Диагностика

Общие сведения

Митральную недостаточность, как и аортальную, диагностируют по наличию шума и по его характеристикам, однако тяжесть недостаточности оценивают по систолической функции ЛЖ и по степени его дилатации



Физикальное исследование

Общий осмотр, исследование сосудов и области сердца

Внешний вид: признаки синдрома Марфана — высокий рост, астеническое телосложение, непропорционально длинные руки, переразгибание в суставах, чрезмерная растяжимость кожи, деформация грудной клетки, кифосколиоз, высокое небо. Основные физиологические показатели: при тяжелой митральной недостаточности пульс — с быстрым подъемом, среднего наполнения. При декомпенсации возникает тахикардия. Если нет терминальной СН, то АД нормальное. При застое в легких — тахипноэ.

Шейные вены: в отсутствие легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности — не изменены. Пальпация: верхушечный толчок — разлитой, длительный, смещен влево. Систолическое дрожание указывает на выраженную митральную недостаточность. Пальпируемая пульсация легочной артерии свидетельствует о легочной гипертензии. Пульсация ПЖ указывает на легочную гипертензию или сопутствующую трикуспидальную недостаточность

Аускультация

При тяжелой митральной недостаточности I тон ослаблен, может выслушиваться III тон- при легочной гипертензии отмечается усиление II тона.

Шум: высокочастотный, голосистолический, проводится на верхушку сердца. Даже в отсутствие митрального стеноза при тяжелой митральной недостаточности может выслушиваться низкочастотный диастолический шум. При наличии пролапса митрального клапана — щелчок и шум. Шум митральной недостаточности дифференцируют с другими сходными шумами:

• аортальный стеноз: веретенообразный шум с поздним пиком-

медленный подъем и уменьшение наполнения пульса на сонных артериях- длительный, но не разлитой верхушечный толчок

• обструктивная ГКМП: дикротический пульс с нормальным подъемом- длительный, но не разлитой верхушечный толчок. Шум дифференцируют на основании аускультативных проб (см. ниже). При ГКМП часто бывает митральная недостаточность-

• дефект межжелудочковой перегородки: на основании только физикального исследования отличить трудно-

• трикуспидальная недостаточность: шейные вены набухшие, выраженная волна V на югулярной флебограмме- дилатация ПЖ- шум усиливается на вдохе.

Аускультативные пробы (> — усиление, < — ослабление шума):

ЭхоКГ

ЭхоКГ позволяет определить этиологию митральной недостаточности, ее тяжесть, компенсаторные возможности ЛЖ, наличие осложнений (левожелудочковая недостаточность, легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность), выявить другие пороки сердца. Повторное проведение ЭхоКГ показано с целью наблюдения и выбора момента для операции.

Первичная митральная недостаточность: ЭхоКГ позволяет выявить нарушения структуры клапана, включая удлинение створок (пролапс митрального клапана), разрыв створок и хорд, вегетации (инфекционный эндокардит), дегенеративные (кальциноз, фиброз) и ревматические поражения.

Вторичная митральная недостаточность (тяжесть ее, как правило, умеренная): ЛЖ обычно резко дилатирован, ФВ значительно снижена, возможно снижение амплитуды раскрытия створок. Нарушения локальной сократимости ЛЖ указывают на его ишемическую дисфункцию. При крайне низкой ФВ (< 30%) и тяжелой митральной недостаточности отличить первичную митральную недостаточность от вторичной трудно

Хроническая митральная недостаточность: степень дилатации ЛЖ зависит от объема регургитации. Типично увеличение левого предсердия. Увеличение конечно-систолического объема ЛЖ. ФВ < 50% и легочная гипертензия неблагоприятно влияют на исход хирургического лечения митральной недостаточности.

Острая митральная недостаточность: молотящая створка при разрыве хорды или папиллярной мышцы, вегетации, острый ИМ- также обнаруживается легкая или умеренная дилатация ЛЖ и левого предсердия- ФВ обычно нормальная.

Цветное допплеровское картирование определяет глубину проникновения регургитирующей струи и ее ширину, характеризующие выраженность недостаточности.

Чреспищеводная ЭхоКГ облегчает диагностику ишемической митральной недостаточности, а также послеоперационную оценку функции клапана или протеза



Инвазивные методы

Катетеризация сердца

Тяжесть митральной недостаточности оценивают по среднему ДЗЛА и амплитуде волны V на кривой ДЗЛА: эти показатели зависят также от скорости развития недостаточности, податливости левого предсердия, наличия или отсутствия митрального стеноза и величины ФВ .

Тяжелая митральная недостаточность при нормальной ФВ обычно проявляется небольшим повышением КДД ЛЖ- выраженное повышение свидетельствует о тяжелой дисфункции ЛЖ или поражении аортального клапана.

Тяжелая митральная недостаточность вызывает легочную гипертензию. иногда в отсутствие дисфункции ЛЖ.

При изолированной митральной недостаточности возможно ускорение трансмитрального кровотока в период раннего диастолического наполнения- конечно-диастолический трансмитральный градиент давления указывает на сопутствующий митральный стеноз.

Сочетание митральной недостаточности с митральным стенозом приводит к увеличению ДЗЛА, непропорционально большому для каждого из пороков в отдельности.

Если имеется одышка, но ФВ и гемодинамика в покое нормальные. то показана нагрузочная проба. Приподнимание ног или велоэргометрия увеличивают ДЗЛА и давление в легочной артерии: это способствует выяснению причины одышки.

Острая митральная недостаточность характеризуется резким повышением КДД ЛЖ и ДЗЛА и появлением выраженной волны V на кривой ДЗЛА. Возможно выравнивание диастолического давления в камерах сердца



КАГ и вентрикулография

КАГ позволяет выявить ИБС (причина ДКМП и вторичной митральной недостаточности).

Вентрикулография позволяет выявить регургитацию и оценить ее тяжесть, а также определить объем ЛЖ, его общую и локальную сократимость.

Степени митральной недостаточности по данным вентрикулографии:

• 1+: незначительное контрастирование левого предсердия-

вымывание контраста при каждом сокращении-

• 2+: умеренное контрастирование левого предсердия, менее интенсивное, чем ЛЖ- контраст не вымывается при каждом сокращении-

• 3+: полное контрастирование левого предсердия, интенсивность контрастирования левого предсердия и ЛЖ одинакова-

• 4+: интенсивность контрастирования левого предсердия и ЛЖ одинакова- контраст проникает в легочные вены

Фракция регургитации

Методом термодилюции определяют сердечный выброс, методом вентрикулографии — конечно- диастолический и конечно-систолический объем ЛЖ.

Общий ударный объем = (конечно- диастолический объем) -(конечно-систолический объем)

Эффективный ударный объем = (сердечный выброс)/ЧСС

Регургитирующий ударный объем = (общий ударный объем) -(эффективный ударный объем)

Фракция регургитации = (регургитирующий ударный объем)/(общий ударный объем)<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!