Выбор сроков проведения хирургического вмешательства на аневризме

Видео: Профессия — Эндоваскулярный хирург

Существует разделение на так называемые "ранние" (не очень точный термин, обычно считается как ?48-96 часов после САК) и "отсроченные" вмешательства (обычно ?10-14 дней после САК). Сроки вмешательств на АА развилки ОА см. с.785 .

Основания для проведения «ранней» операции:

при успешном проведении «ранняя» операция фактически устраняет риск повторного кровотечения, которое наиболее часто случается как раз в ближайшем периоде после САК (см. Повторное кровотечение, с.762)

облегчается лечение СС, который чаще всего возникает на 6-8 сутки после САК (и никогда не бывает ранее первых 3 суток), позволяя проводить артериальную гипертензию и ? ОЦК без опасности разрыва АА

позволяет отмыть потенциально спазмoгенные вещества во время вмешательства (включая использование тромболитических препаратов, см. с.767)

хотя п/о смертность при «ранних» операциях выше, но общая смертность более низкая

Аргументы против «ранней» операций, в пользу «отсроченного» вмешательства:

воспаление и отек мозга наиболее выражены непосредственно после САК

поэтому при операции требуется бoльшая ретракция мозга

и в это же самое время размягченное состояние мозга делает проведение ретракции более трудным (мозговые ретракторы имеют тенденцию повреждать более рыхлый мозг)

плотные сгустки, не имевшие достаточно времени, чтобы подвергнуться лизису, препятствуют проведению операции

при ранних вмешательствах выше риск и/о разрыва АА

возможно увеличение вероятности СС после «ранней» операции в связи с механической травмой сосудов

Факторы, свидетельствующие в пользу «ранней» операции:

хорошее общее состояние пациента

хорошее неврологическое состояние пациента (степень по Ханту и Хессу ?3)

большие количество крови в САП, при котором возрастает вероятность возникновения и тяжесть последующего СС (см. табл. 28-5, с.765)- наличие клипированной аневризмы позволяет проводить гипердинамическую терапию для лечения СС (см. с.768)

условия, которые осложняют лечение в ситуации неклипированной АА: нестабильное АД- частые и/или плохо купируемые судорожные приступы

гематома с масс-эффектом, сочетающаяся с САК

раннее повторное кровоизлияние, особенно множественные повторные кровоизлияния

признаки неизбежного повторного кровотечения: например, развитие паралича III-го нерва при АА ЗСА, увеличение размеров аневризмы при повторной ЦАГ

Факторы, говорящие в пользу «отсроченной» операции (10-14 д после САК):

тяжелое общее состояние пациента и/или пожилой возраст больного (при разделении пациентов по шкале Ханту-Хессу возраст, возможно, не является фактором, самостоятельно влияющим на исход заболевания)

тяжелое неврологическое состояние пациента (степень по Ханту-Хессу ?4): это положение спорно. Некоторые авторы считают, что риск повторных кровотечений и связанных с ним смертельных исходов оправдывает «ранние» оперативные вмешательства даже у пациентов в плохом состоянии219, поскольку отказ от операции на основании клинических данных может привести к тому, что она не будет проведена у больного, который мог ее хорошо перенести. Так, в серии операций218 благоприятный исход был получен у 54% больных 4-ой и 24% больных 5-ой степени по Ханту-Хессу. Некоторые результаты показывают отсутствие разницы в хирургических осложнениях при АА переднего отдела Виллизиева круга у пациентов с хорошим и плохим неврологическим состоянием

АА, которые трудно клипировать из-за большого размера или неудобного расположения, когда во время операции необходим податливый мозг (например, трудные АА бифуркации или средней части ОА, гигантские аневризмы)

значительный отек мозга на КT

наличие выраженного СС

Выводы

Достоверных данных (класс 1), достаточных для однозначных суждений, нет. Следующие выводы основаны на результатах нерандомизированых клинических исследований:

имеется общая тенденция к лучшим результатам при «ранних» операциях, чем при «отсроченных», хотя их преимущество (уменьшение числа повторных кровотечений), по крайней мере, частично нивелируется их недостатками221 (см. выше)

при операциях в интервале между 4-10 сутками после САК ("период СС") результаты выглядят хуже, чем если вмешательства проводятся раньше или позже<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!