Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия

Видео: Недостаточность митрального клапана - операция

Этиология. Ревматическая лихорадка практически в 100% случаев. Крайне редко - врожденный митральный стеноз в сочетании с дефектом межпредсерд-ной перегородки (синдром Лютембаше).

Клиника, диагностика. Наиболее типичны жалобы на одышку различной степени выраженности вплоть до приступов сердечной астмы. Характерны сердцебиение, перебои, кардиалгии, повышенная утомляемость.

Как правило, пациенты хрупкого телосложения. «Митральное лицо» характеризуется своеобразным румянцем щек с цианотичным оттенком на фоне бледной кожи. Губы, кончик носа цианотичны. Если порок сердца сформировался в детстве, может определяться «сердечный горб». Часта эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией правого желудочка.

Пальпаторные феномены: слабый левожелудочковый толчок, диастолическое, чаще пресистоличес-кое, сердечное дрожание («кошачье мурлыканье») с эпицентром на верхушке. Правожелудочковый толчок. Перкуторно - смещение правой границы относительной тупости вправо, верхней - вверх. Аускуль-тативные данные. Усиленный 1-й тон на верхушке, расщепление 2-го тона на всех точках аускультации за счет щелчка открытия митрального клапана. Акцент и расщепление 2-го тона на легочной артерии. Диастолический шум - протодиастолический, пресистолический. При резко выраженной гипертонии малого круга - диастолический шум Грехема-Стилла.

Рентгенодиагностика. Увеличение дуги левого предсердия, правого желудочка, расширение легочной артерии. «Талия» сердца сглажена. Ретрокарди-альное пространство сужено. Контрастированный пищевод отклонен по дуге малого радиуса (не более 6 см).

Электрокардиограмма. Отклонение электрической оси сердца вправо. Признаки гипертрофии левого предсердия (высокие, уширенные зубцы ? в 1-2 стандартных отведениях - P-mitrale), правого желудочка.

Фонокардиограмма. Высокие осцилляции 1-го тона, удлинение интервала Q-1 тон (в норме до 0,06 секунд), щелчок открытия митрального клапана на всех точках аускультации, отстоящий от 2-го тона не более чем на 0,11 секунд. Высокая амплитуда и расщепление 2-го тона на легочной артерии. Нарастающий к 1-му тону пресистолический и убывающий, связанный со щелчком открытия митрального клапана протодиастолический шум.

Эхокардиограмма. Однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана- снижение скорости раннего диастол и чес кого закрытия передней створки митрального клапана- снижение общей экскурсии движения митрального клапана- малое диастолическое расхождение створок митрального клапана- увеличение полости левого предсердия.

Дифференциальная диагностика

• Митральный стеноз и недостаточность клапана аорты. Поводом для диагностических затруднений бывает оценка диастолического шума на верхушке сердца при обоих пороках. Диастолический шум аортальной недостаточности тихий, убывающий, возникает сразу после 2-го тона. При митральном стенозе протодиастолический шум выслушивается после щелчка открытия митрального клапана.Митральный стеноз и аортальная недостаточность имеют разную электро-, фоно-, рентгено-, эхокардиографическую симптоматику.

• Митральный стеноз, мерцательная аритмия и ИБС, мерцательная аритмия. Дифференциальнодиагностические проблемы возникают у лиц пожилого возраста, поскольку мелодия сердца при мерцательной аритмии затрудняет оценку звучности 1-го и 2-го тона. При ИБС могут выслушиваться экстратоны, определяться систолический шум. Особенно трудно оценить аускультативную картину при выраженной тахисистолии. Надо использовать весь арсенал дополнительных методов, а при их отсутствии, в условиях участковых больниц или при ведении больного на дому, в уточнении диагноза помогает критерий ex juvantibus. Опытные врачи знают, что после лечения сердечной недостаточности сердечными гликозидами и устранения тахисистолии даже на фоне мерцательной аритмии хорошо выявляются наиболее значимые симптомы митрального стеноза - щелчок открытия митрального клапана, диастолический шум.

• Митральный стеноз и миксома левого предсердия. Миксома левого предсердия создает частичную обструкцию атриовентрикулярного отверстия с симптоматикой митрального стеноза. При перемене положения тела у некоторых больных с миксомой может развиться кратковременная полная обтурация левого атриовентрикулярного отверстия с мозговыми синкопальными состояниями. Диагноз миксомы уточняется после проведения эхокардиографического исследования.

• Митральный стеноз и трикуспидальный стеноз. Для стеноза правого атриовентрикулярного отверстия характерны симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности при отсутствии признаков левожелудочковой недостаточности, столь характерной для митрального стеноза. Аускультативные данные при трикуспидальном стенозе - диастолический шум, расщепление 2-го тона за счет щелчка открытия трехстворчатого клапана отличается от «мелодии митрального стеноза» только местом лучшего выслушивания. При митральном стенозе это верхушка сердца, при трикуспидальном - основание и левый край грудины в 5-м межреберье. Диастолический шум трикуспидального стеноза усиливается на высоте вдоха.

У больных с трикуспидальным стенозом на ЭКГ выявляется синдром гипертрофии правого предсердия (высокий, уширенный зубец ? в отведениях 2, 3 стандартных, aVF, V, 2), при митральном стенозе - синдром гипертрофии левого предсердия (высокий, уширенный зубец ? в отведениях 1, 2 стандартных, aVL, V4 й). Рентгенологически при трикуспидальном стенозе находят дилатацию правого предсердия, расширение верхней полой вены. Митральный стеноз протекает с расширением левого предсердия, признаками застоя в малом круге. Эхокардиографический метод, позволяющий визуализировать трехстворчатый клапан, значительно облегчает дифференциацию рассматриваемых пороков.

Течение митрального стеноза определяется двумя факторами: выраженностью стеноза и состоянием миокарда. При нерезко выраженном стенозе и хорошем состоянии сердечной мышцы в течение многих лет больной сохраняет трудоспособность. Если митральный стеноз выражен значительно, сердечная декомпенсация наступает быстро, уже на ранних этапах присоединяются осложнения.

Осложнения. Острая левожелудочковая недостаточность - сердечная астма, отек легких. Кровохарканье. Мерцательная аритмия. Шаровидный тромб левого предсердия. Тромбоэмболия легочной артерии.

Организация лечения больных с митральными пороками сердца

Экстренная госпитализация в кардиологическое или ревматологическое отделение показана при острой сердечной недостаточности, остро возникших аритмиях, блокадах сердца, тромбоэмболиях.

Плановая госпитализация в ревматологическое или терапевтическое отделение показана при активации ревматического процесса, сердечной декомпенсации.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!