Нервавшиеся аневризмы

В группу нервавшихся внутричерепных артериальных аневризм (НАА) включают случайно выявленные аневризмы (не вызывают никаких симптомов и являются случайной находкой) и аневризмы, которые имеют другие проявления кроме кровоизлияния (например, сдавление III нерва с расширением зрачка). НАА заслуживают лечения, т.к. исходы САК, независимо от того проводилось или нет оперативное лечение, являются неблагоприятными. Около 65% пациентов умирает от первого САК259, а среди пациентов не имеющих после САК неврологической симптоматики только у 46% наступает полное выздоровление и только 44% пациентов возвращаются к своей прежней работе1. Частота случайно выявляемых аневризм составляет 5-10% населения1.

Проявления

Другие, кроме кровоизлияния, возможные проявления аневризм см. Проявления аневризм, с.771.

«Естественное течение»

Вероятность кровоизлияния из НВА другая, чем из разорвавшейся аневризмы. Точно этот риск неизвестен.

Раньше годовую частоту риска кровоизлияния расценивали как 6,25%- в последующих сообщениях указывается, что для 20-летнего пациента с НВА угроза кровоизлияния в течение его жизни составляет 16%, а в 60-летнем возрасте она снижается до 5%1.}

Годовая частота разрывов НАА определена в ?1%. Риск кровоизлияния при множественных АА выше (6,8%), чем у пациентов с одиночными АА (2,3%).

В редких случаях возможен спонтанный тромбоз НАА (см. с.773).

Размер аневризмы: Риск разрыва существенно зависит от размера аневризмы261. Для аневризм размером <10 мм он составляет 0,05% в год (границы от 0% до 4%)168,262А и считается меньшим, чем при аневризмах диаметром ?10 мм, где он составляет 1% (границы от 0,46% до 1,54%)262,263 (это кажется парадоксальным, т.к. средний диаметр разорвавшихся аневризм на ангиограммах составляет 7,5 мм, что может быть обусловлено сморщиванием аневризмы после разрыва). Кроме того, при последовательных ангиографиях можно зафиксировать постепенное увеличение размера аневризмы264, т.е. аневризмы не являются статичными образованиями.

А ошибка выбора может ? частоту наступления САК следующим образом: увеличивающиеся аневризмы (при которых имеется больший риск разрыва) могут до САК проявить себя другими клиническим симптомами и в связи с этим подвергнуться хирургическому лечению- включение аневризм ВСА в области кавернозного синуса (при которых редко наблюдается САК)

>Хирургические исходы

Большинство данных являются ретроспективными или приведены в персональных сериях наблюдений. По сводным данным о 260 пациентах (включая анализ результатов ретроспективного многоцентрового исследования) летальности не было, а частота осложнений колебалась от 0% до 10,3% (в многоцентровом исследовании частота серьезных осложнений составила 6,5%, а незначительных – 8%)1. Недавние данные говорят о хирургической летальности в 2,3% в течение 30 д и 3,8% ?1 года262. По результатам мета-анализа летальность составляет 2,6%265.

Легкие операционные осложнения наблюдались в 5% случаев, существенные и тяжелые в 6%265. Частота операционных осложнений возрастает с ? размера аневризм (2,3% при диаметре <5 мм, 6,8% при диаметре 6-15 мм и 14% при O 16-25 мм). Осложнения также зависят от локализации аневризмы (4,8% для ЗСА, 8,1% для СМА, 11,8% для каротидно-офтальмической локализации, 15,5% для ПСА и 16,8% для развилки ВСА). Количество осложнений увеличивается с возрастом (<45 лет - 6,5%, 45-64 лет - 14%, >64 лет – 32%).

ЛЕЧЕНИЕ

Расчет совокупного риска разрыва аневризмы см. с.805, где расчеты для АВМ также относятся и к НАА.

Анализ принятия решения

Анализ принятия решения является способом математического моделирования различных исходов возможных решений, учитывая возможности и определяя «желательные факторы» исходов.] Для такого анализа необходимы сведения по «естественному течению» заболевания (см. выше), предполагаемой продолжительности жизни, частоте осложнений и смертельных исходов при САК и хирургическом лечении АА. [Все равно это только модель, и в сложных случаях правильнее положиться на опыт, а не на расчеты.}

Табл. 27-8 содержит данные для оценки неврологической перспективы. Предполагаемая продолжительность жизни более 12 лет считается определяющей (т.е. если она >12 лет, то консервативное лечение считается более рискованным)266 (этот результат требует многочисленных допущений и расчетов, например, 5% «риск нерасположенности» (средний), связанный со страхом пациента перед немедленной операцией против риска разрыва, растянутого на многолетний срок). В другом исследовании различных сценариев для 50 летней женщины было установлено, что хирургическое лечение НАА оправдывает себя с экономической точки зрения, если аневризма проявляет себя каким-либо образом, имеет диаметр ?10 мм или в анамнезе есть указание на САК.

Табл. 27-8.

Данные для принятия решения по лечению нервавшихся аневризм

* средний риск разрыва аневризмы диаметром 6-10 мм (обратите внимание: величина АА может меняться, маленькие аневризмы могут увеличиваться)

Другие рекомендации

Существуют многочисленные рекомендации о критической величине НВА, при которой их надо оперировать (3 мм263, 5 мм268, 7 мм269 и 9 мм168). Опять таки необходимо принимать во внимание предполагаемую продолжительность жизни пациентов. Пример одной из рекомендаций: быстро оперировать НАА диаметром ?10 мм, оперировать НАА диаметром 7-9 мм у пациентов молодого и среднего возраста и наблюдать пациентов с небольшими НАА путем проведения повторных ангиографий270.

Аневризмы сонной артерии в области кавернозного синуса

Большинство аневризм сонной артерии в области кавернозного синуса (АСАКС) возникают из горизонтального отдела этой артерии.

Клинические проявления

АСАКС могут быть обнаружены случайно

при АГ, произведенной по другим причинам,

при МРТ,

иногда при КТ

при наличии симптомов:

обычно проявляются:

головной болью

синдромом кавернозного синуса (см. с.878): первично возникает диплопия (из-за офтальмоплегии). Классический паралич глазодвигательного нерва при увеличении АСАКС не сопровождается расширением зрачка, т.к. симпатические волокна, вызывающие расширение зрачка, также парализуются61 (с.1492)

при проникновении аневризмы через каротидное кольцо в САП может развиться слепота на один глаз

редко проявляются болью (ретроорбитальная или напоминающая невралгию тройничного нерва179,180) или каротидно-кавернозным соустьем (ККС) (как единственным проявлением)

при разрыве АСАКС обычно формируется ККС

опасные для жизни осложнения редки, но они могут быть типичными при гигантских интракавернозных аневризмах271. Возможные проявления:

САК (особенно, если АСАКС располагается на каротидном кольцеА)

артериальное носовое кровотечение при прорыве в основную пазуху (чаще при травматических аневризмах, см. с.790) (особенно, если АСАКС располагается на каротидном кольцеА)

А признаком распространения АСАКС в САП может быть наличие перетяжки на ней при ангиографии

эмболия

Показания к лечению

нервавшиеся АСАКС – естественное течение неизвестно

симптоматические: пациенты с непереносимой болью и зрительными нарушениями273

гигантские аневризмы: особенно расположенные в области каротидного кольцаА

аневризма, размер которой увеличился при последовательных исследованиях

неопределенные: случайные аневризмы в бассейне стенозированной сонной артерии. Нет указаний, что при проведении эндартерэктомии повышается риск разрыва и, кроме того, как указывалось выше, большинство разрывов не являются жизнеопасными, поэтому лечение патологии сонных артерий надо проводить по своим собственным показаниям

разорвавшиеся АСАКС:

неотложное лечение в случае носового кровотечения или САК

срочное лечение ККС с сильной болью в глазу или угрозой для зренья

Возможные способы лечения

Для лечения НВА можно использовать разделяемые спирали с целью добиться тромбирования аневризмы (см. с.774). В (или на) 50% случаев это приводит к уменьшению масс-эффекта. Прямое хирургическое вмешательство возможно редко. При разрыве аневризмы с формированием ККС для лечения можно использовать отделяемые баллоны (см. с.811).<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!