Отогенний розлитий гнійний менінгіт
Інша назва цього захворювання — розлитий гнійний лептоменінгіт, тому що запалюється павутинна і м`яка (судинна) оболонки. Лепто-менінкс (leptomeninx, leptos — тонкий, ніжний, meninx — мозкова оболонка) — сукупність павутинної та м`якої мозкових оболонок. Запалення твердої мозкової оболонки називається пахіменінгіт. Глибоко помиляються ті студенти, які називають запалення твердої мозкової оболонки дуритом, Запалення павутинної оболонки називається арахноїдитом.Це внутрішньочерепне ускладнення виникає при проникненні інфекції в субарахноїдальний простір. Це може відбутися прямо з середнього чи внутрішнього вуха, або з гнійного вогнища, що знаходиться не у вусі, при інших отогенних ускладненнях (екстрадуральний абсцес, синус-тромбоз).
Патологічна анатомія. З`являється гіперемія і набряк мозкових оболонок, інфільтрація стінок судин. В субарахноїдальному просторі накопичується гнійний ексудат. Внутрішньочерепний тиск підвищений, мозкові звивини згладжені. Реакція близьколежачих ділянок мозку виявляється у проявах набряку, енцефаліту.
Клініка. Найбільш частим і раннім суб"єктивним симптомом отоген-ного менінгіту є інтенсивний головний біль. Причинами його є підвищений внутрішньочерепний тиск, розтягнення твердої мозкової оболонки і подразнення закінчень трійчастого нерву, які у великій кількості представлені у твердій мозковій оболонці. Біль у голові підсилюється при будь-якому зовнішньому подразненні: тактильному (є гіперестезія шкіри), звуковому, світловому. Тому такому хворому потрібно створити відповідні умови, які виключають ці подразники.
Наступним симптомом є нудота і блювота, які мають центральне походження, тому що не пов`язані з прийомом їжі і часто виникають на висоті головного болю. Блювота пов`язана з подразненням центрів блукаючого нерву або його ядер, які розташовані на дні 4 шлуночка, або блювотного центру в ретикулярній формації довгастого мозку. Блювота нерідко приносить короткочасне полегшення головного болю, тому що призводить до перерозподілу рідини і зниження внутрішньочерепного тиску.
Загальний стан хворого дуже важкий. В більш пізніх стадіях може спостерігатися потьмарення свідомості, що переходить у марення.
Хворі нерідко лежать на боці з зігнутими ногами і закинутою головою (поза "курка рушниці" або "лягавого собаки"). В цій позі послаблюється натяг задніх корінців спинного мозку, що окутані запаленими мозковими оболонками і є різко болісними. Хворий рефлекторно займає дану позу, тому що це зменшує головний біль.
Температура тіла досягає 38,5—39°С і вийде, частіше має тип continua. Це важлива диференційно-діагностична ознака з тромбозом сигмо-видного синусу, де лихоманка має гектичний характер.
Пульс відповідає те мпературі тіла, тобто прискорюється на 10 ударів при підвищенні температури на 1 градус. Проводячи диференційну діагностику отогенних внутрішньочерепних ускладнень, лікар завжди повинен співставляти температуру тіла і частоту пульсу, бо якщо сформувався абсцес мозку, то спостерігається брадікардія.
Характерними (патогномонічними) для менінгіту є менінгеальні (оболонкові) симптоми, або менінгеальні знаки. Основні з них: ригідність потиличних м`язів, симптом ЕШ.Керніга, верхній і нижній симптоми Брудзинського. Не плутайте їх з пірамідними знаками (симптоми Бабинського, Россолімо, Жуковського, Гордона, Оппенгейма). При лептоменінгіті ці симптоми нерідко визначаються, тому що спостерігаються також і прояви енцефаліту. У дітей вважається, що звичайно ми маємо справу з менінгоенцефалітом. Але це не менінгеальні симптоми, пірамідні знаки при менінгіті можуть бути, а можуть і не бути. Зумовлені вони ураженням провідної пірамідної системи. Пірамідна система — сукупність еферентних проекційних нервових волокон, які зв`язують рухові центри кори головного мозку з руховими ядрами черепних нервів і клітинами ядер передніх рогів спинного мозку і беруть участь у здійсненні довільних рухів.
Менінгеальні симптоми виникають у результаті подразнення задніх корінців спинного мозку, тому що вони окутані запаленими мозковими оболонками у місці відходження від спинного мозку. Крім менінгіту оболонкові симптоми можуть бути і при субарахноїдальних крововиливах та підвищенні внутрішньочерепного тиску при об`ємних процесах. Але при цих станах дані симптоми виражені значно менше.
Дослідження ригідності потиличних м`язів проводиться шляхом пасивного згинання шиї. Ступінь недоведення підборіддя до груднини визначає вираженість симптому, яка визначається кількістю пальців, що вміщується між підборіддям і грудниною або в сантиметрах. Досліджуючи даний симптом, звертайте увагу на те, що при цьому рот хворого повинен бути закритим і хворому не слід доводити підборіддя до груднини за рахунок опускання нижньої щелепи.
Для виявлення симптому Керніга хворому, що лежить на спині, згинають ногу в кульшовому і колінному суглобах, намагаючись поставити гомілку на одну лінію з стегном. При позитивному симптомі Керніга зробити це не вдається — має місце неповне розгинання гомілки. В основі симптому Керніга лежить м`язова контрактура, яка виникає рефлекторно. Вона зумовлена подразненням мозкових оболонок і корінців спинного мозку і перешкоджає розгинанню ноги.
З симптомів Брудзинського звичайно досліджують "верхній" і "нижній". При першому — підчас дослідження ригідності потиличних м`язів відбувається згинання ніг і підтягнення їх до живота, При позитивному "нижньому" симптомі — при розгинанні в колінному суглобі ноги, що перед цим зігнута в кульшовому і колінному суглобах (симптом Керніга) співдружно згинається в колінному і кульшовому суглобах і інша нога.
При тяжкому перебігу захворювання спостерігається параліч відвідного нерву, анізокарія, екзофтальм.
Тепер розберемо результати дослідження додаткових методів.
Дослідження крові звичайно свідчать про нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоформули вліво, підвищення ШОЕ, тобто про гнійний процес в організмі.
II
Зміни очного дна у вигляді застою виявляються у третини хворих.
Велику цінність для діагностики менінгіту має дослідження спинномозкової рідини, отриманої при люмбальній пункції. Для гнійного менінгіту характерні:
а) підвищення тиску ліквора, який може витікати з пункційної голки навіть струменем (у нормі ліквор витікає із швидкістю 60 крапель на хвилину або по манометру — 150-200 мм водного стовпа)-
б) помутніння ліквора, який інколи стає гнійним-
в) плеоцитоз (плео — грецьке — великий, більше) — підвищення кількості клітинних елементів у цереброспинальній рідіні (у нормі — 3-10 клітин в 1 мл, у дітей молодшого віку-до 20)- якщо клітин більш 200-300, то це гнійний менінгіт, до цієї величини — серозний- при менінгіті плеоцитоз може бути дуже великим —досягаючи тисяч і навіть десятків тисяч в 1 мл-
г) підвищений вміст білка (норма — 0,15—0,45 г/л), позитивними стають глобулінові реакції Нонне-Апельтаі Панді-
д) зниження вмісту цукру (норма — 2,5—4,5 ммоль/л) і хлоридів (норма — 120—130 ммоль/л)- різке зниження цукру і хлоридів є поганим прогностичним проявом відносно видужання і життя хворого-
є) бактеріологічне дослідження спинномозкової рідини дозволяє знайти збудника і полегшує вибір адекватного антибіотика.
Розглядаючи клініку отогенного розлитого гнійного менінгіту, треба мати на увазі, що він може бути первинним, тобто поступово розвивається внаслідок проникнення інфекції з вуха в субарахноїдальний простір. Інший варіант розвитку гнійного менінгіту, коли проривається отогенний абсцес великих півкуль мозку або мозочка в субарахноїдальний простір. Ці абсцеси іноді мають прихований перебіг з мінімальними клінічними проявами. їх маніфестація може бути зв`язана саме з проривом гною в субарахноїдальний простір. Клініка такого менінгіту різко відрізняється від первинного отогенного менінгіту. Це насамперед бурхливий, майже раптовий початок захворювання. Характерний дуже важкий стан хворого, який виникає відразу ж з розвитком клініки менінгіту. У лікворі такого хворого дуже високий нейтрофільний плеоцитоз. Ліквор може мати гнійний вигляд. Характерна швидка санація ліквору, що пояснюється закриттям порожнини абсцесу та припиненням надходження гною у субарахноїдальний простір. Діагностувати такий вид менінгіту дуже важливо, оскільки у цьому випадку необхідна операція з приводу абсцесу мозку.
Диференційний діагноз отогенного менінгіту проводиться з наступними захворюваннями:
1) туберкульозним менінгітом-
2) епідемічним цереброспинальним менінгітом-
3) серозним вірусним менінгітом.
Туберкульозний менінгіт частіше зустрічається у дітей, має млявий та повільний перебіг, поєднується з туберкульозним ураженням інших органів (легені, кістки, лімфатичні вузли). Спинномозкова рідина на початку захворювання прозора, бо туберкульозний менінгіт є серозним. Однак в подальших спостереженнях він стає гнійним. У більшості випадків (75%) при відстоюванні ліквора утворюється павутиноподібний згусток фібрину, у петлях якого знаходять туберкульозні палички.
Епідемічний цереброспинальний менінгіт починається гостро серед повного здоров`я або на фоні легких катаральних проявів, які розцінюються як ГРВІ. Різко підвищується температура тіла (до 39— 40°С), значно погіршується стан хворого на фоні ГРВІ. Через 3—4 години приєднується багаторазова блювота, що не пов`язаназ прийомом їжі. Рано розвивається сопор з переходом у мозкову кому. Геморагічні висипи на шкірі є найбільш важливим клінічним симптомом менінгококцемії. На початку захворювання висип плямисто-папульозний, але через 1—З години перетворюється у геморагічний. Кількість геморагій від 2—3 до більшого числа. Енантеми слизових оболонок частіше появляються на склерах або перехідній складці кон`кжтиви. Виражена інтоксікація — млявість, блідість, сухість шкірних покровів. Ліквор відповідає гнійному менінгіту, а наявність диплококів підтверджує діагноз.
Серозний вірусний менінгіт розвивається на фоні клініки ГРВІ. Діагноз ставлять на основі дослідження ліквору: плеоцитоз до 200— 300 клітин.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
