Вазомоторний риніт
Розрізняють 2 форми вазомоторного риніту:1) алергічну форму-
2) нейровегетативну форму.
Виділення форм захворювання є обов`язковим, оскільки саме це обумовлює лікування. У зв`язку з цим діагноз має бути сформульований таким чином:
— Вазомоторний риніт, алергічна форма.
— Вазомоторний риніт, нейровегетативна форма.
Протягом деякого часу для визначення цього захворювання користувались терміном "ринопатія", підкреслюючи, що при цьому захворюванні запалення не відіграє значної ролі. Однак у наш час повсюдно прийнятий термін " вазомоторний риніт". За кордоном поширеною є така класифікація: алергічний риніт та вазомоторний риніт. Принципової різниці між цією класифікацією та наведеною вище немає. "Алергічний риніт" є синонімом "Вазомоторного риніту, алергічної форми", а "Вазомоторний риніт" є синонімом "Вазомоторного риніту, нейровегетативної форми".
Чітко провести межу між цими двома формами не завжди легко. Особливо між постійною алергічною та нейровегетативною формами. Очевидно, у ряді спостережень можна говорити про змішану форму вазомоторного риніту.
Алергічна форма вазомоторного риніту належить до респіраторних алергозів, які поділяються на предастму та астму. Захворювання може початися з алергічної форми вазомоторного риніту, а закінчитись бронхіальною астмою.
Тепер я хотів би дати окрему характеристику алергічній та нейрове-гетативній формам вазомоторного риніту.
Алергічна форма
В етіології цієї форми передуючу роль відіграє алерген — речовина, до якої організм має підвищену чутливість (сенсибілізований). Зіткнення людини з такою речовиною негайно викликає приступ риніту. Тому ці хворі потребують алергологічного обстеження, однак виявити алерген підчас такого обстеження не завжди можливо. З іншого боку, можлива наявність поліалергії, що також утруднює елімінацію алергену. Нарешті хворому, що мешкає на Україні, досить важко виконувати поради уникати контактів з квітучою полинню або лободою у кінці липня та на початку серпня.
У розвитку захворювання головна роль належить схильності до відповідних алергічних реакцій. Ця схильність може бути спадковою або набутою в процесі повторного контакта з алергеном.
Алергічна форма поділяється на два типи:
1) сезонний тип або поліноз-
2) постійний тип.
Сезонний тип або поліноз в минулі роки називали "сінна нежить" або "сінна лихоманка". Підкреслюючи, що захворювання розвивається при контакті із свіжескошеним сіном. Сучасна назва захворювання походить від латинського слова "pollen"— пилок. Найбільш часто алергеном є пилок рослин. Головною причиною полінозів на Україні є пилок лугових та злакових трав (тимофіївка, овсяниця), дерев (іва, береза, тополя), бур`янів (полин, лобода). У Краснодарському краї переважає поліноз, що викликає пилок амброзії. У Казахстані та Узбекистані — полину, лободи, бавовника, грецького горіха. Відносно насіння тополі слід відзначити, що воно може бути алергеном, однак маючи велику площу, частіш є переносником інших алергенів.
Розрізняють три періоди захворюваності полінозом протягом року. Весняний (з кінця березня по кінець травня) відповідає періоду цвітіння дерев, літній (з початку червня до кінця липня) — періоду цвітіння лугових та злакових трав, літньо-осінній (з середини липня до кінця вересня) — періоду цвітіння бур`янів.
Явища риніту виникають в одну і ту саму пору року, під час цвітіння якоїсь рослини. Однак я хочу ще раз підкреслити, що на початку захворювання може мати характер моноалергії, а потім стати поліалергенним.
Постійний тип, обумовлений алергенами, з якими людина знаходиться у постійному зіткненні (домашній пил, шерсть тварин, корм для рибок, паперовий пил- різноманітна мікрофлора, що призводить до розвитку бактеріальної алергії — цим обумовлена необхідність санації вогнищ хронічної інфекції).
Визначенню алергена допомагає ретельно зібраний анамнез та, звичайно, алергологічне дослідження. Збираючи так званий алергологічний анамнез, нерідко можна з`ясувати, що у хворого або у його близьких родичів наявні інші прояви алергії (кропивниця, бронхіальна астма, мігрень, екзема, набряк Квінке тощо) та незносимість деяких харчових продуктів (горіхи, суниці, полуниці, окремі сорти риби чи м`яса, шоколад, какао, мед, білок яйця, цитрусові плоди, помидори, шпинат). Виражені алергенні властивості мають сульфаніламіди, антибіотики, саліцилати. Останнім часом велике значення у виникненні респіраторної алергії у дітей належить бактеріальній та вірусні інфекції.
Клініка. Хворий скаржиться на чихання, закладеність носа, рясні рідкі прозорі виділення з носа. Приступи чихання змінюються проміжками спокійного стану. Приступ часто супроводжується почервонінням обличча, кон`юнктиви, сльозотечею, пітливістю.
При риноскопії визначають значну набряклість слизової оболонки носа, переважно нижніх носових раковин, їх блідо-рожевий, майже білий, фарфоровий колір. Після змащення раковин судинозвужуючими засобами вони скорочуються слабо. Слизова оболонка у період між приступами може мати цілком нормальний вигляд. Можуть визначатись поліпи (алергічні вирости слизової оболонки носа). За влучним виразом Андрія Дмитровича Адо, поліпи носа є вивіскою алергії.
Майже завжди при цьому типі страждає нюхова функція.
Надзвичайно швидко реагує набряком слизова оболонка приносо-вих пазух. Під час загострення визначають їх тотальне затемнення на рентгенограмі. У період між приступами прозорість приносових пазух повністю відновлюється.
Істотне значення для діагностики алергічної нежиті має підвищена кількість еозинофілів у виділеннях з носа та у крові.
Лікування алергічної форми вазомоторного риніту
I. Елімінація алергена.
II. Санація верхніх дихальних шляхів та порожнин носа. Це є надзвичайно важливим заходом, оскільки можливий розвиток алергії до бактеріальної флори, що міститься у вогнищах хронічної інфекції.
III. Слід рекомендувати хворому обмежити використання судинозвужуючих засобів, оскільки їх тривалий вжиток різко порушує вазоконстрикторну функцію судин кавернозної тканини слизової оболонки порожнини носа. Краще віддавати перевагу препаратам, що містять псевдоефедрин. Наприклад: кларіназе, актифед, судафед.
IV. Специфічна десенсибілізація, яка полягає у ін`єкціях невеликих, але постійно зростаючих доз екстракта антигена (за схемою). Механізм такого лікування полягає в тому, що відбувається виснаження наявних антитіл до певного антигену. За рахунок цього при зіткненні людини з цим антигеном реакції антиген-антитіло не відбувається (Р.В. Петров, 1976). Саме тому специфічну десенсибілізацію з метою профілактики слід починати за 1,5—2 місяці до початку цвітіння рослин, пилок яких спричинює алергію.
V. Проведення неспецифічної гіпосенсибілізації, спрямоване на ней тралізацію біологічно активних хімічних речовин, насамперед гістаміну, що вивільнюються в процесі алергічної реакції. Арсенал цих препаратів слідуючий.
1. Антигістамінні препарати. Вони більш ефективні при одночасному використанні кількох з них. Ці препарати можна поділити на дві групи. До блокаторів Ні-гістамінових рецепторів належать: лоратадін-КМП, дімедрол, діазолін, тавегіл, терфенадин (трексил), супрастін, піпольфен, кларитін, зіртек, фенкарол. До препаратів, що стабілізують мембрани тучних клітин, належать: інтал, кетотіфен, іфірал, кромосол.
2. Препарати кальція: хлористий кальцій, глюконат кальцію.
3. Аскорбінова кислота.
4. Інгібітори протеаз: амінокапронова кислота, контрікал, трасілол.
5. Препарати кортикостероїдного ряду (преднізолон, дексаметазон) призначають всередину у вигляді курсу або місцево у вигляді носових крапель, або мазі, або назального спрею (альдецин, фліксоназе, беко-назе — препарати бекламетазону). Гідрокортизон (25 мг) вводять у слизову оболонку носових раковин щоденно протягом 5—10 діб. Широко використовують фонофорез із гідрокортизоном. До загального використання кортикостероїдів слід вдаватись рідко, оскільки існує можливість розвитку гормонзалежних станів.
Нейровегетативна форма
Причиною розвитку нейровегетативної форми вазомоторного риніту є дисфункція вегетативної нервової системи, яка призводить до порушення судинної та секреторної інервації (інервація судин та залоз) слизової оболонки порожнини носа. Проявом цього є порушення тонусу судин кавернозної тканини та функції залоз слизової оболонки. Нейровегетативна форма вазомоторного риніту виникає здебільше у осіб, що мають загальні вегетативні розлади. Хворі окрім симптомів риніту скаржаться на підвищену втомлюваність, головний біль, прискорене серд-цебиття, тобто ознаки нейро-циркуляторної дистонії. Такі хворі є дуже чутливими до переохолодження, току повітря (протягів), зміні барометричного тиску. Стосовно них можна використати термін — метеопати.
Нейровегетативна форма вазомоторного риніту нерідко виникає після перенесення гострої респираторної вірусної інфекції, яку супроводжував гострий риніт. Тому логічно виділити гострий вазомоторний риніт: затяжну гостру нежить із усіма ознаками вазомоторного риніту. Розвитку захворювання сприяє тривале безладне місцеве використання судинозвужуючих засобів.
Клініка. Хворий скаржиться на утруднення носового дихання, головний біль, втомлюваність, зниження працездатності. Хворий вказує на погіршення носового дихання у задушливому приміщенні, у горизонтальному положенні. Лежачи на боці, хворий гірше дихає через половину носа, що розташована нижче. При хвилюванні хворі відчувають покращення носового дихання. Це нерідко відбувається під час лікарського огляду. Спричинене це вивільненням під час хвилювання катехо-ламінів, які викликають вазоконстрикцію печеристої тканини.
Частіш за все при нейровегетативній формі вазомоторного риніту утруднення носового дихання супроводжується сухістю в носі. У свій час це було основою для виникнення теорії, що причиною вазомоторного риніту є сухість сучасних жилих приміщень, яка обумовлена калориферним опаленням. Тому однією з рекомендацій таким хворим було вішати мокрий рушник в голови ліжка, завішувати батарею вологою пелюшкою. Ці заходи часто приносили полегшення.
При риноскопії визначають збільшення об`єму носових раковин, носові ходи звуженні, проте вільні. Слизова оболонка має синюшний (ціанотичний) колір, подекуди визначаються ділянки ішемії. У зв`язку з цим слизова оболонка має мармуровий вигляд. На синюшнім фоні визначаються сизі та білі плями, які мають назву плями В.Г.Воячека. Виникнення цих плям пов`язане з тим, що частина капілярів слизової оболонки знаходиться у фазі дилятації, що спричинює синюшне забарвлення, а решта — в фазі констрикції, що призводить до утворення білих або сизих плям.
Судинозвужуючі засоби при нейровегетативній формі мають виражену дію. У зв`язку з цим хворі з цією формою захворювання протягом років і навіть десятиріч постійно користуються судинозвужуючими краплями.
Гострий риніт у таких хворих звичайно має більш тривалий та тяжкий перебіг. Якщо перед тим у хворого був досягнутий позитивний терапевтичний ефект, після перенесення гострого риніту явища вазомотор-, ного риніту поновлюються.
Важливим є проведення диференційної діагностики між алергічною та нейровегетативною формами вазомоторного риніту, оскільки від цього залежитиме тактика лікування. У зв`язку з цим нижче я приведу дифе-ренційно-діагностичну таблицю (табл. 1) цих форм вазомоторного риніту.
Лікування нейровегетативної форми вазомоторного риніту.
1. Необхідно усунути хірургічним шляхом анатомічні вади порожнини носа: викривлення носової переділки, шип або гребінь переділки носа.
2. Лікування має бути спрямоване на зниження підвищеної реактивності нервової системи. Необхідно забезпечити міцний сон. Призначають седативні засоби (наприклад, рудотель — денний транквілізатор), препарати брома, валеріани, пустирніку
3. Поступове та обережне загартовування (водні процедури, тривале перебування на свіжому повітрі, спорт, кліматотерапія).
4. Загальнозміцнюючи та тонізуючи засоби:
1) вітамінотерапія (вітаміни групи В- полівітаміни,що містять вітаміни А, В, С- нікотинова кислота- рутін з аскорбіновою кислотою)-
2) біостимулятори.
5. Вегетотропні (антихолінергічні ) засоби — беллоїд, белласпон, беллатамінал.
6. Застосування імуномодуляторів: фонофорез 0,1% водного розчину левамізола ендоназально щоденно N 10, ІРС-19, тонзилгон, синупрет.
7. Методи рефлекторної терапії:
1) новокаїнові блокади: ін`єкції 0,5-1% розчину новокаіну у ділянку agger nasi (спереду від переднього кінця середньої носовї раковини), в передній або задній кінець нижньої носової раковини-
Таблиця 1.
Диференційно-діагностична таблиця алергічної та нейровегєтативноїформ вазомоторного риніту
2) голкорефлексотерапія (акупунктура), електроакупунктура-
3) рефлекторно-сегментарна фізіотерапія: суберітемні дози кварца на підошви ступнів, гальваничний комір за Щербаком.
8. Опромінення слизової оболонки носа терапевтичним гелій-неоновим лазером. Абревіатура ЛАЗЕР утворюється від англійського виразу "light amplification stimulated emission of radiation" — посилення світла за допомогою стимульованого опромінення. В основі дії терапевтичного лазера лежать унікальні фізичні властивості оптичних квантових генераторів. Найбільш прийнятною може бути гіпотеза, що припускає наявність фоторегуляторних систем в біологічних об`єктах. Вплив на ці системи гелій-неонового лазера стимулює синтез колагену, РНК, ряду ферментів.
На нашій кафедрі (Ю.В.Мітін, О.М.Науменко, 1998) розроблений метод внутрішньораковинної лазеротерапії. Після поверхневого знеболювання слизової оболонки в носову раковину на глибину до 1 см вводять кінцевик у вигляді голки, у якому розташований гнучкий волоконний світловод, крізь нього і проводиться лазерне опромінення внутрішньораковинних структур.
За умови неефективності консервативного лікування доцільним є використання методів деструкції слизової оболонки нижніх та середніх носових раковин.
9. СОг-лазерна деструкція з можливим послідуючим опроміненням терапевтичним лазером.
10. Ультразвукова деструкція нижніх носових раковин — підслизове руйнування тканини носових раковин низькочастотним ультразвуком. Цей метод також може поєднуватись з наступним лазерним опроміненням слизової оболонки носа.
11. Гальванокаустика нижніх носових раковин.
12. Кріодеструкція нижніх носових раковин або поєднання кріодеструкціїз впливом ультразвуку.
В нашій клініці сконструйований апарат "Криоигла" та розроблена методика підслизової кріоконхотомії. У приладі для охолодження кріозонда(кріоголки) використовується закис азоту, що дає охолодження до температури -30°, -40° С. Ми використовуємо не кріодест-рукцію, а кріоадгезію. Під час хірургічного втручання після попередньої анестезії у товщу носової раковини ми вводимо кріозонд на всьому протязі та охолоджуємо. Це призводить до намерзання круг зонда блоку тканин, розмір якого залежитиме від тривалості заморожування. Після поширення зони замерзання до межі слизової оболонки порожнини носа видаляємо зонд з раковини, а разом з ним видаляється й блок тканин,що намерзли на голку. Слизова оболонка при цьому зберігається. Після цього носова раковина зменшується в об`ємі,але зберігає свою функціонально активну поверхню.
13. Нейректомія відієвого нерва. Операція перетинання відієвого нерва запропонована у 1961 році Goldin Wood для вегетативної денервації носа при резистентних до лікування форм вазомоторного риніту.
Вазомоторний риніт (його нейровегетативну форму) пов`язують із порушенням функції крилопіднебінного вузла та нерва криловидного каналу (відієва нерва). N.canalis pterigoidei утворюється таким чином: від ganglion geniculi (лицевий нерв) відголужується гілочка — n.petrosus major, який складається з волокон n. intermedius, тобто є повністю парасимпатичним. Та частина, що проходить крізь криловидний канал основної кістки, має назву n.canalis pterigoidei або відієв нерв. В каналі до нього приєднується n.petrosus profundus від plexus caroticus internus (симпатичний корішок). Далі n.canalis pterigoidei входить у кри-лопіднебінну ямку та переривається у крилопіднебінному вузлі (g.ptengopalatinum). До цього вузла підходять гілочки від n.maxillaris (від n.trigeminus). Від крилопіднебінного вузла відходять численні нервові гілочки, які інервують слизову оболонку порожнини носа. Ця інервація є судинною та секреторною. Суть операції відіановської нейректомії полягає у пересіченні відієва нерва (n.canalis pterigoidei) у криловиднім каналі. Це призводить до вегетативної денервації порожнини носа. Підхід до крилопіднебінного вузла та відієва нерва дуже складний. Відомо 6 доступів до цих анатомічних утворень:1 )трансмаксилярний (через верхньощелепну пазуху, видаляючи її задню стінку)- 2)інтраназальний (дуже складний, оскільки глибина рани велика 70 — 80 мм, а загальний носовий хід завузький, лише 6-10 мм)- 3)поєднання трансмаксилярно-гота інтраназального способів(є оптимальним)- 4)транссфеноідальний (попередньо вскривають передню стінку основної пазухи)- 5)трансзи-гоматидний- 6)палатинальний (5 та 6 підходи є дуже травматичними та не дають доброго огляду відієва нерва).
Такі операції впроваджують хворим, що багато разів та без ефекту лікувались за допомогою звичайних методів. Ефективність лікування при вазомоторному риніті та риносинусопатіях складає від 79,3 до 95% за даними різних авторів. У деяких випадках можливий розвиток важких ускладнень — сліпоти, у зв"язку з чим ця операція не має широкого вжитку.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
