Неаневризматические субарахноидальные кровоизлияния
Видео: Субарахноидальное кровоизлияние
Иные причины САК, чем разрыв аневризмы, см. с.754.Предстволовое неаневризматическое САК
Прежнее название перимезенцефальное неаневризматическое САК- предложение поменять название на предстволовое неаневризматическое САК связано с тем, что улучшенные методы нейровизуализации показали, что в действительности кровь располагается впереди ствола мозга (ножек мозга и моста), а не перимезенцефально. Кровь часто распространяется в межножковую и премедуллярную цистерны).
Вариант отличающийся мягким течением, хорошим исходом и меньшим риском повторного кровотечения и вазоспазма, чем при других вариантах САК неизвестной этиологии. В двух группах больных с этим видом САК (37 пациентов при 45-тимесячном среднем сроке наблюдения и 169 пациентов со средним сроком наблюдения 8-51 месяцев) не было ни одного случая повторного кровотечения. Вазоспазм был отмечен только у 3 пациентов и, вероятно, скорее был связан с ЦАГ, чем предстволовым САК- частота вазоспазма после ЦАГ небольшая, но она может быть значительно больше, чем это считалось ранее.
Фактические причины не определены (имеются описания 3-х случаев, когда при хирургической ревизии не было обнаружено никакой патологии}- возможно оно возникает в результате разрыва маленькой перимезенцефальной вены или капилляра.
Клинические проявления
Могут быть сильная пароксизмальная Г/Б, менингельный синдром, светобоязнь и тошнота. Потеря сознания редка. Эти пациенты обычно находятся не в тяжелом состоянии (у всех были 1 или 2 степени по Ханту-Хессу), однако, могут наблюдаться такие осложнения, как гипонатриемия или кардиальные расстройства. Преретинальные кровоизлияния и предупредительная Г/Б не встречались. На КT и/или MРТ обнаруживаются характерные изменения (см. ниже), а при ЛП может быть кровянистый ликвор. У всех больных при ЦАГ патологии не было обнаружено.
Эпидемиология
Считается, что на долю предстволового неаневризматического САК приходится 20-68% случаев ангиографически негативных САК314,317 (в зависимости от времени проведения КT, адекватности ЦАГ и от самой формулировки этого нозологии). Однако, истинная частота, вероятно, все-таки составляет 50-75%312.
Возраст больных - 3-70 лет (в среднем: 50 лет)312, мужчины составляют 52-59%, предшествующая артериальная гипертензия наблюдалась у 3-20% пациентов.
Сопутствующие анатомические данные
Цистерны ЗЧЯ: к перимезенцефальным цистернам относятся: межножковая, ножковая, охватывающая и четверохолмная цистерны. Предпонтинная цистерна находится непосредственно перед Варолиевым мостом.
Мембрана Лилиеквиста: в целом считается, что она отделяет межножковую цистерну от хиазмальной319 (полноценный барьер формируется только у 10-30% населения). Более подробное строение: верхний листок мембраны Лилиеквиста (диэнцефальная мембрана) отделяет межножковую цистерну от хиазмальной цистерны с медиальной стороны и от цистерн сонной артерии с латеральной стороны- а нижний листок (мезенцефальная мембрана) разделяет межножковую и предпонтинную цистерны.
Диэнцефальная мембрана более толстая и чаще лучше сформирована, действительно изолирует хиазмальную цистерну. Однако, каротидные цистерны часто связаны с ножковыми цистернами, а те в свою очередь с межножковой цистерной.
Поэтому наличие крови в каротидной или предпонтинной цистернах возможно и при предстволовом кровоизлиянии под низким давлением, в то время как обнаружение крови в хиазмальной цистерне должно вызвать подозрение в отношении разрыва аневризмы.
Диагностические критерии
Без знания действительной причины предстволового неаневризматического САК, любые диагностические критерии выглядят чисто эмпирическими. Были предложены следующие диагностические критерии (с изменениями):
критерии КT или MРТ, проведенных в первые 2 дня после кровоизлияния, приведены в табл. 27-10 (при проведении исследований в более поздние сроки диагноз становится ненадежным- например, из-за размывания сгустков аневризматическое САК может стать соответствующим этим критериям). Эти критерии подразумевают, что кровь должна располагаться ниже мембраны Лилиеквиста (т.е. в перимезенцефальных и/или предпонтинной цистернах). Часто встречается распространение крови в супраселлярную цистерну. Проникновение значительного количества крови через мембрану Лилиеквиста в хиазмальную цистерну, сильвиеву или межполушарную щели должно рассматриваться с подозрением на разрыв АА
Табл. 27-10. КТ и МРТ критерии для перимезенцефального неаневризматического САК
А. Эпицентр кровоизлияния находится сразу впереди от ствола мозга (межножковая или предпонтинная цистерны).
В. Возможно распространение кровоизлияния на переднюю часть охватывающей цистерны или базальную часть Сильвиевой щели
С. Отсутствие полного заполнения передних отделов межполушарной щели
D. Минимальное количество крови в латеральных отделах Сильвиевой щели
Е. Отсутствие очевидного ВЖК (допустимо небольшое количество осевшей крови в затылочных рогах боковых желудочков)
отрицательный результат качественно проведенной ЦАГ 4-х магистральных сосудов(часто наблюдающиеся рентгенографические признаки вазоспазма не препятствуют этому диагнозу и не делают обязательным проведение повторной ЦАГ). NB: у ?3% пациентов с разрывом АА бифуркации ОА соответствуют критериям таб. 27-10324, поэтому проведение первоначальной ЦАГ является обязательным
соответствующая клиническая картина: без утраты сознания, без предупредительной Г/Б, 1-ой или 2-ой степени по Ханту-Хессу (см. Тяжесть состояния при САК, с.758). Если клиническая картина отличается от вышеописанной, должно возникнуть подозрение о другой причине заболевания
Повторная ангиография
Спорно. У этой категории больных при проведении ЦАГ имеется риск возникновения постоянного неврологического дефицита ?0,2-0,5% . Большинство экспертов согласны с тем, что пациентам, соответствующим критериям предстволового неаневризматического САК, проведение повторной ЦАГ не требуется (хотя некоторые авторы рекомендуют повторять ЦАГ всем возможным кандидатам на хирургическое вмешательство). Вероятно, стоит повторить ЦАГ, если остается какая-то неопределенность или если в анамнезе есть заболевание, имеющее ? риск сочетания с АА.
Лечение
Оптимальное лечение точно неизвестно. Низкий риск повторного кровотечения и развития отсроченной ишемии говорят о том, что применения особых методов лечения не требуется. Имеются следующие рекомендации312,316 (сроки не указаны):
симптоматическое лечение
контроль сердечной деятельности
контроль электролитов в отношении гипонатриемии
наблюдение за клиническим состоянием пациента (и если необходимо с повторением нейровизулизационных исследований), чтобы исключить ГЦФ (преходящее увеличение желудочков встречается часто, однако, ГЦФ, требующая шунтирования, наблюдается редко (только ?1%))
? не рекомендуются
гипердинамическая терапия
БКК: их использование не было исследовано при предстволовом неаневризматическом САК, но, вероятно, они не требуются из-за редко встречающегося СС
ограничение активности (кроме случаев, когда активизация больного вызывает нарастание Г/Б)
снижение кровяного давления ниже нормального
хирургическая ревизия
Поделиться в соцсетях:
Похожие
