Инструментальная диагностика

Электрокардиография

Электрокардиографическое исследование у больных митральной недостаточностью позволяет выявить признаки гипертрофии миокарда ЛП и ЛЖ, а также различные нарушения сердечного ритма и проводимости. Напомним, что ЭКГ-изменения, характерные для компенсаторной гипертрофии ЛП, включают:

• раздвоение и небольшое увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, aVL, V5, V6 (P-mitrale)-

• увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 (реже V2)-

• увеличение общей длительности зубца Р больше 0,10 с.

ЭКГ-признаки левожелудочковой гипертрофии включают (рис. 8.38):

• увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S — в правых грудных отведениях (V1, V2). При этом RV4 <= RV5 или RV4 < RV6- RV5, 6 > 25мм или RV5,6 + SV1,2 >= 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и >= 45 мм (на ЭКГ лиц молодого возраста)-

• признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки-

• смещение электрической оси сердца влево. При этом RI > 15 мм, RaVL >= 11 мм или RI + SIII > 25 мм-

• смещение сегмента RS–T в отведениях V5, V6, I, aVL ниже изоэлектрической линии и формирование отрицательного или двухфазного (-+) зубца Т в отведениях I, aVL, V5 и V6-

• увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 с.

Рис. 8.38. ЭКГ больного с недостаточностью митрального клапана. Имеются признаки гипертрофии левого желудочкаЗапомните

В большинстве случаев при умеренной недостаточности митрального клапана на ЭКГ выявляются признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка. При выраженном пороке и гипертензии малого круга кровообращения у больных могут присутствовать признаки гипертрофии ЛП и комбинированной гипертрофии обоих желудочков.Рентгенологическое исследование

На рентгенограммах сердца у больных с недостаточностью митрального клапана выявляются признаки дилатации ЛЖ и ЛП.

В прямой проекции важным рентгенологическим признаком расширения ЛЖ является удлинение нижней дуги левого контура сердца в прямой проекции (рис. 8.39). Верхушка сердца при этом смещается влево или влево и вниз и как бы погружается в тень диафрагмы. Одновременно можно заметить выравнивание левого контура сердца и сглаживание “талии” сердца, обусловленное дилатацией ЛП (митральная конфигурация).Рис. 8.39. Рентгенологические признаки увеличения ЛЖ при исследовании в прямой проекции (схема): а — нормальные размеры ЛЖ- б — умеренная дилатация ЛЖ (удлинение дуги ЛЖ, закругление верхушки и смещение ее вниз)- в — выраженная дилатация ЛЖ

В левой передней косой проекции задний контур тени сердца, образованный ЛЖ, отклоняется еще более кзади, сужая ретрокардиальное пространство и даже частично перекрывая тень позвоночника (рис. 8.40). В левой боковой проекции увеличенный ЛЖ перекрывает тень нижней полой вены (рис. 8.41, а), а в правой передней косой проекции — сужает ретростернальное пространство (рис. 8.41, б).

Рис. 8.40. Рентгенологические признаки увеличения ЛЖ в левой передней косой проекции: а, б, в — I, II и III степени увеличения (схема по И.Х. Рабкину).

Стрелкой показан задний контур тени сердца и исчезновение ретрокардиального пространства

Рис. 8.41. Рентгенологические признаки увеличения ЛЖ: а — в левой боковой проекции- б — в правой передней косой проекции (схема).

Стрелками показано наложение тени ЛЖ на проекцию нижней полой вены (а) и сужение ретростернального пространства (б)Как было сказано выше, наиболее ранним рентгенологическим признаком дилатации ЛП является сужение ретрокардиального пространства при исследовании с контрастированным пищеводом, который при дилатации ЛП отклоняется кзади по дуге большого радиуса (7–11 см).

Эхокардиография

Прямых эхокардиографических признаков митральной недостаточности при применении одно- и двухмерной эхокардиографии не существует. Единственный достоверный признак органической митральной недостаточности — несмыкание (сепарация) створок митрального клапана во время систолы желудочка — выявляется крайне редко. К числу косвенных эхокардиографических признаков митральной недостаточности, отражающих характерные для этого порока гемодинамические сдвиги, относятся:

• увеличение размеров ЛП-

• гиперкинезия задней стенки ЛП-

• увеличение общего ударного объема (по методу Simpson)-

• гипертрофия миокарда и дилатация полости ЛЖ.

Понятно, что каждый из этих признаков неспецифичен и встречается при множестве других патологических состояний. Только сочетание нескольких из них может иметь значение для ориентировочной диагностики этого порока, причем косвенными показателями степени митральной недостаточности служат объемы ЛП и ЛЖ.

Предлагавшиеся ранее эхокардиографические признаки (увеличение диастолического расхождения створок митрального клапана, систолическая сепарация створок клапана, изменение амплитуды и скорости открытия передней створки клапана и др.) далеко не всегда обнаруживаются при митральной регургитации и не являются строго специфичными.

Наиболее достоверным методом выявления митральной регургитации является допплеровское исследование, в частности так называемое картирование допплеровского сигнала. Исследование проводится из верхушечного доступа четырехкамерного или двухкамерного сердца в импульсно-волновом режиме, который позволяет последовательно перемещать контрольный (стробирующий) объем на различном расстоянии от створок митрального клапана, начиная от места их смыкания и далее в сторону верхней и боковой стенок ЛП (рис. 8.42, а). Таким образом производят поиск струи регургитации, которая хорошо выявляется на допплер-эхокардиограммах в виде характерного спектра, направленного вниз от базовой нулевой линии (рис. 8.42, б). Плотность спектра митральной регургитации и глубина его проникновения в левое предсердие прямо пропорциональны степени митральной регургитации.

Рис. 8.42. Картирование допплеровского сигнала у больного с митральной недостаточностью: а — схема картирования (черными точками отмечено последовательное перемещение контрольного объема)- б — допплерограмма трансмитрального потока крови, зарегистрированная на уровне выходного отдела ЛП. Регургитация крови из ЛЖ в ЛП отмечена стрелками.При 1-й степени митральной регургитации последняя выявляется сразу за створками митрального клапана, при 2-й степени — распространяется на 20 мм от створок вглубь ЛП, при 3-й степени — примерно до середины ЛП и при 4-й степени — достигает противоположной стенки предсердия.

Следует помнить, что незначительная регургитация, которая регистрируется сразу за створками митрального клапана, может быть выявлена примерно у 40–50% здоровых людей. Как правило, такая физиологическая регургитация обнаруживается на протяжении короткого времени в самом начале систолы ЛЖ, а глубина проникновения потока крови в ЛП обычно не превышает 10 мм. В отличие от этого средне- и позднесистолические потоки митральной регургитации являются патологическими и возникают вследствие органической или относительной недостаточности митрального клапана.

Наибольшей информативностью и наглядностью в выявлении митральной регургитации отличается метод цветного допплеровского сканирования. Струя крови, во время систолы возвращающаяся в ЛП, при цветном сканировании из апикального доступа окрашена в светло-синий цвет (рис. 8.43). Величина и объем этого потока регургитации зависят от степени митральной недостаточности.

При минимальной степени регургитирующий поток имеет небольшой диаметр на уровне створок левого атриовентрикулярного клапана и не достигает противоположной стенки ЛП. Его объем не превышает 20% от общего объема предсердия (рис. 8.43, а).

При умеренной митральной регургитации обратный систолический поток крови на уровне створок клапана становится шире и достигает противоположной стенки ЛП, занимая около 50 — 60% объема предсердия (рис. 8.43, б).

Тяжелая степень митральной недостаточности характеризуется значительным диаметром регургитирующего потока крови уже на уровне створок митрального клапана. Обратный поток крови занимает практически весь объем предсердия и иногда заходит даже в устье легочных вен (рис. 8.43, в).

Рис. 8.43. Схема изменений, выявляемых при цветном допплеровском сканировании во время систолы желудочков у больных с различной степенью митральной регургитации: а — минимальная степень (регургитирующий поток крови имеет небольшой диаметр на уровне створок МК и не достигает противоположной стенки ЛП)- б — умеренная степень (регургитирующий поток крови достигает противоположной стенки ЛП)- в — выраженная недостаточность митрального клапана (регургитирующий поток крови достигает противоположной стенки ЛП и занимает почти весь объем предсердия)Объем митральной регургитации может быть вычислен на основании данных двухмерной эхокардиографии и допплеровского исследования. Для этого необходимо знать 1) общий УО (двухмерная ЭхоКГ, метод Simpson)- 2) систолический объем крови через аортальный клапан (допплер-эхокардиограмма аортального потока крови) и 3) площадь аортального клапана. Фракция митральной регургитации (RF) вычисляется по формуле:где Vp — общий УО ЛЖ, вычисленный по методу Simpson (разница между КДО и КСО), Vd — допплеровское вычисление потока крови через аортальный клапан (см. выше).

Следует отметить, что приведенный способ расчета объема митральной регургитации в силу возможных методических и технических погрешностей отличается сравнительно невысокой точностью, хотя наряду с другими методами может быть использован для ориентировочного суждения о степени митральной недостаточности. При значениях фракции митральной регургитации (RF) менее 35% у больных в течение длительного времени отсутствуют признаки сердечной недостаточности, тогда как увеличение этого показателя больше 50% обычно сопровождается симптомами декомпенсации и требует радикальной хирургической коррекции данного порока.

Более точные данные о тяжести митральной недостаточности могут быть получены при использовании результатов цветного допплеровского сканирования (метод определения скорости профиля “проксимального сходящегося потока”).Запомните

1. Единственными достоверными эхокардиографическими признаками недостаточности митрального клапана являются:



• допплер-эхокардиографическое обнаружение систолического потока крови, регургитирующей из ЛЖ в ЛП, причем глубина проникновения струи регургитации в глубь предсердия превышает 10 мм от уровня створок митрального клапана-



• сепарация створок митрального клапана во время систолы желудочков (более редкий признак).



2.Косвенными эхокардиографическими признаками митральной недостаточности являются:



• увеличение размеров ЛП-



• гиперкинезия задней стенки ЛП-



• увеличение общего ударного объема (по методу Simpson)-



• гипертрофия миокарда и дилатация полости ЛЖ.



3.Объем митральной регургитации (фракция митральной регургитации) может быть вычислен на основании данных двухмерной эхокардиографии и допплеровского исследования.Катетеризация сердца

При митральной недостаточности в период систолы желудочков на кривой внутрипредсердного давления появляется гигантская волна “V”, обусловленная регургитацией крови из левого желудочка (рис. 8.44). Фракция митральной регургитации может быть рассчитана на основании данных левой вентрикулографии.

Рис. 8.44. Кривые давления в аорте (Ао), левом желудочке (ЛЖ) и левом предсердии (ЛП) у здорового человека (а) и у больного с недостаточностью митрального клапана (б). Внизу — фонокардиограмма<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!