Сочетанный митральный порок сердца
Видео: Сочетанный митральный порок
Сочетанный митральный порок сердца — это сочетание стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия и недостаточности митрального клапана. Сочетанный митральный порок сердца в клинической практике встречается значительно чаще, чем изолированный митральный стеноз или митральная недостаточность. Ревматическое поражение двустворчатого клапана при этом характеризуется наличием как сращений створок клапана, так и их сморщиванием и деформацией. В момент систолы желудочков деформированные створки клапана неплотно смыкаются друг с другом, образуя дефект клапана (митральная недостаточность), через который кровь регургитирует из ЛЖ в ЛП. Во время диастолы желудочков створки митрального клапана из-за выраженных сращений не могут полностью раскрыться (митральный стеноз), что ведет к затруднению диастолического наполнения ЛЖ и повышению диастолического градиента давления между ЛП и ЛЖ.Изменения гемодинамики при сочетанном митральном пороке сердца складываются из сочетания признаков, свойственных каждому из этих пороков, и во многом определяются преобладанием стеноза или недостаточности митрального клапана. В целом для митрального порока сердца характерны:
1. Наличие гипертрофии и дилатации ЛП, ПЖ и ЛЖ.
2. Застой крови в венах малого круга кровообращения и легочная (венозная и артериальная) гипертензия.
3. В стадии декомпенсации — признаки правожелудочковой недостаточности с застоем крови в венах большого круга кровообращения.
4. Снижение сердечного выброса, особенно во время физической нагрузки (фиксированный ударный объем).
При преобладании стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия, когда его площадь не превышает 1,0 см2, а объем митральной регургитации невелик, в клинической картине превалируют симптомы выраженной легочной гипертензии, гипертрофии и дилатации ЛП и ПЖ и правожелудочковой недостаточности. В то же время клинические признаки митральной регургитации выражены незначительно:
1. Наряду с отчетливо определяемой усиленной и разлитой пульсацией в области абсолютной тупости сердца (сердечный толчок) и эпигастрии (эпигастральная пульсация), обусловленной правожелудочковой гипертрофией и дилатацией, отмечается небольшое усиление и смещение влево верхушечного толчка (умеренная гипертрофия и дилатация ЛЖ, связанная с наличием митральной недостаточности).
2. При перкуссии сердца вместе со смещением правой и верхней границ относительной тупости и наличием митральной конфигурации выявляется небольшое смещение влево левой границы относительной тупости.
3. Аускультация сердца, наряду с типичной мелодией митрального стеноза (ритм перепела), позволяет выявить систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область.
4. Иногда I тон сердца, хотя и усилен на верхушке (митральный стеноз), но не столь значительно, как при изолированном стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия.
5. На ЭКГ, наряду с признаками значительной гипертрофии ПЖ, выявляются признаки умеренной гипертрофии ЛЖ.
6. Рентгенологически, кроме увеличения размеров ПЖ и ЛП, отмечаются закругление верхушки и увеличение размеров ЛЖ.
7. При допплер-эхокардиографическом исследовании, кроме типичных признаков митрального стеноза, выявляется небольшая систолическая регургитация крови в ЛП.Запомните
У больных с сочетанным митральным пороком сердца и преобладанием митрального стеноза на фоне типичной клинической картины сужения левого предсердно-желудочкового отверстия выявляются следующие признаки умеренной митральной регургитации:
• небольшое усиление и смещение влево верхушечного толчка-
• небольшое смещение влево левой границы относительной тупости сердца-
• появление на верхушке систолического шума, проводящегося в левую подмышечную область, и небольшое снижение громкости I тона.
Окончательный диагноз может быть поставлен только при эхокардиографическом исследовании.При преобладании недостаточности митрального клапана и умеренном стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия (площадь отверстия 2–3 см2) клиническая картина характеризуется наличием выраженной гипертрофии и дилатации ЛЖ и ЛП, систолическим шумом на верхушке и существенно менее значительными признаками легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности. Заподозрить наличие стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия можно по следующим признакам.
1. Пальпаторно, помимо усиленного и разлитого верхушечного толчка, смещенного влево и вниз (недостаточность митрального клапана), определяется усиленный и разлитой сердечный толчок и эпигастральная пульсация, обусловленные гипертрофией и дилатацией ПЖ, больше выраженных при митральном стенозе.
2. Перкуторно выявляется смещение границ сердца не только влево и вверх, как при митральной недостаточности, но и вправо. Расширена также абсолютная тупость сердца, что также больше характерно для стеноза митрального отверстия.
3. При аускультации сердца, помимо грубого систолического шума на верхушке (за счет митральной недостаточности), выслушивается тон открытия митрального клапана и характерный диастолический шум с возможным пресистолическим усилением.
4. На ЭКГ на фоне преобладающей гипертрофии ЛЖ и ЛП определяются признаки гипертрофии ПЖ, больше характерные для митрального стеноза.
5. Рентгенологически также можно определить расширение полости ПЖ.
6. При эхокардиографическом исследовании определяются описанные выше признаки стеноза левого пердсердно-желудочкового отверстия.Запомните
У больных с сочетанным митральным пороком сердца и преобладанием недостаточности митрального клапана на фоне типичной клинической картины митральной недостаточности выявляются следующие признаки умеренного стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия:
• усиленный и разлитой сердечный толчок и эпигастральная пульсация-
• смещение вправо правой границы относительной тупости сердца и расширение абсолютной тупости-
• появление на верхушке диастолического шума и тона открытия митрального клапана.
Окончательный диагноз устанавливается только при эхокардиографическом исследовании.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
