Митральный стеноз

Общие сведения

Митральный стеноз

продолжение

Диагностика

Физикальное исследование

Bнешний вид,осмотр,пальпация

Внешний вид: характерный признак тяжелого митрального стеноза — facies mitralis (синюшно-красный цвет щек)- facies mitralis возникает в результате уменьшения сердечного выброса и повышения ОПСС.

АД — нормальное- если нет мерцательной аритмии и тяжелой легочной гипертензии с правожелудочковой недостаточностью, ЧСС — в пределах нормы. Тахипноэ в покое может быть признаком отека легких.

Конечности: периферические отеки свидетельствуют о правожелудочковой недостаточности- они возникают при длительной легочной гипертензии.

Пульс: нормальная скорость нарастания пульсовой волны, малое наполнение.

Набухание шейных вен указывает на легочную гипертензию. Югулярная флебограмма: при гипертрофии ПЖ увеличивается амплитуда волны А- при трикуспидальной регургитации (правожелудочковая недостаточность или ревматическое поражение трехстворчатого клапана) появляется волна V. Осмотр и пальпация: признаки гипертрофии и дилатации ЛЖ отсутствуют. Смещение верхушечного толчка свидетельствует о сочетании митрального стеноза с митральной недостаточностью или о сопутствующем аортальном стенозе или аортальной недостаточности. При легочной гипертензии имеется усиленная пульсация ПЖ и легочной артерии. Пальпаторно определяемый I тон указывает на то, что подвижность створок митрального клапана сохранена, а диастолическое дрожание — на тяжелый митральный стеноз

Аускультация

Пандиастолический трансмитральный градиент давления приводит к тому, что митральный клапан остается приоткрытым в начале систолы желудочков. При сохранении подвижности митрального клапана I тон усилен («хлопающий» I тон)- при меньшей подвижности клапана I тон бывает приглушен (это имеет значение для вальвулопластики и хирургической комиссуротомии).

Резкий щелчок открытия свидетельствует о подвижности створок. Чем короче промежуток между аортальным компонентом II тона и щелчком открытия, тем выраженное митральный стеноз (увеличение трансмитрального градиента давления приводит к укорочению периода изоволюмического расслабления ЛЖ и более быстрому открытию клапана).

Усиление легочного компонента II тона указывает на легочную гипертензию.

Шум митрального стеноза: низкочастотный диастолический шум, начинается с щелчка открытия, достигает пика в середине диастолы и может снова нарастать в пресистолу (во время сокращения предсердий). Чем тяжелее стеноз, тем большую часть диастолы занимает шум. Часто шум удается выслушать над очень ограниченным участком грудной клетки. Шум выслушивают в положении лежа на левом боку, предварительно пропальпировав верхушечный толчок. Шум усиливается при нагрузке (приседания, приподнимание ног).

Другие шумы: иногда имеется шум митральной регургитации (дилатация ЛЖ свидетельствует о выраженной митральной недостаточности). Шум недостаточности клапана легочной артерии (Грэма Стилла) указывает на тяжелую легочную гипертензию. Шум трикуспидальной регургитации возникает при вторичной правожелудочковой недостаточности или ревматическом поражении трехстворчатого клапана

Неинвазивные методы

ЭКГ: признаки увеличения левого предсердия. При легочной гипертензии появляются признаки гипертрофии ПЖ и увеличения правого предсердия. Если систолическое давление в легочной артерии выше 70 мм рт. ст., то гипертрофию ПЖ обнаруживают в 50% случаев, если выше 100 мм рт. ст. — в 90% случаев.

Рентгенография грудной клетки: увеличение левого предсердия, иногда — кальциноз митрального клапана, признаки застоя в легких (линии Керли В) и легочной гипертензии (дилатация легочной артерии, ПЖ и правого предсердия)

ЭхоКГ — точный метод диагностики митрального стеноза, позволяющий определить анатомический тип поражения (комиссуры, створки, хорды), выявить органические поражения других структур (дилатация ПЖ и ЛЖ, вегетации, сопутствующие поражения аортального, трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии) и оценить гемодинамику (легочная гипертензия).

Если не удается получить качественное изображение при трансторакальной ЭхоКГ или требуется исключить тромбоз левого предсердия (перед баллонной вальвулопластикой), то показана чреспищеводная ЭхоКГ.

Площадь отверстия митрального клапана оценивают по времени полуспада трансмитрального градиента давления (время, в течение которого он уменьшается вдвое). Этот показатель зависит от площади отверстия митрального клапана и почти не зависит от кровотока. Если же полагаться на максимальный трансмитральный градиент давления, то при сочетании митрального стеноза и митральной недостаточности это приведет к переоценке тяжести стеноза (кровоток через митральный клапан увеличивается, и его максимальная скорость возрастает непропорционально выраженности стеноза)

Катетеризация сердца

Показания

Повсеместное внедрение трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ уменьшило необходимость в катетеризации для диагностики митрального стеноза, оценки его тяжести, выявления сопутствующей патологии (увеличения левого предсердия, легочной гипертензии, правожелудочковой недостаточности, митральной недостаточности, аортального стеноза и аортальной недостаточности).

Катетеризацию и ангиографию обычно проводят в следующих случаях:

• при несоответствии клинической картины данным ЭхоКГ-

• перед операцией, для исключения ИБС (только при наличии факторов риска).

Катетеризацию сердца обычно не проводят больным моложе 40 лет, в отсутствие жалоб и факторов риска ИБС, при изолированном митральном стенозе- в этих случаях показания к вальвулопластике или операции определяют на основании только неинвазивного исследования. Катетеризацию и ангиографию проводят при невозможности получить полную информацию с помощью ЭхоКГ, подозрении на выраженную митральную недостаточность, а также при других клапанных пороках и ИБС

Гемодинамика

Увеличение ДЗЛА, пологий Y-спад, нормальное или сниженное КДД ЛЖ, пандиастолический трансмитральный градиент давления. Выраженная волна V на кривой ДЗЛА указывает на снижение податливости левого предсердия или на митральную недостаточность.

Уменьшение сердечного выброса, особенно при тяжелом митральном стенозе и легочной гипертензии. Уменьшение площади отверстия митрального клапана (рассчитывают с помощью уравнения Горлина). Если давление в левом предсердии постоянно превышает 25 мм рт. ст., обычно увеличивается давление в легочной артерии.

Увеличение давления в правом предсердии при легочной гипертензии: при гипертрофии ПЖ — увеличение амплитуды волны А на кривой давления в правом предсердии, при трикуспидальной недостаточности — выраженная волна V. Если повышение ДЗЛА и транстрикуспидальный градиент в покое незначительны, но имеется выраженная одышка, проводят нагрузочные пробы: увеличение ЧСС может вызвать резкое повышение трансмитрального градиента давления. Для диагностики митральной недостаточности проводят вентрикулографию

Лечение

Консервативное

Профилактика ревматизма (см. с. 477) и инфекционного эндокардита (см. с. 465).

При застое в легких назначают диуретики. Избыточный диурез может, однако, привести к уменьшению трансмитрального градиента давления и, вследствие этого, снижению сердечного выброса, а также к преренальной азотемии. Бета-адреноблокаторы часто улучшают состояние даже у больных с синусовым ритмом, уменьшая тахикардию и препятствуя увеличению давления в левом предсердии при нагрузке. Антикоагулянты (варфарин- поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0) — во всех случаях митрального стеноза, осложненного мерцательной аритмией, эмболиями артерий большого круга или при резком увеличении левого предсердия. Вазодилататоры противопоказаны, так как могут вызвать падение АД (невозможность увеличения сердечного выброса в ответ на уменьшение ОПСС) и застой в легких (рефлекторная тахикардия укорачивает диастолу, что ведет к увеличению давления в левом предсердии)

При тромбоэмболиях в острый период назначают гепарин (поддерживать ЧТВ в 1.5—2,0 раза выше исходного- перед началом терапии для исключения внутричерепного кровоизлияния проводят КТ), затем — постоянный прием варфарина (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0). Проводят ЭхоКГ для выявления тромбоза левого предсердия и ЛЖ, вегетаций на митральном клапане. При повторных эмболиях увеличивают дозы варфарина (MHO поддерживают на уровне 3,0— 4,5), добавляют аспирин (80—160 мг/сут), в некоторых случаях эмболии служат показанием для хирургического лечения

Хирургическое

Показания

При наличии симптомов: площадь отверстия митрального клапана < 1,2 см2.

При бессимптомном течении: тяжелый митральный стеноз с выраженной легочной гипертензией

Трансторакальная комиссуротомия

Через верхушку ЛЖ вводят дилататор в левое АВ- отверстие-

происходит разрыв спаек. Результаты процедуры очень хорошие, искусственное кровообращение не требуется. В США в настоящее время ее, однако, проводят редко в связи с большой распространенностью операций на открытом сердце и баллонной вальвулопластики (см. ниже)

Открытая комиссуротомия

Выполняется в условиях искусственного кровообращения. В ходе операции рассекают спайки, разъединяют спаянные хорды и папиллярные мышцы, удаляют тромбы из левого предсердия, освобождают створки от кальцификатов, удаляют ушко левого предсердия, при митральной недостаточности проводят митральную аннулопластику.

Результаты операции очень хорошие: происходит увеличение площади отверстия митрального клапана, снижение давления в левом предсердии и легочной артерии, что ведет к улучшению общего состояния и переносимости нагрузки. Выживаемость в течение 5, 10 и 20 лет — 95%, 85% и 60%. Вероятность повторного стеноза в течение 10 лет — около 50%.

Этой операции отдают предпочтение перед баллонной вальвулопластикой в следующих случаях: при легкой и умеренной митральной недостаточности, выраженном кальцинозе и малой подвижности клапана (особенно при поражении клапанного аппарата), при тромбозе левого предсердия, инфекционном эндокардите (перенесенном или текущем), поражении других клапанов, тяжелой ИБС и при неудавшейся баллонной вальвулопластике

Протезирование митрального клапана

Протезирование (иногда — пластика) митрального клапана показаны при митральном стенозе, осложненном правожелудочковой недостаточностью и тяжелой трикуспидальной недостаточностью, требующей трикуспидальной аннулопластики

Баллонная вальвулопластика

Сущность процедуры та же, что при комиссуротомии.

Показания:

• операция выбора в молодом возрасте при негрубой деформации и сохраненной подвижности створок (нет значительного утолщения и кальциноза створок, выраженного поражения хорд и папиллярных мышц). В ряде случаев вальвулопластика эффективна даже при достаточно существенной деформации и уменьшенной подвижности створок-

• в неоперабельных случаях или если сама операция либо наличие протеза нежелательны (в пожилом возрасте, при сопутствующих тяжелых заболеваниях, беременности, у женщин детородного возраста).

Результаты: гемодинамические и функциональные показатели улучшаются в той же степени, что и при открытой комиссуротомии- риск осложнений и летальность после вальвулопластики ниже. В опытных руках баллонная вальвулопластика приводит к уменьшению трансмитрального градиента давления в среднем на 50%, увеличению площади отверстия митрального клапана на 50—100%, сердечного выброса — на 20%- соответственно улучшается общее состояние и переносимость нагрузки. После баллонной вальвулопластики в 90% случаев площадь отверстия митрального клапана становится больше 1,0 см2. Выживаемость в течение 3—5 лет достигает 95%.

Осложнения: летальность — около 1%, тромбоэмболии — 1—4%, тяжелая митральная недостаточность, требующая протезирования митрального клапана, — 1—3%, преходящая АВ-блокада — 1%, тампонада сердца — 1%, дефект межпредсердной перегородки — 20% (отношение легочного кровотока к системному обычно ниже 1,0—1,5- в большинстве случаев в течение 3—6 мес размер дефекта уменьшается).

Противопоказания: умеренная и тяжелая митральная недостаточность, тромбоз левого предсердия (высокочувствительный метод диагностики — чреспищеводная ЭхоКГ- тромбоз может исчезнуть через 2—3 мес терапии антикоагулянтами), ИБС, требующая КШ, тяжелое поражение нескольких клапанов, инфекционный эндокардит (перенесенный или текущий).

В целом, если нет противопоказаний, баллонную вальвулопластику при митральном стенозе считают методом выбора.

Резюме

Клиническая картина и осложнения

Клиническая картина и осложнения