Массивное легочное кровотечение

Определение

Выделение более 600 мл крови в течение 24 ч называется массивным легочным кровотечением.



Этиология

Легочная инфекция. Опухолевые заболевания легких. Заболевания сердечно-сосудистой системы. Коагулопатии.

Типичные случаи

Торакальная травма или операция. Легочная инфекция:

туберкулез,

аспергиллома,

абсцесс легкого. Опухолевые заболевания легких:

бронхогенная либо метастатическая карцинома-

эндобронхиальный полип. Разрыв ЛА баллоном введенного в нее катетера. Инфаркт легкого.

Митральный стеноз и(или) легочная гипертензия. Атероматозная либо микотическая аневризма грудного отдела аорты

либо операции на грудном отделе аорты в прошлом. Коагулопатии.

Профилактика

Подготовьтесь к вероятности массивного легочного кровотечения во время торакальной или эндобронхиальной операции.

Избегайте избыточного либо слишком долгого раздувания баллона катетера ЛА.

Проявления

Кровохарканье у бодрствующего пациента. Кровь в ЭТТ у анестезированного пациента.

При отсасывании кровь остается. Гипоксемия. Гиперкарбия. Гипотензия. Бронхоспазм.



Ситуации с похожими признаками

Кровотечения из полости рта или носоглотки.

Рвота кровью.

Молниеносный отек легких (см. Ситуацию 17, Отек легких}.

Как действовать

Смерть обычно наступает вследствие асфиксии, но не кро-вопотери.

При наличии дыхательной недостаточности интубируйте пациента.

Интубация будет трудной.

Наденьте лицевую маску и защитите собственные глаза. Попытайтесь интубировать бодрствующего пациента при помощи прямой ларингоскопии.

Используйте топическую анестезию, хотя эффективность ее невелика. Поскольку кровотечение может быть массивным,

следует иметь наготове не менее двух отсосов. Для обеспечения проходимости дыхательных путей

может потребоваться жесткий бронхоскоп. Как только пациент интубирован:

отсосите содержимое из ЭТТ-

при отсутствии гипотензии тщательно седатируйте пациента для снижения темпа кровотечения:

морфин в/в, 1—2 мг каждые 5 мин-

мидазолам в/в, 0,5—1 мг каждые 5 мин. Вентилируйте 100 % FiO^.

Мониторируйте оксигенацию при помощи пульсоксиметрии или повторным исследованием ГАК. Во избежание воздушной эмболии по возможности избегайте высокого давления в дыхательных путях. Если ЭТТ заполнена кровью и вентиляция невозможна,

введите в трахею однопросветную ЭТТ как можно глубже для преднамеренной эндобронхиальной интубации.

ЭТТ может быть направлена в левый главный бронх поворотом головы пациента во время интубации (правое ухо к правому плечу). Если интубирован правый главный бронх, верхнедолевой бронх будет перекрыт. Если ЭТТ оказалась в кровоточащем бронхе,

поддержанием оксигенации и вентиляции нужно заниматься раньше, чем остановкой кровотечения. Попытайтесь переместить трубку в некровоточащий бронх.

Попытайтесь одновременно с вентиляцией через эндобронхиальную ЭТТ провести через голосовую щель дополнительную маленькую ЭТТ.

Рассмотрите возможность введения в ЭТТ зонда Фогэрти для окклюзии бронха с последующим перемещением ЭТТ в трахею. Если ЭТТ оказалась в некровоточащем бронхе:

отсосите из ЭТТ остаточную кровь-

вентилируйте пациента 100% О2

если оксигенация остается проблематичной, приготовьтесь к введению двухпросветной ЭТТ. Рассмотрите возможность раздельной вентиляции легких с использованием двухпросветной трубки.

Не удаляйте ЭТТ, не оставив в трахее проводника. Кровотечение может сделать последующую визуализацию голосовой щели невозможной.

Введите буж или жесткий проводник через однопросветную ЭТТ, убедившись, что проводник длиннее двухпросветной трубки, которую вы собираетесь по нему провести.

Удалите однопросветную ЭТТ и реинтубируйте трахею двухпросветной ЭТТ:

при помощи прямой ларингоскопии проведите двухпросветную ЭТТ по проводнику в гортань-

по проводнику двухпросветная ЭТТ может быть проведена в гортань вслепую.

Приготовьтесь к массивной трансфузии и при необходимости выполните ее:

введите несколько в/в катетеров большого диаметра-

установите артериальный доступ и ЦВД катетер в самом начале лечения.

Срочно проконсультируйтесь с торакальным хирургом либо рентгенологом, владеющим инвазивными методами:

определите место кровотечения и необходимость срочной торакотомии-

место кровотечения помогут определить рентгенограмма грудной клетки или информация хирурга-

бронхоскопия является наиболее правильным первым шагом в оценке ситуации, однако при неостановленном кровотечении может быть трудновыполнимой. Если кровотечение не носит катастрофического характера, показаны артериография или бронхография. Принимайте меры по остановке кровотечения.

Эмболизация бронхиальных, легочных и(или) межреберных артерий под контролем флюороскопии. Лаваж ледяным физиологическим раствором либо топическое применение вазоконстрикторов через бронхоскоп. Тампонирование места кровотечения или окклюзия бронха, ведущего к месту кровотечения, при помощи катетера Фогэрти. Коррекция коагулопатии. Экстренная торакотомия

Следует выполнять только у пациентов с адекватной вентиляцией легких, у которых место кровотечения можно определить, и с продолжающимся массивным кровотечением.

Для индукции в анестезию неинтубированного пациента с контролируемым кровотечением

действуйте по программе «пациент с полным желудком»:

используйте быструю последовательную индукцию и прием Селлика.

При большом скоплении крови в ротоглотке, затрудняющем визуализацию гортани, интубация может быть трудной.

Целесообразность применения интубации у бодрствующего пациента неоднозначна:

местная анестезия гортани может повысить вероятность аспирации-

ларингоскопия бодрствующего пациента может вызвать рвоту.

При возможности используйте двухпросветную ЭТТ для защиты некровоточащего легкого от аспирации. Имейте в виду возможную необходимость в продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.

Осложнения

Массивное кровотечение обычно осложняет тяжелые поражения легких. Летальность коррелирует с объемом кровопотери (потеря 600 мл или более в течение 4 ч или менее обычно сопровождается 70 % летальностью).

Аспирационный пневмонит вследствие наличия крови в легких. Гипоксемия. Гипотензия. Остановка сердца.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!