Кровавая рвота, дегтеобразный стул и другие симптомы кровотечения при язвенной болезни
Кровотечение - наиболее частое осложнение язвенной болезни. Скрытое кровотечение, как правило, сопровождает почти каждый рецидив болезни, но не имеет практического значения и обычно не фиксируется. Явные кровотечения наблюдаются у 10-15% больных язвенной болезнью. Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы составляют 45-56% всех желудочно-кишечных кровотечений.
Диагностика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна быть направлена на подтверждение самого факта геморрагии, установление его источника и оценку степени кровопотери.
Желудочно-кишечное кровотечение клинически проявляется кровавой рвотой, дегтеобразньм стулом и симптомами острой кровопотери.
Кровавая рвота (гематемезис) чаще наблюдается при язве желудка. Желудочное содержимое обычно имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемоглобина крови под воздействием НСl в гематин, имеющий черный цвет. При обильном кровотечении НСl не успевает реагировать с гемоглобином, и рвота в этих случаях бывает алой кровью.
Черная окраска кала (мелена) наблюдается после потери более 200 мл крови. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает деготь. В редких случаях при массивных кровотечениях наблюдается выделение с калом алой крови (гематохезия).
Клинические проявления острой кровопотери зависят от скорости и объема кровотечения. Кровотечение, не превышающее 500 мл, обычно не вызывает ярких симптомов, если нет существенных нарушений компенсаторных возможностей организма. Легкое снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) быстро компенсируется путем включения в кровоток депонированной крови. При массивных кровопотерях, когда на протяжении короткого времени, измеряемого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови, или 25% ОЦК, развивается коллапс, а при дальнейшем увеличении кровопотери - гиповолемический шок. При обильной кровопотере весьма часто возникает почечная и печеночная недостаточность. Первым грозным симптомом почечной недостаточности является снижение диуреза до 20 мл/ч.
По тяжести кровотечения разделяют на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. Для определения степени кровопотери в настоящее время принято в основном ориентироваться на ОЦК.
При легкой степени кровопотери дефицит (1-1,5 л) ОЦК не превышает 20%, состояние больного остается удовлетворительным. Могут беспокоить слабость, головокружение, определяется умеренная тахикардия, гемоглобин выше 100 г/л, гематокрит более 0,30.
При кровопотере средней степени (1,5-2 л) дефицит ОЦК колеблется в пределах 20-40% и появляются отчетливые клинические признаки кровотечения. Состояние больного средней тяжести, отмечается общая слабость, пульс до 100 в 1 мин, умеренная гипотония, уровень гемоглобина снижается до 70 г/л, гематокрит 0,25-0,30.
Кровопотеря тяжелой степени (более 2,5 л) характеризуется дефицитом ОЦК более 40%. Состояние больного тяжелое, пульс 100-150 в 1 мин- систолическое АД падает до 60 мм рт. ст., гемоглобин - ниже 70 г/л, гематокрит менее 0,25. В крайне тяжелых случаях сознание может отсутствовать, АД и пульс - не определяться.
Одним из важных достижений современной медицины стало применение эндоскопического исследования для установления источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическое исследование позволяет диагностировать источник кровотечения в 92-98% случаев и, что не менее важно, определить, остановилось ли кровотечение или продолжается. В таблице приведены критерии степени активности желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от эндоскопических признаков (по Forrest).
Степень активности желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от эндоскопических признаков (по Forrest)
| Активность кровотечения | Эндоскопическая картина |
| Forrest Ia | Струйное артериальное кровотечение |
| Forrest Ib | Кровотечение с медленным выделением крови |
| Forrest II | Тромб или видимый участок некровоточащего сосуда в дне язвы |
| Forrest III | Эрозии или язвы без признаков состоявшегося кровотечения |
При необходимости через эндоскоп производят остановку кровотечения. Для воздействия на источник кровотечения с целью достижения гемостаза и профилактики рецидива в зависимости от характера кровотечения применяют коагуляцию током высокой частоты, лазерное излучение, инъекции сосудосуживающих и склерозирующих растворов, нанесение пленкообразующих веществ и клея.
А.Kaлинин и пр.
