Коагулопатия после применения искусственного кровообращения

Определение

Геморрагический диатез после применения И К может быть следствием дефицита или дисфункции тромбоцитов или свертывающей системы.

Этиология

Циркуляция антикоагулянта:

неадекватная нейтрализация гепарина-

ребаунд-эффект гепарина-

передозировка протамина. Тромбоцитопения.

Повреждение функции тромбоцитов. Низкая концентрация факторов свертывания в плазме.



две.

Первичный фибринолиз. Исходная врожденная или приобретенная коагулопатия.

Типичные ситуации

Пациенты с кардиохирургическими операциями в анамнезе. Длительное применение АИК:

повышенная активация тромбоцитов-

потребление факторов свертывания. Операции, связанные с большой кровопотерей. Энергичное кардиотомическое отсасывание. Пациенты, требующие применения аппаратов вспомогательного

кровообращения. Пациенты, подвергающиеся глубокой гипотермии (температура

тела ниже 20 °С). Исходно существовавшие коагулопатии-

лекарственная терапия, угнетающая тромбоцитарные функции (аспирин, дипиридамол)-

дисфункция печени-

антикоагулянтная терапия-

тромболитическая терапия-

хроническая почечная недостаточность-

миелопролиферативные заболевания-

тромбоцитопения.

Профилактика

Выявление пациентов с исходными клиническими или субклиническими формами коагулопатии.

Организуйте предоперационное исследование свертывающей системы крови:

пв, чтв.

Количество тромбоцитов, время кровотечения. Минимизация времени применения АИК. Использование мембранного оксигенатора для минимизации травмирования крови и активации тромбоцитов. Минимизация отрицательного давления, применяемого при отсасывании из полости сердца. Применение соответствующих доз гепарина и протамина:

мониторирование свертываемости во время работы АИК-

поддержка адекватной свертываемости (АВС выше 400 с).

Применение острой нормоволемической гемодилюции (забор аутокрови до начала работы АИК для последующей ретрансфузии).

В предоперационном периоде прекращение лечения препаратами, способными вызвать дисфункцию тромбоцитов.

Рассмотрите возможность применения экспериментальной медикаментозной терапии в случаях высокого риска:

апротинина-

эпсилон-аминокапроновой кислоты-

транексамитовой кислоты.

К концу работы АИК следует иметь наготове препараты крови в случаях высокого риска коагулопатии:

пациенты с повторными кардиологическими операциями-

длительность работы АИК более 3 ч.

Проявления

Кровоточивость тканей и краев операционной раны после введения адекватной дозы протамина.

Нарастание количества отделяемого из дренажа средостения после закрытия грудной клетки. Кровоточивость мест инъекций, ран, слизистых. Отклонения в результатах лабораторных исследований свертывающей системы:

удлинение АВС, не корригируемое введением дополнительной дозы протамина-

тромбоцитопения-

удлинение ПВ и ЧТВ-

увеличение тромбинового и рептилазового времени-

снижение уровня фибриногена-

повышение уровня продуктов деградации фибрина. Гипотензия, тахикардия. Тампонада перикарда.

Ситуации с похожими признаками

Хирургическое кровотечение вследствие распознаваемой

причины. Острое кровотечение (см. Ситуацию 1, Острое

кровотечение). Трансфузионная реакция (см. Ситуацию 41, Трансфузионная реакция).

Ошибочные результаты лабораторных исследований. Тампонада перикарда вследствие других причин (см. Ситуацию 16, Тампонада перикарда}.

Как действовать

Хирургическая коррекция показана, если

по дренажу средостения отделяется более 300—400 мл/ч, выделение продолжается и лабораторные тесты на свертываемость дают нормальные результаты-

вьывляются признаки тампонады перикарда (см. Ситуацию 16, Тампонада перикарда).

До остановки кровотечения проводите поддерживающую терапию. Поддерживайте О ЦК:

при необходимости инфузией кристаллоидов, коллоидов и крови-

при необходимости используйте вазопрессоры для поддержания кровяного давления (см. Ситуацию 7, Гипотензия}.

Поддерживайте нормотерапию (см. Ситуацию 37, Гипотермия). используйте согревающие одеяла или воздушный обогреватель-

согревайте все вводимые в/в жидкости. Не допускайте гипертензии:

поддерживайте адекватную седацию-

применяйте вазодилататоры-

Подумайте о разумном применении ПДКВ для снижения интенсивности венозного кровотечения после закрытия грудной клетки.

Оцените результаты лабораторного исследования свертывающей системы.

Проверьте АВС.

Вводите дополнительные дозы протамина до восстановления контроля над АВС или пока не прекратится его (АВС) снижение. Проверьте время кровотечения. Отошлите в лабораторию пробы крови для определения:

количества тромбоцитов-

ПВ-

ЧТВ-

фибриногена-

продуктов деградации фибрина.



При тяжелом кровотечении начинайте эмпирическую терапию, не дожидаясь результатов лабораторных исследований:

восстанавливайте количество и функцию тромбоцитов-

после введения протамина реинфузируйте всю свежую цельную кровь, забранную у пациента до включения АИК-

вводите тромбоцитную массу (1—1,5 единицы/10 кг), что должно повысить количество тромбоцитов на 50000-80000/мм3.

Введите 4 единицы свежезамороженной плазмы (взрослым). В дальнейшем при применении препаратов крови следует руководствоваться лабораторными данными. Для дальнейшего ведения стойкой коагулопатии проконсультируйтесь с гематологом.

Если есть вероятность, что причиной кровотечения является первичный фибринолиз,

введите эпсилон-аминокапроновую кислоту (5 г болюсно, затем инфузия 1 г/ч в течение 6 ч).

Осложнения

Трансфузионная реакция. Трансфузионная вирусная инфекция. Гиперволемия. Медиастинит вследствие повторной операции.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!