Хроническая дуоденальная непроходимость: клиника, диагностика, лечение
Хроническая дуоденальная непроходимость (дуоденостаз) - это полиэтиологический синдром хронического нарушения пассажа желудочного содержимого по двенадцатиперстной кишке. В основе патогенеза могут лежать механические (органические) препятствия и нарушения моторно-эвакуаторной функции.
Хроническая дуоденальная непроходимость обусловливается в основном экстрадуоденальными факторами:
- компрессией нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки стволом верхней брыжеечной артерии (артериомезентериальная компрессия);
- высокой фиксацией дуоденоеюнального перехода;
- спаечным процессом в брюшной полости вследствие холецистита, панкреатита и др.
Чаще болеют женщины (любого возраста)
Клиническая картина хронической дуоденальной непроходимости
Беспокоят постоянные, иногда схваткообразно нарастающие боли в эпигастрии и в правом подреберье, ощущаются тяжесть, полнота, распирание и жжение в эпигастрии, появляются шум плеска после еды, вздутие, тошнота, реже рвота с примесью желчи, изжога, отрыжка воздухом, пищей, горечь во рту, урчание, расстройство стула (запор, реже понос), отмечается похудание.
Боли в животе усиливаются ночью. Несмотря на малую интенсивность болей, они постоянно приковывают к себе внимание больных.
Кроме того, характерны общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, головная боль, раздражительность, бессонница, иногда субфебрильная температура тела, утрата интереса к работе и жизни, тенденция к самоизоляции, боли в области сердца и под левой лопаткой, гипотония, сосудистые кризы.
Больные подавлены, ходят ссутулившись, в постели принимают положение согнувшись на правом боку или коленно-локтевое. Обычно это лица с астенической конституцией- живот дряблый, отвислый, могут наблюдаться спланхно- и гепатоптоз, выбухание в эпигастральной области во время приступа болей.
Стадии хронической дуоденальной непроходимости
В течении хронической дуоденальной непроходимости различают три стадии: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.
- В компенсированной стадии возникает усиленная перистальтика двенадцатиперстной кишки, которая ведет к повышению внутриполостного давления (гипертензии), обеспечивающего преодоление возникающего препятствия в диетальном отделе кишки- замыкательная функция привратника сохранена. При этом сроки пассажа пищевого химуса через двенадцатиперстную кишку увеличиваются, наблюдается стаз дуоденального содержимого.
- В субкомпенсированной стадии двенадцатиперстная кишка расширяется, развивается дуоденогастральный рефлюкс с забросом дуоденального содержимого в желудок. Последний также расширяется, а в результате повреждения слизистой оболочки желудка желчными кислотами и лизолецитином формируется рефлюкс-гастрит.
- В стадии декомпенсации гипертензия и усиленная перистальтика двенадцатиперстной кишки сменяются гипотонией, атонией и значительной дилатацией. Это приводит к тому, что содержимое двенадцатиперстной кишки свободно перемещается через зияющий привратник в желудок и обратно. Длительный стаз инфицированного содержимого в двенадцатиперстной кишке обусловливает развитие хронического дуоденита с прогрессирующей атрофией слизистой оболочки, появлением на ней эрозий и изъязвлений. При понижении тонуса сфинктера Одди возможен рефлюкс застойного дуоденального содержимого в общий желчный и панкреатический протоки с развитием хронического холецистита и панкреатита, осложняющих течение дуоденальной непроходимости. Иногда наблюдаются кровотечения из застойных пилорических вен, эрозий и язв.
Диагностика хронической дуоденальной непроходимости
Диагностика хронической дуоденальной непроходимости основана на результатах преимущественно рентгенологического исследования. Компенсированная стадия характеризуется замедленной эвакуацией контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки (до 1 - 1,5 мин), расширением ее просвета (до 4 см), периодически возникающей антиперистальтикой с кратковременным дуоденогастральным рефлюксом.
Субкомпенсированная стадия отличается более длительной задержкой контраста в двенадцатиперстной кишке (более 1,5 мин), гипотонией и значительной дилатацией кишки (6 см и более) в сочетании с открытым пилорическим каналом и стойким дуоденогастральным рефлюксом.
В стадии декомпенсации наблюдаются атония и резко выраженная эктазия двенадцатиперстной кишки, зияние привратника и пассивное перемещение через него содержимого двенадцатиперстной кишки в расширенный вяло перистальтирующий желудок и обратно. С помощью релаксационной дуоденографии в большинстве случаев удается отдифференцировать органические дуоденостазы от функциональных.
Эзофагогастродуоденоскопия позволяет наблюдать дуодено-гастральный рефлюкс при несомкнутом привратнике, недостаточность кардии и желудочно-пищеводный рефлюкс.
Лечение хронической дуоденальной непроходимости
Показано дробное питание (5-6 раз в день) - стол № 1 или 5. В комплекс лечебной физкультуры включают упражнения на улучшение диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса. Проводят стимуляцию моторики желудка и двенадцатиперстной кишки путем чрескожной электроимпульсной терапии синусоидальными модулированными токами. Используют диадинамические токи.
Медикаментозная терапия направлена на повышение тонуса мускулатуры привратника и кардиального сфинктера пищевода. Рекомендуют метоклопрамид (реглан, церукал), лоперамид, домперидон, бромоприд (виабен), каскаприд, перитол, изобарин (октадин) При неэффективности консервативного лечения проводят хирургическое вмешательство.
И.И.Гoнчapик
