Введение
Причины субарахноидального кровоизлияния (САК)1:травма: наиболее частая причина САК2,3.
"спонтанное САК"
разорвавшиеся внутричерепные аневризмы: 75-80% спонтанных САК
церебральные АВМ: 4-5% случаев
некоторые васкулиты, которые захватывают ЦНС (см. Васкулиты и васкулопатии, с. 81)
редко при опухоли (много описаний отдельных наблюдений4 -15)
расслоение мозговых артерий (может также быть пост-травматическим)
сонной артерии (см. с.847)
позвоночной артерии (см. с.849) - может приводить к внутрижелудочковому кровоизлиянию (ВЖК) (особенно в IV-ый и III-ий желудочки)
разрыв небольшой поверхностной артерии
разрыв воронки гипофиза (см. с.563)
нарушения коагуляции: повышенная кровоточивость ятрогенного происхождения или при дискразиях (общих заболеваниях типа сифилиса, ТБ, рака и др.)
тромбоз дуральных синусов
спинальные АВМ: обычно цервикальный или верхний грудной уровни (см. с.336)
неаневризматическае САК кпереди от ствола мозга: (см. с.793)
есть редкие сообщения о связи с употреблением некоторых наркотиков: например, кокаина (см. с.596)
серповидноклеточная анемия
гипофизарное кровоизлияние: см. с.419
в 14-22 % не удается определить никакой причины (см. САК неизвестной этиологии, с.792)
Обзор аневризматических САК
Расчетная ежегодная частота аневризматических САК в Северной Америке составляет 10-28 случаев на 100.000 населения или около 28.000 разрывов аневризм в год. По недавно полученным сведениям эта величина оказалась более низкой – 6 случаев на 100.000 населения16.
10% больных умирают до поступления в больницу. Среди пациентов, которых лечили по поводу первичного кровотечения консервативно, главной причиной морбидности и смертности является повторное кровотечение (см. с.762), риск которого составляет ?15-20% в течение 2 нед- цель раннего хирургического лечения (см. Выбор времени хирургии аневризм, с.774) состоит в том, чтобы ? этот риск. После первичного кровотечения приблизительно 8% пациентов умирает от прогрессирующего ухудшения состояния17(с.27). Из тех пациентов, которым оказывается н/х помощь, 7% погибают от вазоспазма (см. с.763). Еще у 7% он приводит к серьезному неврологическому дефициту18. В целом, "хороший результат" наблюдается приблизительно у трети пациентов.
Отдельные факты, касающиеся САК
основной возраст для аневризматического САК 55-60 лет, ?20% случаев приходятся на возраст между 15-45 гг19
в 30% случаев аневризматические САК происходят во сне
у 50% пациентов с аневризмами бывают предупредительные признаки САК, обычно за 6-20 д20 (см. Другие варианты проявления САК, с.772)
Г/Б в 30% случаев имеет сторонность, которая часто соответствует расположению аневризмы
в 20-40% случаев САК осложняется внутримозговым кровотечением, в 13-28% - ВЖК, в 2-5% - субдуральным кровоизлиянием
есть указания на то, что частота разрывов ? весной и осенью
у пациентов >70 лет чаще развивается более тяжелое неврологическое состояние
Факторы риска САК1
артериальная гипертония
оральные контрацептивы
вредные привычки
курение
употребление кокаина: см. с.596
употребление алкоголя: спорно
суточные изменения кровяного давления
беременность и роды (см. Беременность и внутричерепное кровоизлияние, с.795)
у пациентов с внутричерепными аневризмами риск кровоизлияния несколько повышается во время проведения ЛП и/или церебральной ангиографии
с возрастом риск САК немного ?
заболевания, сочетающиеся с ? вероятностью церебральных аневризм (см. с.772)
Исходы аневризматических САК
10-15% пациентов умирают до оказания им медицинской помощи
смертность в первые дни составляет 10%
смертность от САК: ?30 д - 46%, ? первых 14 д - 50-60%
общая смертность ?45% (32-67%)27
?30% оставшихся в живых пациентов имеют достаточно выраженную инвалидизацию
66% больных из тех, кому произведено успешное клипирование аневризмы, никогда не возвращаются к тому уровню качества жизни, который был у них до САК
пациенты >70 лет при каждой степени неврологического состояния имеют худшие результатыКлинические проявления
Внезапное возникновение сильной Г/Б (см. ниже), обычно с рвотой, обмороком, болью в шее (менингизм) и светобоязнью. Если в начале имеет место утрата сознания, то впоследствии возможно его восстановление. Может наблюдаться парез ЧМН (особенно третьего нерва, вызывающий диплопию и/или птоз). Может быть боль в пояснице из-за раздражения кровью поясничных нервных корешков.
Головная боль
Наиболее общий признак, наблюдающийся в 97% случаев. Г/Б обычно сильная (частое описание: "самая сильная головная боль в моей жизни") и внезапная. Г/Б может пройти и пациент не может вообще не обратиться за медицинской помощью (т.н. предупреждающее кровоизлияние и предупредительная Г/Б- она встречается у 30-60% пациентов с САК). Если сохраняется сильная Г/Б с нарушением сознания различной степени, то большинство таких пациентов обращается за врачебной помощью. У пациентов с Г/Б при незначительных кровоизлияниях при КT или ЛП будет определяться кровь. Однако, предупреждающая Г/Б может быть и без САК, а в результате увеличения аневризмы в размерах или кровотечения в стенку аневризмы30. Предупредительная Г/Б обычно имеет внезапное начало, сильная, но она проходит в течение 1 дня.
ДД при острой, пароксизмальной головной боли: в 25% имеется САК
САК или «предупредительная» Г/Б (см. выше)
доброкачественная «громоподобная» Г/Б или краш-мигрень. Сильная общая Г/Б с резким началом, которая достигают максимальной интенсивности в <1 минуты, сопровождаемая рвотой в ?50 %- она может рецидивировать, и вероятно является формой сосудистой Г/Б. Для такой Г/Б характерно, что при КT и ЛП в САП нет никаких признаков крови (исследования эти целесообразно сделать, особенно при первом обращении пациента, для исключения САК). Более ранние рекомендации по проведению таким пациентам ЦАГ в настоящее время отменены
доброкачественная цефалгия при оргазме: сильная, пульсирующая, иногда "разрывающая" Г/Б, возникшая сразу перед или во время оргазма. В группе из 21 пациентов37 данные неврологического осмотра были нормальными у всех, и у 9 пациентов, которым была выполнена ЦАГ, результаты также были нормальными. 9 из этих пациентов сами страдали мигренью или имели указания на страдающих мигренью в семье. У 18 пациентов, прослеженных в течение 2-7 лет, не возникло никаких других признаков заболевания. Поэтому рекомендации для обследования этих больных такие же, как и при громоподобной Г/Б (см. выше)
Симптомы
Менингеальный синдром (см. ниже), артериальная гипертония, очаговый неврологический дефицит (например, паралич глазодвигательного нерва, гемипарез), оглушение или кома (см. ниже), глазное кровоизлияние (см. ниже).
Менингеальный синдром
Ригидность мышц шеи (особенно к сгибанию) часто возникает через 6 - 24 часов. Может быть положительный симптом Кернига (согнуть бедро до 90? при согнутом колене, затем выпрямить ногу в колене- симптом считается положительным, если это причиняет боль в области подколенной ямки) или симптом Брудзинского (при сгибании шеи пациента возникает непроизвольное сгибание бедра - положительный знак).
Кома после САК
Любая из ниже следующих причин (или их совокупности) могут привести к развитию комы после САК:
? ВЧД
повреждение мозга при ВМК (что также может вести к ? ВЧД)
ГЦФ
диффузная ишемия (может быть вторичной при ? ВЧД)
припадок
низкий мозговой кровоток в связи с ? сердечным выбросом (см. с.761)
Глазное кровоизлияние
При САК возможны три типа глазных кровоизлияний. Они встречаются как по отдельности, так и в различных комбинациях у 20-40% пациентов.
подстекловидное (преретинальное) кровоизлияние: в 11-33 % случаев видно при фундоскопии как яркая красная кровь вблизи диска зрительного нерва, которое закрывает подлежащие сосуды сетчатки. Может сочетаться с более высокой смертностью
(интра) ретинальное кровоизлияние: может окружать fovea centralis
кровоизлияние в стекловидное тело (синдром Терсона). Встречается в 4-27 % случаев аневризматических САК41-43, обычно двустороннее. Может встречаться при других причинах повышения ВЧД, включая разрывы АВМ. При фундоскопии обнаруживается понижение прозрачности стекловидного тела. Часто остается незамеченным при первичном осмотре. Если специально искать это кровоизлияние, то оно почти всегда имеется уже при первичном осмотре, хотя иногда может возникать вплоть до 12 суток после САК и может быть связано с повторным кровотечением42. Смертность при САК может быть выше у пациентов с кровоизлиянием в стекловидное тело, чем без него. Этих пациентов следует наблюдать по поводу осложнений глазного кровоизлияния (повышенное внутриглазное давление, отслойка сетчатки, сетчаточные сгибы). В большинстве случаев проходит спонтанно в течение 6-12 месяцев. Пациентам, у которых зрение не улучшается или если желательно более быстрое улучшение показана витриотомия. Долгосрочный прогноз для зрения благоприятен в 80% случаев (с витриотомией или без нее).
Патогенез может быть обусловлен сдавлением центральной вены сетчатки и ретинохориоидальных анастомозов при ? давления СЦЖ43, вызывающем венозную гипертонию и разрыв вен сетчатки.
Лабораторные / рентгенографические данные
Диагностика
Последовательность обследования пациента с предполагаемым САК:
тесты для диагностики САК
высокоразрешающая КТ без КВ: см. ниже
при негативных данных КТ: ЛП в сомнительных случаях (о результатах, см. ниже)
ЦАГ в подтвержденных случаях или если имеется высокая степень подозрения: см. ниже
при негативных результатах ЦАГ: см. САК неизвестной этиологии, с.792
КТ
При проведении безконтрастной КТ с высоким разрешением ?48 ч после САК на аппарате 4-го поколения (при отсутствии двигательных артефактов) кровоизлияние можно обнаружить в >95% случаев. Кровь выглядит белой (высокая плотность) в САП. Кроме того, КT позволяет оценить:
размер желудочков: остро развивающаяся ГЦФ встречается в 21% разрывов аневризм46, (также см. Гидроцефалия после САК, с.762)
гематому: ВМГ или большое количество крови в субдуральном пространстве с масс-эффектом могут нуждаться в срочной эвакуации
инфаркт мозга
кол-во крови в цистернах и щелях: важный прогностический фактор вазоспазма (см. с.765) и кровоизлияние кпереди от ствола мозга (см. с.793)
в случае множественных аневризм по КT можно идентифицировать, какая аневризма кровоточила (см. с.788)
может предсказывать расположение аневризмы в ?70% случаев
если кровь преобладает внутри желудочков, особенно в IV-ом и III-ем, можно предполагать наличие АА в ЗЧЯ (ЗНМА или ОА)
преобладание крови в передних отделах межполушарной щели соответствует аневризме ПСА
наличие крови в сильвиевой щели соответствует АА ЗСА или CМA
Люмбальная пункция
Наиболее чувствительный тест на САК. Однако, при повреждении сосудистого сплетения возможен ложно положительный результат (см. Отличие САК от повреждения при ЛП, с.165).
Предостережение: ? давления ЦСЖ > к ? трансмурального давления (через стенку аневризмы) и может провоцировать повторное кровотечение (см с.763). Поэтому следует удалять только небольшое кол-во ЦСЖ (несколько миллилитров) и использовать для ЛП тонкую иглу (калибр < 20 Ga).
Данные ЛП (также см. табл. 7-5, с.166):
начальное ЛД: ?
внешний вид:
жидкость кровянистая, кровь в ней не свертывается, в последовательных пробирках жидкость не становится более прозрачной
ксантохромия: желтая окраска. Обычно для ее возникновения требуется 1-2 д (но никак не меньше 6 ч). Можно отцентрифугировать кровянистый ликвор и оценить окраску очищенной жидкости. Более точная оценка с помощью спектрофотометра
клеточный состав: эритроцитов обычно >100.000/мм3. При сравнении кол-ва эритроцитов в первой и последней порциях не должно быть значительного ?
белок: ?, в связи с наличием продуктов распада крови
глюкоза: нормальное или ? кол-во (эритроциты могут потреблять некоторое кол-во глюкозы)
МРТ
? первых 24-48 ч метод мало чувствителен47 (слишком немного метгемоглобина), особенно при небольшом кол-ве крови- лучшие результаты после 4-7 д (превосходен для подострого и отдаленного периода, >10-20 дней). МРТ может быть полезна для определения, какая из множественных аневризм кровоточила48 и для обнаружения признаков давнего кровоизлияния.
Церебральная ангиография(ЦАГ)
"Золотой стандарт" для обнаружения мозговых аневризм. Источник кровоизлияния (обычно аневризму) удается определить в 80-85% (оставшаяся часть приходится на так называемое "САК неизвестной этиологии", см. с.792). ЦАГ показывает, есть ли рентгенографические признаки вазоспазма (клинически вазоспазм почти никогда не встречается <3 д после САК, см. Вазоспазм, с.763).
Общие принципы:
в первую очередь следует исследовать наиболее вероятный сосудистый бассейн (на случай, если состояние пациента изменится, требуя прекращения процедуры)
даже при обнаружении аневризмы необходимо провести исследование всех 4 сосудов, чтобы исключить дополнительные аневризмы и оценить коллатеральное кровообращение
если имеется аневризма (или подозрение на нее) целесообразны дополнительные проекции, чтобы выявить шейку и ориентацию аневризмы (см. Описания отдельных видов аневризм)
если никакая аневризма не выявлена, прежде, чем АГ будет признана негативной, необходимо визуализировать:
место отхождения обеих ЗНМА: 1-2% аневризм располагаются в месте отхождения ЗНМА. Обе ЗНМА часто можно визуализировать при исследовании одной ВА за счет рефлюкса в противоположную ВА. Но иногда необходимо увидеть бoльший участок противоположной ВА, чем контрастируется за счет перетока
прохождение контраста по ПСА: если оба ПСА заполняются с одной стороны, этого обычно бывает достаточно. Может быть необходимо проведение каротидной АГ в передне-задней проекции с компрессией противоположной ОСА (сначала исключите наличие атероматозной бляшки на той ОСА, которую вы собираетесь пережимать) или с введением контраста с повышенной скоростью, чтобы вызвать переток через ПСА
Магнитная резонансная ангиография (МРА)
Результаты МРА улучшаются по мере совершенствования протоколов исследования49, МРТ-аппаратов и компьютерных программ. Чувствительность в обнаружении аневризм O>3 мм составляет 86%, что сравнимо с внутриартериальной цифровой субтракционной АГ50,51. При этом имеются сообщения и о чувствительности в 95%. Частота ложно положительных результатов составляет ?16%. Имеется ряд параметров, которые влияют на способность МРА обнаруживать аневризмы: размер АА, скорость и направление кровотока в аневризме относительно магнитного поля, тромбоз и кальциноз. В настоящее время МРА может быть полезна для скрининга пациентов с высоким риском наличия АА, включая ближайших родственников пациентов с внутричерепными аневризмами.
КТ ангиография
{Появилась позже, чем МРА.} В настоящее время проводится определение ее значения, но ясно, что это многообещающий метод. Чувствительность его для определения АА диаметром 2,2 мм составила 95%, а специфичность 83%53. В отличие от обычной АГ, при КT-ангиографии можно получать 3-мерное изображение54 и определять взаиморасположение с близлежащими костными структурами.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
