Гострий стенозуючий ларинготрахеобронхіт у дітей

Видео: Що робити, якщо у дитини приступ стенозу або обструкція?

Гострий стенозуючий ларинготрахеобронхіт є поширеним захворюванням у дітей, що розвивається як прояв гострих респираторних вірусних інфекцій (ГРВІ), супроводжується обструкцією гортані, трахеї та бронхів, у зв`язку з чим є небезпечним для життя дитини. У випадках, коли запальний процес уражує тільки гортань та трахею, використовують термін "гострий стенозуючий ларинготрахеїт". Зараз для позначення цього патологічного процесу, який є синдромом ГРВІ, використовують термін гострий ларинготрахеїт і обов`язково вказують у діагнозі стадію стенозу гортані. 99% спостережень гострого стенозу гортані у дітей молодшого віку припадає на гострий стенозуючий ларинготрахеїт,

Етіологія. Гострий стенозуючий ларинготрахеїт має подвійну природу: 1) як клінічний прояв безпосередньо вірусної інфекції- 2) як ускладнення ГРВІ, що викликане вторинною бактеріальною мікрофлорою.

Первинним етіологічним фактором завжди виступають респіраторні віруси, а приєднання бактеріальної флори у більшості випадків змінює перебіг захворювання, визначає його наслідки. Віруси, що спричинюють виникнення гострого стенозуючого ларинготрахеоб-ронхіту, за питомою вагою розподіляються таким чином: віруси грипа — 56,8%, віруси парагрипа — 20,1%, аденовіруси — 16,7%, змішана вірусна інфекція — 6,4% (Ю.В.Мітін, 1986). Питома вага респіраторно-синтиціальних та ентеровірусів у етіології цього захворювання дуже низька.

ГРВІ лише у частини дітей реалізується у вигляді гострого стенозуючого ларинготрахеобронхіту. Існують "фактори ризику", які значно підвищують вірогідність розвитку цього синдрома при ГРВІ: 1) вік від 6 місяців до двох років- 2) чоловіча стать- 3) ексудативно-катаральний або тимико- лімфатичний діатез- 4) попередня алергізація- 5) обтяжений акушерський анамнез та несприятливий перебіг періоду новонародженості- 6) профілактичні щеплення, що співпали із захворюванням ГРВІ.

Патогенез гострого стенозуючого ларинготрахеобронхіту тісно пов`язаний із патогенезом ГРВІ взагалі. Розвиток синдрому відбувається таким чином. Виникає запалення слизової оболонки гортані, трахеї та бронхів, найбільш яскравим проявом якого у гортані є набряк підскладко-вого простору, а у трахеї та бронхах — гіперсекреція. Звуження підскладкового простору викликає порушення дренажної функції дихальних шляхів, що призводить у свою чергу до накопичення трахеобронхіапьного вмісту. В таких умовах посилюється кашель та наростає спазм м`язів гортані, внаслідок чого стеноз гортані стає більш важким. На цьому етапі запальний процес у гортані, трахеї та бронхах носить катаральний або катарально-гнійний характер. Відсутність ефекту від консервативної терапії змушує вдаватись до проведення туалету трахеобронхіапьного дерева, подовженої інтубації, трахеостомії. Наслідками цих втручань можуть бути травми слизової оболонки та можливість розвитку обтуруючого стенозуючого ларинготрахеобронхіту (виразкового, фібрінозного або некротичного).

Гострий стенозуючий ларинготрахеїт розвивається у дітей раннього віку, здебільше від 6 місяців до 3 років. До 4 місяців це захворювання практично не виникає, у віковій групі від 4 до 6 місяців відомі поодинокі випадки, найбільш висока захворюваність припадає на друге півріччя життя. Дуже високою є захворюваність протягом другого року життя. Хлопчики хворіють майже у трійчи частіше за дівчат. Ці факти є свідченням особливостей реактивності дітей цього віку, а також свідчать, що вузькість голосової щілини у дітей не має вирішального значення у розвитку стенозу гортані.

Клініка. Для гострого стенозуючого ларинготрахеобронхіту характерними є три ведучих симптоми: 1)зміна голосу- 2)грубий "лаючий" кашель- 3)стенотичне дихання. Зміна голоса залежить від того наскільки залучені у запальний процес голосові складки, однак афонія не характерна для цього захворювання. Грубий "лаючий" кашель пов`язаний із тим, що повітря під час кашлю проходить крізь звужену, за рахунок інфільтрації голосових складок, щілину. При ізольованому набряку підскладкового простору виникає дзвінкий "лаючий" кашель. Стенотичне дихання обумовлено: 1) набряком та інфільтрацією слизової оболонки гортані та трахеї, перш за все підскладкового простору- 2) спазмом м`язів гортані, трахеї та бронхів- 3) гіперсекрецією залоз слизової оболонки трахеї, утворенням слизово-гнійних корок.

Гострий ларинготрахеобронхіт може виникнути вперше або повторно (первинний та рецидивуючий). Захворювання може розвиватись за одним з таких клінічних варіантів. 1-й варіант — захворювання починається раптово, частіш за все вночі, під час сну, із приступами стено-тичного дихання на фоні повного здоров`я, інші ознаки ГРВІ відсутні. 2-й варіант — стеноз гортані виникає раптово, але на фоні наявних інших ознак ГРВІ (нездужання, кашель, нежить, підвищення температури тіла). 3-й варіант —явища гострого ларинготрахеобронхіту поступово наростають на фоні ГРВІ.

При 1-м варіанті стан дитини залежить від ступеню вираженості стенозу гортані. Для 2-го та 3-го варіантів характерним є те, що важкість загального стану дитини визначається не лише ступенем вираженості стенозу гортані, але й ступенем токсикозу, що супроводжує ГРВІ (особливо при грипі), та пневмонією, що часто виникає у дітей молодшого віку у ранні строки вірусного захворювання.

Перебіг гострого ларинготрахеобронхіта має два види: безперервний перебіг — симптоми захворювання наростають до певної межі, а потім стан дитини поступово нормалізується- хвильоподібний перебіг — періоди покращення та погіршення стану змінюють одне одне.

У 1976 році 1 Всесоюзною конференцією з дитячої оториноларинго-логії була прийнята клінічна класифікація гострого ларинготрахеїта, розроблена професором Ю.В.Мітіним.

Клінічна класифікація гострого ларинготрахеїта у дітей, розроблена професором Ю.В.Мітіним

І. Вид гострої респираторної вірусної інфекції:

1) Грип, парагрип, аденовірусна інфекція, респираторно-синтиціальна інфекція-

2) ГРВІ — встановлюється, якщо неможливо провести клінічну розшифровку або відсутня експрес-діагностика.

II. Форма та клінічний варіант:Первинна форма. Рецидивуюча форма.

1 -й варіант — раптовий початок за відсутності інших симптомів ГРВІ.

2-й варіант — раптовий початок на фюні ГРВІ.

3-й варіант — поступове наростання симптомів на фоні ГРВІ.

III. Перебіг: 1) безперервний- 2) хвильоподібний.

IV. Стадія стеноза гортані: 1) компенсована- 2) неповної компенсації-3) декомпенсована- 4) термінальна.

Виходячи з даної класифікації, діагноз слід формулювати таким чином: "ГРВІ. Первинний гострий ларинготрахеїт, 1-й варіант, безперервний перебіг. Стеноз гортані у стадії неповної компенсації."

"Грип. Рецидивуючий гострий ларинготрахеїт, 2-й варіант, безперервний перебіг. Компенсований стеноз гортані."

Встановити заключний діагноз, а також провести діференційну діагностику допомагає ларингоскопія. Типовою є така ларингоскопічна картина: гіперемія та інфільтрація слизової оболонки гортані, прозір гортані звужений за рахунок набряково-інфільтративних "валиків" яскраво-червоного кольору у підскладковім просторі. Гортань має вигляд триповерхової: вестибулярні складки, голосові складки та валики у підскладковім просторі.У трахеї знаходиться густий гнійний вміст, який при прямій ларингоскопії дитина у більшості випадків відкашлює.

У хворих на гострий стенозуючий ларинготрахеобронхіт часто виникають ускладнення, у більшості випадків — пневмонії. Можливе також виникнення отитів, стоматитів, анемії, парентеральної диспепсії, пієло-нефріту.

Диференційну діагностику проводять за основним симптомом гострого стенозуючого ларинготрахеобронхіту — стенотичним диханням — із слідуючими захворюваннями: дифтерія гортані, заглотковий абсцес, стороннє тіло гортані, бронхіальна астма, ларинготрахеобронхіт при кору, скарлатині, вітряній віспі, уремічний стеноз гортані, папіломатоз гортані.

Для розвитку дифтерії гортані характерним є чітке проходження стадій: дисфонічної, стенотичної, асфіксичної. Утруднення дихання наростає більш повільно та поступово. Спочатку виникають симптоми загальної інтоксикації, висока температура тіла, кашель. Потім з`являється утруднення дихання, ідо спричинене наявністю плівок у прозорі гортані, При гострому стенозуючому ларинготрахєобронхіті афонія не виникає. Перебіг стенозу при дифтерії завжди прогресуючий. Діагностика дифтерії полегшується при уражені процесом носа та глотки. Велике значення мають епідеміологічні дані.

Заглотковий абсцес виникає у більшості випадків у дітей віком до одного року. Для клінічної картини характерним є дихання із хрипами, але охриплості та кашлю немає, складається враження ніби дитина "тримає в роті кашу", рот відкритий, слинотеча, ковтання болісне та утруднене, вимушене положення голови, висока температура тіла. При фарінгоскопії визначається вип`ячування задньої стінки глотки.

У діагностиці стороннього тіла гортані важливу роль грає анамнез захворювання: гостре виникнення стенозу гортані серед повного здоров"я, під час приймання їжі або під час гри, що супроводжується циа-нозом, нападами кашлю до виникнення блювоти. Температура тіла нормальна, інтоксикації немає. Вирішальне значення має ларингоскопія.

Для бронхіальної астми характерними є: експіраторна задишка, грудна клітина на висоті приступу бочкоподібно роздута, втяжіння поступливих місць грудної клітини не відмічається, нормальна температура тіла, інтоксикація відсутня, кашель не грубий, голос залишається дзвінким. При перкусії над легенями визначається коробочний звук, при аускультації — велика кількість свистячих хрипів.

Ларинготрахеобронхіт при кору, скарлатині, вітряній віспі у більшості випадків не викликає утруднень при проведенні дифе-ренційної діагностики, оскільки основні симптоми є типовими для цих захворювань (висип при кору та скарлатині, вітряночні пухирці).

Уремічний стеноз гортані та трахеї поєднується із іншими характерними проявами уремії: діти після 6—7 років, дані анамнезу відносно будь-яких захворювань нирок, поступовий розвиток, в`ялість, головні болі, нездужання, анурія, геморагії, дерматит, високий артеріальний тиск- у сечі — білок, лейкоцити, циліндри, еритроцити, низька питома вага. Уточнити діагноз дозволяє дослідження сечовини та залишкового азота крові, проба за Зимницьким. У прозорі гортані та трахеї — темні кірки, які і є причиною стенозу- слизова оболонка суха, інфільтрації та набряку немає.

Для папіломатозу гортані характерним є те, що стенозу гортані передує тривала охриплість. Діагноз встановлюється після ларингоскопії.

Лікування. У наш час організація відділень для хворих на гострий стенозуючий ларинготрахеобронхіт іде у двох напрямках: при дитячих інфекційних лікарнях та при дитячих соматичних багатопрофільних лікарнях. Перевагою організації такого відділення на базі багато-профільної лікарні є наявність умов для об`єднання зусиль оторинола-рингологів, педіатрів та реаніматологів, без чого неможлива повноцінна допомога таким дітям.

До етіотропного лікування входить призначення інтерферона, протигрипозного гамаглобуліну, антибіотиків.

Надаючи допомогу хворим, в яких гострий стенозуючий ларинготрахеобронхіт супроводжується стенозом гортані у стадії неповної компенсації, впроваджують такі заходи.

Внутрішньовенно вводять: Sol.Glucosae 20% 10-20 мл- Sol. Calcii chloridi 10% за розрахунком 1 мл на рік життя- Sol. acicii ascorbinici 5% за розрахунком 1 мл на рік життя- SoI.Euphyllini 2,4% за розрахунком 0,2 мл на 1 кг маси- Sol. Prednisoloni 2-3 мг на 1 кг маси. Внутрім`язево вводять Sol.Dimedroli 1% 1,0 (або інший антигістаминний засіб). Ефективними є відволікаючі процедури (горячі ніжні вани, гірчичники на грудну клітку) та інгаляції.У склад сумішей для інгаляцій вводять ан-тигістамінні, спазмолітичні препарати та протеолітичні ферменти. Призначають інгаляції зволоженого кисню.

При переході стеноза гортані з стадії неповної компенсації у стадію декомпенсації дитину слід помістити під тент з поліетиленової плівки або у кисневий намет, який перетворюється на головний тент. Принцип цього метода полягає у створенні у обмеженім об`ємі повітря для дихання мікроклімата із високою вологістю, підвищеною концентрацією кисню та різних лікарських речовин. Це лікування проводиться на фоні корекції основних показників гомеостаза — інфузійної терапії, кортикостероїдних гормонів, боротьби з ацидозом, усунення дефіциту калію, введення нейролептичних та седативних препаратів, протеолітичних ферментів та сердцевих глікозидів.

Хворі на ларинготрахеобронхіт, в яких розвивається декомпенсований стеноз гортані, становлять 2,8 % від кількості дітей, госпіталізованих у ларингітне відділення. Слід виділити два етапи інтенсивної терапії хворих при декомпенсованому стенозі гортані: 1 )подовжена інтубація- 2)трахеостомія. Інтубація гортані — введення трубки у гортань з метою відновлення її прохідності. Під подовженою інтубацією розуміють введення трубки на тривалий (декілька днів) час. Починати відновлення прозору дихальних шляхів слід із подовженої інтубації, а при відсутності ефекту виконуютьтрахеостомію. Для подовженої інтубації слід використовувати спеціальні термопластичні трубки.

Летальність при гострім стенозуючим ларинготрахеобронхіті залишається високою і становить, за даними різних авторів, від 0,5 до 2%.

Профілактика гострого ларинготрахеобронхіту складається з уважного ставлення до гігієнічного режиму дітей, загартовування, диспансерного нагляду за дітьми, що часто хворіють на ГРВІ, санації хронічних вогнищ інфекції.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!