Геморрагический инсульт
Видео: удаление гематомы (геморрагический инсульт)
Геморрагический инсульт – это кровоизлияния в вещество головного мозга. Чаще всего кровоизлияние в вещество головного мозга происходит вследствие гипертонической болезни, либо вторичной артериальной гипертензии. Кровоизлияние локализуется, как правило, в больших полушариях. Иногда бывают случаи локализации в мозжечке и мозговом стволе. Классифицируют кровоизлияния по двум направлениям:1) кровоизлияния, протекающие по типу гематомы (обычно обусловленные разрывом мозгового сосуда)-
2) кровоизлияния по типу геморрагического пропитывания (так называемые диапедезные кровоизлияния, которые встречаются чаще всего в области зрительного бугра или моста мозга).
Кровоизлияния в большие полушария так же классифицируются в зависимости от глубины расположения очага кровоизлияния. Различают медиальные и латериальные кровоизлияния. Медиальные распространяются к внутренней стороне от внутренней капсулы в области зрительного бугра и подбугорья. Латеральные кровоизлияния разрушают подкорковые узлы кнаружи от внутренней капсулы. Внутренняя капсула страдает при кровоизлиянии, как правило, во вторую очередь и в подкорковые узлы. Большой редкостью считаются кровоизлияния, распространяющиеся только во внутренней капсуле. Выходя за пределы подкорковых узлов, очаг может распространяться в белое вещество любой доли головного мозга.
Паренхиматозно-вентрикульрные геморрагии – кровоизлияние, осложненное прорывом крови в мозговые желудочки, наблюдается довольно часто.
Вентрикулярные кровоизлияния, когда кровоизлияние первично для желудочковых зон, встречается редко.
Возможно наличие различных комбинационных вариантов локализации очагов кровоизлияния, поэтому кровоизлияния определяют по смешанным формам.
Развитие кровоизлияния происходит внезапно при физическом или эмоциональном напряжении. Часто больной теряет сознание мгновенно, не успевая произнести ни одного слова. Иногда при геморрагическом инсульте больной не теряет сознание, тогда наблюдается сопор, оглушенность. Общее психомоторное возбуждение, вместе с автоматизированной жестикуляцией в непарализованных конечностях также наблюдается на начальном этапе геморрагического инсульта. В большинстве случаев после инсульта возникает рвота. Симптомы головной боли, явления гипертонической ретинопатии на глазном дне с отеком и мелкоточечными кровоизлияниями в сетчатке – это нередкие спутники подобного вида инсульта. Возможны проявления выраженных вегетативных нарушений: бледность лица (гиперемия), снижение и последующее повышение температуры тела, потливость. Артериальное давление в клинических картинах повышенное, пульс – напряжен. Одним из выраженных проявлений является нарушение дыхания – затруднения при выдохе или вдохе, редкое или учащенное, хриплое, разноамплитудное или периодическое.
Геморрагический инсульт — спонтанное (нетравматическое) кровоизлияние в полость черепа. Термин «геморрагический инсульт» используют, как правило, для обозначения внутримозгового кровоизлияния, произошедшего в результате какого-либо сосудистого заболевания головного мозга: атеросклероза, гипертонической болезни и амилоидной ангиопатии.
Этиология и патогенез
Причинами развития геморрагического инсульта могут быть различные патологические состояния и заболевания: аневризма,артериальная гипертензия различного генеза, сосудистая мальформация центральной нервной системы, васкулит, системные заболевания соединительной такни. Кроме того, кровоизлияние может происходить при лечении фибринолитическими средствами и антикоагулянтами, а также в результате злоупотребления таких препаратов как кокаин, амфетамин.
Чаще всего гемморагический инсульт случается при амилоидной ангиопатии и гипертонической болезни, когда происходят патологические изменения артерий и артериол паренхимы мозга. Поэтому результатом геморрагического инсульта при этих заболеваниях чаще всего становятся внутримозговые кровоизлияния.
Классификация геморрагического инсульта
Внутричерепные кровоизлияния классифицируют в зависимости от локализации излившейся крови. Различают следующие виды кровоизлияний:
8. внутримозговые (паренхиматозные)
9. субарахноидальные
10. вентрикулярные
11. смешанные (субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярные, паренхиматозно-вентрикулярные и др.)
Клиническая картина геморрагического инсульта
Для геморрагического инсульта характерно острое начало, чаще всего на фоне высокого артериального давления. Кровоизлияние сопровождается острой головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, быстрым развитием очаговых симптомов, после чего следует прогрессирующее снижение уровня бодрствования — от умеренного оглушения до развития коматозного состояния. Начало субкортикальных кровоизлияний может сопровождаться эпилептиформным припадком.
Характер очаговых неврологических симптомов зависит от локализации гематомы. Среди наиболее частых симптомов следует отметить гемипарезы, лобные симптомы в виде нарушения памяти, поведения, критики, нарушения чувствительности и речи.
Большую роль в состоянии пациента сразу после кровоизлияния, а также в последующие дни играет выраженность общемозговых и дислокационных симптомов, обусловленных объемом внутримозговой гематомы и ее локализацией. В случае обширного кровоизлияния и кровоизлияния глубинной локализации в клинической картине весьма быстро проявляется вторичная стволовая симптоматика (как следствие дислокации мозга). При кровоизлиянии в ствол мозга и обширных гематомах мозжечка наблюдается быстрое нарушение витальных функций и сознания. Тяжелее других протекают кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему, когда проявляютсяменингеальные симптомы, гипертермии, горметонические судороги, быстрое угнетение сознания, развитие стволовых симптомов.
Первые 2,5-3 недели после кровоизлияния — наиболее тяжелый период заболевания, так как на данном этапе тяжесть состояния пациента обусловлена прогрессирующим отеком мозга, что проявляется в развитии и нарастании дислокационных и общемозговых симптомов. Более того, дислокация мозга и его отек — основная причина смерти в остром периоде заболевания, когда к вышеуказанным симптомам присоединяются или декомпенсируются имевшиеся ранее соматические осложнения (нарушение функции почек и печени, пневмония, диабет и др.). К началу четвертой недели заболевания у выживших пациентов начинается регресс общемозговых симптомов и на первый план клинической картины выходят последствия очагового поражения мозга, которые в дальнейшем определят степень инвалидизации пациента.
Диагноз геморрагического инсульта
Основные методы диагностики геморрагического инсульта — МРТ, спиральная КТ или обычная КТ головного мозга. Они позволяют определить объем и локализацию внутримозговой гематомы, степень дислокации мозга и сопутствующего отека, наличие и область распространения кровоизлияния. Желательно проведение повторных КТ-исследований, чтобы проследить эволюцию гематомы и состояние мозговой ткани в динамике.
Дифференциальный диагноз
Прежде всего, геморрагический инсульт необходимо дифференцировать от ишемического инсульта, который случается наиболее часто (до 85% от общего числа инсультов). Сделать это по одним только клиническим данным не представляется возможным, поэтому рекомендуется госпитализировать пациента в стационар с предварительным диагнозом «инсульт». При этом в распоряжении стационара должно быть МРТ- и КТ-оборудование, чтобы как можно раньше провести обследование. Среди характерных признаков ишемического инсульта следует обратить внимание на отсутствие менингеальных симптомов, медленное нарастание общемозговых симптомов. При ишемическом инсульте ликвор, исследуемый с помощью люмбальной пункции, имеет нормальный состав, при геморрагическом — в нем возможно содержание крови. Необходима дифференциация внутримозговых гематом гипертонического генеза от гематом другой этиологии, кровоизлияний в очаг ишемии и опухоли. При этом большое значение имеют возраст пациента, локализация гематомы в веществе мозга, анамнез заболевания. Локализация гематомы в медиобазальных отделах лобной доли типична для аневризм мозговой/передней соединительной артерии. При аневризмах внутренней сонной или средней мозговой артерии гематома локализована, как правило, в базальных отделах лобной и височной долей, прилежащих к сильвиевой щели. С помощью МРТ можно увидеть саму аневризму, а также патологические сосуды артериовенозной мальформации. В случае подозрения на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации необходимо проведение ангиографического обследования.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
