М.А. Шустерата співавт. (1988) при обстеженні 750 хворих вірний діагноз був встановлений після першої біопсії у 84% обстежених, а у 16% проведено від 2 до 4 біопсій, перш ніж морфологічно бувверифіко-ваний рак гортані. При локалізації пухлини у гортанному шлуночку, підголосовій порожнині, на гортанній поверхні надгортанника або при наявності інфільтруючого росту новоутворення відсоток визначення раку за допомогою біопсії різко знижується. У таких хворих значне покращення діагностики можливе при проведенні біопсії в умовах піднаркоз-ної прямої мікроларингоскопії. При доброякісних пухлинах та передракових станах уражені тканини при цьому можуть бути повністю видалені.

Існує багато публікацій, що присвячені інтризі щодо хвороби німецького кайзера Фрідріха III. Суть їх у тому, що помилка у діагностиці раку гортані у кайзера (в тому числі - помилка при біопсії) певною мірою вплинула на розв`язання Першої Світової війни. Ось як викладає цю історію професор Е.П. Ґаудінь (Вестник оториноларингологии, 1991, №4).

Ім`я кронпринца, майбутнього кайзера, було Фрідріх Вільгельм. Його дружиною була старша дочка англійської королеви Вікторії. У січні 1887 року у кронпринца з`явилася захриплість після простуди. Він був оглянутий не ларингологом, а берлінським інтерністом (терапевтом) професором С. Gerhardt, яким мав досвід у галузі ларингології (це було звичайним явищем на той час). При непрямій ларингоскопії був визначений горбкуватий вузол на голосовій складці. Після каутеризації новоутворення продовжувало збільшуватися. У зв` язку з цим відбувся консіліум лікарів із запрошенням відомого берлінського хірурга, професора E.Bergman. Одностайно був встановлений діагноз злоякісної пухлини. До відкриття рентгенівських променів залишалося ще 8 років. Професор Бергман за-пропоновував хірургічне лікування — ларингофісуру та хордектомію, що цілком відповідало тогочасним принципам. На це хворий погодився.` Операція кронпринцу була призначена на 21 квітня. Оскільки після хор-дектомії голос міг стати менш дзвінким, було прийнято рішення запросити на консультацію професора Маккензі. Напередодні призначеної операції професор Маккензі вимагав проведення гістологічного дослідження пухлини. Він сам зробив біопсію. Гістологічне дослідження не підтвердило діагноз раку. Операція була відкладена, подальше лікування проводилось на курортах. Хвороба прогресувала. У листопаді відбувся консиліум із участю відомого віденського ларинголога Schrotter. Знов клінічно був одностайно встановлений діагноз раку гортані. Від повного видалення гортані виснажений хворий відмовився. У лютому 1888 року під час перебування кронпринца на курорті Сан-Ремо, вочевидь, у зв`язку з приєднанням запальних явищ, почалася сильна задуха. Професор Бергман не встиг приїхати, трахеостомію провів його асистент.

9 березня хворий став кайзером Фрідріхом III. Почався розпад пухлини, перихондрит гортані. Хворого довелося годувати через шлунковий зонд. Професор Бергман був звинувачений у тому, що при заміні трахеальної канюлі він зробив ложний хід і потрапив у стравохід та межістіння, однак на секції (смерть наступила 15 червня) іде не було підтверджене.

Таким чином, Фрідріх III знаходився у власті всього 99 днів. 1888 рік відомий в історії Германії як "рік трьох кайзерів". На престол вступив його син Вільгельм II, який за характером значно відрізнявся від свого батька, що мав прізвисько Благородний. У 1914 році Вільгельм II розпочав світову війну. Якби у кайзера не було раку і не трапилась помилка гід час біопсії, можливо, світова історія розвивалася б інакше.

Наведений історичний приклад тільки підкреслює, що гістологічний метод дослідження є лише допоміжним. Вірогідність гістологічного діагнозу пухлини залежить від вірного вибору місця, з якого взято біоп-тат, а також від компетенції гістолога. Навіть гістолог високої кваліфікації може помилитися.

Надзвичайно важливим є питання про принципи ранньої діагностики раку гортані. Це питання постійно залишається відкритим, оскільки відсоток запущенності цього захворювання зберігається дуже високим. Це пов`язано з тим, що ранні симптоми пухлинного ураження не відрізняються від симптомів, які є частими при патології верхніх дихальних шляхів, тобто від симптомів, що притаманні неспецифічним процесам. Заданими В.О. Ольшанського, О.С. Огольцової(1983), А.С. Петрової, Т.Г. Кондратьєвої (1983), рак гортані діагностується переважно у третій та четвертій стадіях (77-75%). Причинами цього є:

1) пізнє звернення-

2) відсутність достатньої онкологічної пильності у практичних оториноларингологів.

Що є основою ранньою діагностики раку? Новітні методи діагностики? Зовсім ні.

Перш за все, основою ранньої діагностики раку гортані є онкологічна пильність. Важливе значення має вивчення передпухлинних станів та факторів ризику. Необхідно виділити групи, що підлягають диспансерному нагляду.

Другим важливим моментом ранньої діагностики раку гортані є раціональне використання традиційної ендоскопічної методики дослідження — дзеркальної ларингоскопії. Пухлини ЛОР-органів відносяться до так званої візуальної локалізації, тобто доступні для огляду, тому своєчасне встановлення діагнозу у багатьох випадках залежить від кваліфікації лікаря.

Для ретельного огляду гортані слід більш широко використовувати місцеву поверхневу анестезію і відведення надгортанника уперед гортанним зондом або спеціально запропонованим для цього елеватором. Огляд гортані тільки тоді може вважатися якісним, якщо добре візуалізується передня комісура гортані.

Досягнення сучасної науки та техніки дозволяють вдосконалити старі інструментальні методи дослідження, надавши їм зовсім новий якісний характер. Це в повній мірі стосується ларингоскопії. Поєднання операційного мікроскопу і ларингоскопії поклало початок новому напрямку у дослідженні гортані — мікроларингоскопії, яка, в свою чергу, дала початок мікрохірургії гортані. Мікроларингоскопія — дослідження, яке дає більш широке уявлення про патологічні процеси на поверхні слизової оболонки гортані.

Становлення та удосконалення прямого методу дослідження гортані пов"язано з ім`ям Kleinzasser (1965). При прямій ларингоскопії і мікрохірургії гортані широке розповсюдження набули ларингоскопи конструкції О.Клейнзассера із опірним фіксуючим пристроєм на грудях хворого. Принцип мікроларингоскопії полягає у вивченні слизової оболонки гортані за допомогою мікроскопа.

Певне значення надається стробоскопії (огляду гортані у переривчастому світлі), який дозволяє визначити найменше обмеження рухливості голосових складок, яке невловиме при звичайній ларингоскопії. Розроблений метод мікростробоскопії, що поєднав мікроларинго-скопію та стробоскопію.

Перерахуєм інші найбільш сучасні методи діагностики раку гортані,

1. Ехолокація (використання ультразвуку).

2. Рентгенологічні методи (крім традиційних рентгено- та томографії) — електрорентгенографія, контрастна рентгенографія, пневморентгенографія, лімфографія.

3. Комп`ютерна томографія, магнитна резонансна томографія.

4. Термографія.

5. Радіонуклідна діагностика (використовується мічений блеоміцин) — основана на диференціації розподілу радіоактивного індикатора у пухлині та оточуючій її нормальній тканині.

6. Широко використовуються цитологічне дослідження соскобів та пунктатів з пухлини та метастазів.

Велике значення має санітарно-просвітня робота.

Лікування раку гортані. Розрізняють комбінований метод лікування (променеве та хірургічне лікування), поєднану терапію (різні форми опромінення) та комплексну терапію (до хірургічного та променевого методів додаєтсья хіміо- або гормонотерапія). Основним методом лікування раку гортані є комбінований. В теперішній час більшість спеціалістів віддає перевагу призначенню променевої терапії у післяопераційному періоді. Опромінення перед операцією, як показує великий досвід, не зменшує кількості рецидивів, але значно погіршує гоєння післяопераційної рани.

Для лікування раку гортані використовують дистанційну гама-те-рапію. Частіш за все використовують два бокових протилежачих поля. Розмір полів - 4x4 см або 5x6 см. Однократна вогнищева доза становить 1 -2 грея, загальна вогнищева доза дорівнює 60-70 грей.

Клінічний ефект променевої терапії в онкології у значній мірі залежить від величини дози поглинання. Одиницею вимірювання дози поглинання будь-якого іонізуючого випромінювання у системі СІ є 1 грей (Гр), що дорівнює 100 радам.

Величина дози лімітується місцевими реакціями шкіри, слизової оболонки, хрящового скелету. Загальні реакції мають другорядне значення.

Початкове лікування має бути достатнім, оскільки воно визначає долю хворого.

Для опромінення пухлини у дозах більше 70 Гр нема підстав, оскільки пухлини регресує при менших дозах, а у випадках особливої радіорезистентності краще закінчити лікування хірургічним шляхом.

Результати використання лише променевого лікування слідуючі: І стадія — 75-85% видужання- II стадія — 50-60% видужання- II! стадія — 30% видужання. Кращі результати використання променевої терапії досягнені при пухлинах голосових складок, що пояснюється сприятливими біологічними особливостями (повільний перебіг, рідке метастазування, невеликий об`єм пухлини).

Хірургічне лікування. Основним правилом онкології є необхідність проведення хірургічного втручання у межах здорових тканин з врахуванням розмірів пухлини до променевої терапії, існують слідуючі основні види хірургічних втручань при раку гортані.

1. Резекція гортані (щадливі операції, функціональні операції, органозберігаючі операції).

2. Повне видалення гортані (ларингектомія, екстирпація гортані).

3. Розширене видалення гортані: екстирпація гортані у поєднанні з лімфаденектомією. Якщо метастази у шийні лімфатичні вузли множинні та малозміщувані, проводиться операція Крайля: у блок тканин, що підлягають видаленню, входять грудинно-ключично-сосковидний м"яз, додатковий нерв, внутрішня та зовнішня яремні вени, лопаточно-під"язиковий м`яз.

При поодиноких або зміщуваних кількох шийних метастазах показано проведення операції фасціально-футлярного видалення шийної клітковини (А.И. Пачес, Г.В. Фалилеев, 1971). Межі видалення шийної клітковини при цьому виді втручання такі ж, як і при операції Крайля. Однак внутрішню яремну вену та інші перелічені анатомічні утворення не видаляють, що є важливим у функціональному та косметичному аспектах. Радикалізм при цьому не порушується, якщо вірно встановлені показання до проведення операції.

4. Окремо стоїть так звана реконструктивна ларингектомія, що розроблена Serafini (1972). При цій операції видаляється гортань, але залишається надгортанник та під`язикова кістка. Трахея вшивається у просвіт глотки. Після проведення такої операції хворий дихає через природні шляхи. Однак дуже важко іде період післяопераційної реабілітації. Порушена роздільна функція гортані, і їжа може попасти у дихальні шляхи та викликати аспіраційну пневмонію.

5. В останні роки для реабілітації голосу після екстирпації гортані набули розповсюдження операції трахеостравохідного шунтування (операція Стафієрі).

Хіміотерапія не має самостійного значення при раку гортані. Широко використовуються протипухлинні препарати проспидін та блеоміцин (або блеоцин). Сумарна доза проспидіна становить 2000-4000 мг, блеоміцину — до 300 мг. Використовують також метотрексат, вінкрістін, вінбластин, сарколізін. Проспидін з успіхом використовують у комбінації з іншими протипухлинними засобами — метотрексатом та циклофосфаном.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!