Сторонні тіла стравоходу та викликані ними ускладнення

Видео: Part 1 - Persuasion Audiobook by Jane Austen (Chs 01-10)

Сторонні тіла стравоходу являють собою складну проблему практичної оториноларингології. Хворі зі сторонніми тілами стравоходу потре-. бують невідкладної допомоги. Несвоєчасна діагностика та видалення сторонніх тіл стравоходу нерідко приводять до розвитку важких, а часом і небезпечних для життя ускладнень: езофагіту, параезофагіту, перфорації стравоходу, медіастиніту.

Рання діагностика та невідкладне видалення сторонніх тіл з використанням сучасних методів знеболювання складають основу профілактики ускладнень. Кваліфікована допомога цим хворим надається в спеціалізованих умовах. Клініка хвороб вуха, носа та горла Національного медичного університету є центром м. Києва по наданню допомоги хворим зі сторонніми тілами стравоходу.

Патологія ця дуже часта. За 15 років через нашу клініку прошло 3000 таких хворих*, що склало 8,2% всіх госпіталізованих хворих. Серед них тільки у 69,9% виявлені сторонні тіла, а у ЗО, 1 % виявлена травма стравоходу. Тобто езофагоскопія була показана тільки 2/3 хворих, що звернулися за допомогою, а у 1/3 езофагоскопія виявилась діагностичною. Наші показники обгрунтованих езофагоскопій ще дуже сприятливі порівняно з іншими відомими лікувальними закладами. Так, за даними Московського інституту швидкої допомоги ім. Скліфосовського, отриманими за звертаємістю хворих з цією патологією, діагноз стороннього тіла стравоходу підтвердився під час езофагоскопії тільки у 23% хворих (Б.С.Розанов, 1961).

Це робить проблему діагностики сторонніх тіл стравоходу надзвичайно актуальною, також як і виробку показань до езофагоскопії. Ми, в нашій клініці, вирішуємо цю проблему широким впровадженням фібро-

* Всі статистичні дані в лекції приведені за результатами роботи клініки хвороб вуха, носа та горла Національного медичного університету

езофагоскопії поряд з езофагоскопією жорсткими тубусами.

Перед тим як перейти до викладення клініки сторонніх тіл стравоходу та надання допомоги таким хворим, я зупинюсь на клінічній анатомії стравоходу.

Стравохід представляє собою м`язову трубку довжиною приблизно 25 см, яка складається з трьох шарів: м`язового, підслизового та слизової оболонки. М`язовий шар стравоходу в верхніх відділах є продовженням попеоечно-смугастих м`язових волокон глотки. В середніх відділах відбувається зміна поперечно-смугастих м"язових волокон гладкими, в нижніх відділах стінка стравоходу складається тільки з гладких м`язових волокон, причому, ззовні вони мають повздовжній напрямок, а зсередини — циркулярний. Підслизовий шар представлений добре вираженою пухкою сполучною тканиною, завдяки чому слизова оболонка має велику кількість складок, що займають переважно поздовжній напрямок. Ці багаточисельні складки настільки наближаються одна до одної, що майже повністю заповнюють просвіт стравоходу, надаючи йому на поперечних зрізах зірчастий вигляд.

Починається стравохід нарівні VI — VII шийних хребців (або біля нижнього краю персневидного хряща), розташовується попереду хребта та позаду трахеї, складається з трьох відділів: шийного, грудного та черевного. Стравохід відхиляється вліво від серединної лінії і тільки в середній частині грудного відділ/ відтісняється аортою вправо. В грудній клітині стравохід межує з багатьма життєво важливими органами: на рівні IV-V грудних хребців прилежить до задньої стінки трахеї, нижче -до навколосерцевої сумки, де вона покриває задню поверхню серця. В черевній порожнині стравохід межує з заднім краєм лівої долі печінки. Задня стінка стравоходу до рівня IX грудного хребця відділена від хребта пухкою клітковиною, завдяки їй стравохід є гнучким і легко зміщується, що має велике значення при езофагоскопії. Передхребетна клітковина, що являє собою продовження позаглоткової клітковини, може слугувати шляхом розповсюдження запального процесу з заглоткової та шийної ділянки на заднє межистіння. Нижче IX грудного хребця задня стінка стравоходу прилягає до грудної аорти. З боків до нього прилежать плевральні листки.

Стравохід має три фізіологічних звуження. Перше розташовується в початковій частині, на відстані 15-16 см від краю верхніх різців (вхід в стравохід)- друге — на рівні IV грудного хребця, на місці ділення трахеї на два головних бронхи (24-26 см від краю верхніх різців)- третє — в місці проходу стравоходу через діафрагму (38-40 см від верхніх різців). Саме в цих звуженнях застряють сторонні тіла.

Клініка та діагностика сторонніх тіл стравоходу. Сторонні тіла потрапляють у стравохід частіше за все під час їжі. У психічно неповноцінних людей може спостерігатись навмисне заковтування сторонніх тіл.

Сторонні тіла стравоходу зустрічаються переважно у дорослих пацієнтів. Дорослі складають 88,5%, а діти - 11,5%. 3/4 хворих зі сторонніми тілами стравоходу є особами старшими 40 років. У дорослих хворих сторонніми тілами в основному є кістки — м`ясні, пташині та рибні. У дітей до потрапляння сторонніх тіл у стравохід нерідко приводять пустощі. В зв`язку з цим сторонніми тілами в молодшому дитячому віці можуть бути монети, значки, деталі іграшок. Харчові сторонні тіла у дітей становлять 12,0-28,5%.

Багаторічний досвід надання допомоги хворим зі сторонніми тілами стравоходу дозволив накопичити багато дуже незвичайних спостережень. Деякі з них я хочу привести.

Дівчина, 9 років, лежить у відділенні соматики старшого віку з приводу пневмонії. Однак її постійно турбує кілкий біль в лівій половині шиї. Зроблено рентгенологічне дослідження шиї, яке виявило наявність скляного осколку в м`яких тканинах шиї. Розпитування дівчини дозволило виявити наступне: близько 10 днів тому вона їла манну кашу і відчула різкий біль при ковтанні, який поступово зтих, а потім став постійним у лівій половині шиї. Скляний осколок був видалений хірургічно — зовнішнім доступом.

Чимось нагадує цей випадок інше спостереження. Молодий чоловік, гітарист, звернувся зі скаргами на непрохідність стравоходу. Рентгенологічне обстеження виявило у нього в стравоході спіралеподібно зігнутий дріт. При езофагоскопії стороннє тіло було видалене і показане хворому. В ньому молодий чоловік признав струну від гітари, яку він марно шукав.

Згадується і такий "комічний" випадок з даного розділу нашої спеціальності. 28-річна жінка пізно ввечері йшла по одній з вулиць м. Києва. Вдалині вона побачила двох чоловіків, які йшли їй назустріч. Припускаючи недобре, вона зняла з себе золоті речі — ланцюжок з хрестом та перстень. Все це вона проковтнула. Ланцюжок обкутав перстень, а перстень гострою пелюсткою віткнувся в стінку шийного відділу стравоходу. Чоловіки пройшли мимо, а жінка потрапила до нас у клініку. При езофагоскопії всі ці речі були витягнуті зі стравоходу та вручені потерпілій жінці.

Зустрічаються сторонні тіла стравоходу, які витягнути при езофагоскопії неможлива. В таких випадках робиться операція. Якщо таке стороннє тіло застрянуло в шийному відділі стравоходу, то робиться шийна медіастинотомія. Оперують оториноларингологи. В зв`язку з цим я згадую похилого чоловіка, який проковтнув з`ємний зубний протез. Останній мав з обох боків великі металеві гачки для кріплення до зубів, що залишились. Проковтнутий протез увійшов у стравохід гачками догори. В зв`язку з цим мною була зроблена цьому чоловікові шийна медіастинотомія та езофаготомія. Через розсічену стінку стравоходу були вивільнені гачки з стінки стравоходу, стороннє тіло видалене. Після цього стінка стравоходу була ушита.

Сторонні тіла, навіть великих розмірів, які проходять стравохід і потрапляють у шлунково-кишковий тракт, зазвичай виходять через природні шляхи. Цікавою складається ситуація відносно гострих сторонніх тіл. Якщо у шлунково-кишковий тракт, наприклад, потрапляє шпилька, то за рахунок перистальтики вона обов`язково розвертається тупим кінцем та благополучно виходить через природні шляхи. Якось я демонстрував такого хворого студентам, показував рентгенограми. Він проковтнув шпильку і вона вийшла самостійно. Однак, на моє здивування, студенти заявили, що їх цим не здивуєш. Вони бачили х`ворого в психіатричній клініці, який проковтнув 12 шпильок і всі вони благополучно вийшли.

Надаючи допомогу хворим зі сторонніми тілами стравоходу, зти-каєшся і з іншою психіатричною проблемою. Хворий стверджує, що у нього є у стравоході стороннє тіло вже на протязі декількох тижнів або навіть місяців, а лікарі це не визнають. Зрозуміло, що стороннього тіла немає, але переконати в цьому хворого неможливо. Тут я згадую одного з своїх улюблених письменників Мішеля Монтеня, якій 500 років тому в 1 -й книзі своїх "Дослідів" змальовував подібне. Чоловік на протязі довгого часу стверджував, що він подавився вишневою кісточкою і та стоїть у стравоході. Змінити його переконання в цьому не уявлялось можливим. Тоді розіграли фарс: зобразили видалення стороннього тіла і показали йому кісточку, яку дістали з кишені. Після цього хворий повністю зцілився. Мені також неодноразово приходилось застосовувати таку хитрість і завжди зі 100% успіхом.

Але стороннє тіло дійсно може інколи знаходитись у стравоході впродовж довгого часу. Ще будучи зовсім молодим лікарем, мені прий-шлось надавати допомогу хлопчику 6 років, якого привезли з села. Він проковтнув 5-копійчану монету, батькам нічого не сказав, т.я. боявся. Монета знаходилась у стравоході, трохи нижче 1-го фізіологічного звуження декілька місяців. Поступово дитина стала погано ковтати, худнути. Йому зробили рентгенограму шийного відділу стравоходу та виявили монету. Під час езофагоскопії я видалив монету, яка стояла ребром, була оточена грануляціями, покрита гноєм. Після видалення монети ковтання нормалізувалось, дитина стала швидко поправлятися. Але через деякий час стан хворого погіршився, знову ковтання стало утрудненим, дитина стала худнути. Повторне обстеження виявило дивертикул шийного відділу стравоходу, який потребував пластичної операції на стравоході. Після операції дитина повністю була реабілітована.

Які ж причини сторонніх тіл стравоходу? Перш за все (у 48,5%) це дентальний фактор (тобто зубощелепна патологія): відсутність зубів, зубні протези, які закривають тверде піднебіння, проковтування недостатньо прожованої їжі- пониження рефлексів зі слизової оболонки глотки при алкогольному сп`янінні. У 30,3% причиною є необережність під час їжі, погана звичка тримати в роті різні предмети. У 4,1% хворих причиною сторонніх тіл стравоходу є патологічні зміни стінок стравоходу: рубцеве звуження, розширення вен. У 17,1% встановити причинний фактор не вдалось.

У 69,4% хворих сторонні тіла локалізуються в шийному відділі стравоходу, у 24,2% — в середній третині і у 6,4% — в нижній третині. Частіше за все сторонніми тілами стравоходу є різні по формі та розмірам кістки від м`яса, риби та птиці. Хоча можуть бути і інші сторонні тіла.

Клініка сторонніх тіл стравоходу визначається наступними фаторами:

1) характером, величиною і формою стороннього тіла-

2) локалізацією-

3) термінами його перебування у стравоході.

Хворий пред`являє скарги на біль у нижньому відділі глотки або у стравоході як при ковтанні, так і в стадії спокою, утруднене ковтання, збільшення салівації, утруднене проходження їжі або повну її зупинку. Повна непрохідність спостерігається при харчових завалах, в основному при рубцевих звуженнях стравоходу.

Важливий анамнез захворювання, хоча він повністю не вирішує питання діагностики. Вказівки хворого иа те, що він вдавився стороннім тілом і відчуває його знаходження у стравоході, ще не говорить про наявність стороннього тіла. Подібні відчуття може давати і травма слизової оболонки стінки стравоходу.

Загальний стан хворого при неускладненому сторонньому тілі стравоходу, як правило, не порушений.

Пальпація шиї при неускладненому сторонньому тілі стравоходу може нічого не давати. Нерідко визначається болісність по ходу трахеост-равохідної борозни, частіше зліва, т.я. в шийному відділі стравохід відхилений вліво. При ускладненнях виявляється болісність шиї з відповідного боку, наявність інфільтрату, підшкірна емфізема.

Потім оглядається глотка — робиться фаринго- та дзеркальна ларингоскопія. Ретельно досліджуються піднебінні мигдалики, корінь язика, валекули, грушеподібні синуси. У 30% хворих визначається симптом Джексона — накопичення слини у грушеподібному синусі з ураженого боку. Цей симптом може бути позитивним і при травмі слизової оболонки стравоходу.

Фаринго- та ларингоскопії обов`язкові перед проведенням езофагоскопії, т.я. можливі сторонні тіла гортаноглотки, які симулюють стороннє тіло стравоходу. Так, пригадую, як до нас у клініку звернувся видатний оториноларинголог, який сам собі поставив діагноз стороннього тіла стравоходу і попросив зробити йому езофагоскопію. Від проведення ларингоскопії він відмовився, т.я. все було "зрозуміло" і так. Йому робили двічі езофагоскопію і нічого не знайшли. Симптоми ж стороннього тіла залишалися. Врешті-решт його вмовили зробити дзеркальну ларингоскопію, при якій виявили стороннє тіло грушеподібного синусу. Стороннє тіло було видалено при тій же непрямій ларингоскопії.

Важко переоцінити значення даних рентгенологічного дослідження стравоходу для встановлення діагнозу стороннього тіла.

Використання езофагоскопії тільки з діагностичною метою повинно бути, скільки можливо, обмежене, т.я. сама по собі ця процедура не є байдужою для хворого. У 65-85% маніпуляція виявляється непотрібною. Езофагоскопію потрібно прагнути застосовувати з лікувальною метою. В теперішній час з`явилась можливість з діагностичною метою використовувати фіброезофагоскопію.

Окремо зупинюсь на рентгенодіагностиці сторонніх тіл стравоходу та викликаних ними травматичних пошкоджень. Б.С.Розанов (1961) вказує, що рентгенологічне дослідження дозволяє у 75% хворих не застосовувати езофагоскопію.

При підозрі на перфорацію стравоходу не рекомендується застосовувати сірчанокислий барій, т.я. це може призвести до додаткового інфікування та утворення стійкого депо барію. Тут доцільно застосовувати йодлипол або 50% розчин сергозина.

Починають дослідження з бічної безконтрастної рентгенографії щийного відділу стравоходу за методикою Г.М.Земцова. Застосовуються відносно короткі промені при достатньому навантаженні та короткій експозиції. На цих рентгенограмах вдається спостерігати не тільки тінь дрібних сторонніх тіл, розташованих в глотці або шийному відділі стравоходу, але й реакцію м`яких тканин на стороннє тіло у вигляді набряку слизової оболонки, потовщення параезофагальної клітковини, наявності повітря в м`яких тканинах шиї.

При наявності тіні, підозрілої на стороннє тіло, яка знаходиться в межах хрящового скелету гортані, потрібно виключити наявність окостеніння задніх країв пластинок щитоподібного або печатки перснеподібного хрящів.

При наявності травматичних пошкоджень або запальних змін в стравоході на рентгенограмах можна спостерігати симптом "повітряної стрілки" з вістрям, направленим вгору, який виникає внаслідок затримки газу, котрий виходить зі шлунка, нижче локального набряку травмованої слизової оболонки.

Розширення позадутрахеальної тіні вказує на розвинутий периезо-фагіт. Газові пухирі в тканинах, що оточують стравохід, та у межистінні вказують на анаеробний характер інфекції.

Затемнення та розширення межистіння вказує на розвинутий медіастиніт.

Рентгенологічне дослідження застосовується і після езофагоскопії для виявлення та контролю за травматичними та запальними змінами, викликаними стороннім тілом.

Лікування хворих зі сторонніми тілами стравоходу. Езофагоскопія є єдино вірним та загальновизнаним методом видалення сторонніх тіл стравоходу. Для цієї мети частіше за все використовують системи езофагоскопів з жорсткими тубусами (Брюнінгса, Мезріна, Wolf, К. Storz). Однак невеликі сторонні тіла мохна видалити і за допомогою фіброезофагоскопа.

Езофагоскопію жорсткими тубусами проводять під місцевим або загальним знеболюванням.

Місцева анестезія проводиться наступним чином. За ЗО хвилин до езофагоскопії хворому вводиться промедол 1% 1,0 та атропін 0,1% 1,0. Місцева анестезія проводиться 3% розчином дикаїну шляхом змащування слизової оболонки глотки та входу в стравохід. Місцеву анестезію можна провести шляхом розпилення в глотку аерозолю 10% лідокаїна.

Загальне знеболювання зазвичай здійснюється шляхом інтубаційно-го наркозу.

Форсоване проведення тубуса езофагоскопу у вхід стравоходу неприпустиме, т.я. це може призвести до тяжких та небезпечних за своїми наслідками травм — розриву стінок грушеподібного синусу або стравоходу. Просвіт стравоходу оглядається як при введенні трубки, так і при її виведенні (особливо вхід у стравохід).

При неускладненій езофагоскопії хворому призначається щадячадієта (у рідкому прохолодному вигляді). Хворий обов`язково оглядається на наступний день.

Ідею езофагоскопії медикам підсказали артисти-шпагоковтачі. У зв`язку з цим існують анекдоти.

* * *¦ * *

Лікар після огляду артиста-шпагоковтача:

— Ви повинні дотримуватись дієти. Здобудьте про шаблі, шпаги і штики. В кращому випадку — це перочинні ножики, та й те, тільки з двома-трьома лезами.

Шпагоковтач був упертий і категорічно відмовився під час обіду проковтнути столовий ніж, хоча всі його умовляли.

Ускладнення при сторонніх тілах стравоходу. Травма стравоходу може бути проникаючою і непроникаючою. До непроникаючих, порівняно мало небезпечних, відносяться пошкодження слизової оболонки, езофагіт, абсцес стінки стравоходу, периезофагіт. Езофагіт визначається при рентгенографії як помірне потовщення стінки стравоходу. Периезофагіт визначається як поширення позадутрахеальної тіні. Для лікування цих ускладнень призначається антибактеріальна терапія та виключення прийому грубої їжі. Ліквідація запального процесу відбувається на 3-7 день.

Кровотеча з великих кровоносних судин виникає внаслідок переходу запального процесу на судинну стінку . Рідше таке ускладнення виникає внаслідок безпосереднього пошкодження кровоносної судини стороннім тілом.

Проникаюча травма стравоходу є його перфорацією, яка може бути в шийному і грудному відділах. Перфорація можлива самим стороннім тілом або внаслідок інструментального пошкодження стравоходу.

Клініка перфорації характеризується болем в ділянці шиї або загруд-нини, утрудненням ковтання, підшкірною емфіземою у надключичних ділянках, підвищенням температури тіла, збільшенням салівації, лейкоцитозом, розширенням позадутрахеального простору з наявністю повітря у навколостравохідній клітковині. Проникаюче поранення стінки стравоходу супроводжується розповсюдженням вмісту стравоходу в оточуючу стравохід клітковину, що веде до швидкого розвитку нагноєння. Гнійне запалення розповсюджується на межистіння, що призводить до виникнення медіастинігу.

Перфорація, яка виникає миттєво при езофагоскопії, перебігає значно важче, ніж прободіння стінки стравоходу, яке розвивається відносно повільно (пролежень стороннім тілом), коли створюється тка-невий обмежувальний бар`єр, який перешкоджає розповсюдженню інфекції. При раптово наступаючій перфорації швидко втягується у запальний процес клітковина межистіння.

При невеликих перфораціях в шийному відділі стравоходу та відсутності симптомів медіастиніту від термінового хірургічного втручання можна утриматись. Таким хворим призначається голод на 2-3 дні, парентеральне харчування та протизапальна терапія. Вичікувальна тактика може бути на протязі 3-5 днів. При наростанні симптомів показана операція: оголення стравоходу та дренування навколостравоходної клітковини.

Операція може бути зроблена як під місцевою анестезією, так і під наркозом. Під наркозом, безсумнівно, оперувати переважно,

Об`єм хірургічного втручання є наступним. Хворий лежить на спині з підкладеним під плечі валиком, щоб наблизити гортань, трахею та стравохід до передньої поверхні шиї. Голова запрокидується назад та максимально повертається праворуч. Розріз проводиться по передньому краю лівого грудино-ключично-сосковидного (кивного) м`язу - від рукоятки груднини до верхнього краю щитовидного хряща. Розріз робиться зліва, т.я. в шийному відділі стравохід відносно трахеї відхиляється ліворуч та підходом з лівого боку більш доступний для хірургічного втручання. Розсікаються шкіра, підшкірна клітковина, перша фасція шиї, m.ptatysma myoides. V.colli superficialis та v.jugularis externa, які розташовані під m.platysma, пересікаються між затискачами та перев`язуються. По передньому краю кивного м`язу розтинається його піхва, а сам м`яз тупим гачком відтягується назовні. Потім по жолобкуватому зонду розсікається внутрішня пластинка піхви грудино-ключично-сосковидного м`язу разом з 3-ю фасцією шиї. M.omohy-oideus відтягується у верхній кут рани, a m.m. sternohyoideus та ster-nothyroideus разом зі щитовидною залозою — медіально. 4-а фасція шиї розривається тупим шляхом. Судинно-нервовий пучок разом із грудино-ключично-сосковидним м`язом гупим гачком відхиляється латерально. В глибині рани пальпують хребет і кільця трахеї, між якими розміщений стравохід. На шиї розташовується невеликий його відрізок довжиною 3-5 см. Стравохід підтягується до країв шкірної рани, рана тампонується. Харчування хворого після такої операції здійснюється через зонд або парентерально.

При прободінні нижніх відділів стравоходу хворі негайно направляються в хірургічне відділення, де робиться передня або задня медіасти-нотомія. Тут відкладати операцію не можна.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!