Хронічні синуїти

Причиною хронічних синуїтів є невилікований гострий синуїт. Переходу гострого процеса у хронічний сприяють слідуючі фактори.

1. Змінена реактивність організма, знижена опірність.

2. Фактори, що утруднюють відтікання секрету з приносових пазух (деформація носової переділки, хронічний гіпертрофічний риніт).

3. Неповноцінність слизової оболонки пазух.

Прикладом останнього є синдром Картагенера: зворотне розташування внутрішніх органів (situs viscerum inversus) або декстракардія, бронхоектатична хвороба та полипозно-гнійний синуїт. Причиною цієї патології є природжена мукоціліарна недостатність (нерухомість вій багаторядного миготливого епітелію).

Патологічна анатомія. Пазуха заповнюється набряклою слизовою оболонкою, відбувається інфільтрація її клітинними елементами, з`являється гній. Потім відбувається гіперплазія, виникають ретенційні кісти. Процес може розповсюджуватись на окістя та кістку. Можливе виникнення псевдохолестеатоми, періоститу, остеомієліту, нориць. У стадії гіперплазії відбувається розрощення слизової оболонки у вигляді поліпів, які з`являються не тільки у приносових пазухах, але й у середньому та верхньому носових ходах, тобто у місцях, де знаходяться природні отвори пазух у порожнину носа.

Класифікація хронічних синуїтів.

У минулі роки найбільш популярною була класифікація Б.С.Преобра-женського, яка виділяла дев`ять форм хронічних синуїтів. З академічних міркувань я наведу цю класифікацію.

Класифікація хронічних синуїтів, запропонована Б.С.Преображенським

А. Ексудативні форми: гнійна, катаральна, серозна.

Б. Продуктивні форми: поліпозний, пристінно-гіперпластичний, хо-лестеатомний (здебільше одонтогенної природи), казеозний, некротичний (звичайно пов`язаний з остеомієлітом верхньої щелепи), атрофічний (або озенозний).

Однак для практичного використання ця класифікація є громіздкою. Ми у кліниці виділяємо три основні форми хронічного синуїту:

1) гнійна (зустрічається у 78% спостережень)-

2) гнійно-поліпозна-

3) поліпозна (на дві останні форми припадає приблизно 22% спостережень).

Хронічний синуїт має перебіг із періодами ремісій та загострень. Перебіг хронічного синуїту тривалий, нерідкою є відсутність загальних явищ та головного болю. Пацієнт скаржиться на зниження працездатності, гнійні виділення з носа, що внаслідок приєднання анаеробів стають сморідними. Гіперплазія слизової оболонки та утворення поліпів спричинюють утруднення носового дихання і навіть повністю його унеможливлюють. Спостерігається зниження нюху.

Загострення хронічного процесу може супроводжуватись підвищенням температури тіла, погіршенням самопочуття, появою болісної набряклості щоки та набряку повік, локальним або розлитим головним болем. Визначається запальний зсув у крові.

ХРОНІЧНИЙ ГАЙМОРИТ

При ексудативній формі однією з основних скарг є тривала одно- або двобічна нежить. При гнійній формі виділення нерідко мають неприємний запах. Другою скаргою є утруднення носового дихання. Ця скарга є характерною і для ексудативних, і для продуктивних форм. При хронічному процесі інтенсивність болів менша, ніж при гострому. Ці болі пов`язані із погіршенням відтікання секрету з пазухи. На боці ураження часто виникає погіршення нюху і навіть повна його відсутність.

Серед об`єктивних ознак хронічного гаймориту перше місце посідає наявність гнійного вмісту у середньому носовому ході. Виникає гіпертрофія слизової оболонки середньої носової раковини, утворюються поліпи, що походять з ділянки середнього носового ходу.

Слід завжди пам`ятати про можливість одонтогенного походження гаймориту, особливо при наявності гнійного процесу у коренях четвертого, п`ятого та шостого верхніх зубів, верхівки яких знаходяться безпосередньо під дном верхньощелепної пазухи.

ХРОНІЧНИЙ ФРОНТИТ

Хронічний фронтит здебільшого супроводжується ураженням клітин ґратчастого лабіринту, у більшості випадків передніх, або інших приносових пазух.

Головні болі є постійним симптомом хронічного фронтиту. Вони нерідко локалізуються у ділянці ураженої пазухи. Натискування у ділянці дна лобної пазухи викликає різку місцеву болісність. Виділення з носу можуть бути постійними, більш рясними зранку, коли хворий підводиться з ліжка.

Об`єктивні симптоми характеризуються наявністю гнійних виділень, поліпів, гипертрофії слизової оболонки у середньому носовому ході. Під час загострення фронтиту у верхньовнутрішньому куті орбіти може з`являтися набряклість м`яких тканин, болісна при натискуванні.

ХРОНІЧНИЙ ЕТМОЇДИТ

Майже завжди хронічний етмоїдит поєднується із хронічними захворюваннями інших приносових пазух.

Головний біль локалізується у ділянці перенісся, рідше біля внутрішнього кута орбіти. Хворих турбує порушення носового дихання та виділення з носу. Відмічається порушення нюху.

При риноскопії визначаються поліпи, які можуть бути множинними, оскільки походять з численних вивідних отворів ґратчастих клітин. Поліпи заповнюють не тільки середній носовий хід, але й всю порожнину носу. Чисто гнійні форми етмоїдиту зустрічаються рідко.

ХРОНІЧНИЙ СФЕНОЇДИТ

При цьому синуїті можливе ізольоване ураження основної пазухи, або його комбінація із ураженням задніх клітин ґратчастого лабіринту.

Основною ознакою хронічного сфеноїдиту є головний біль, що у більшості випадків має суто локальний характер: при малій пневмати-зації пазухи біль локалізується у ділянці тім`я, а при великих пазухах може розповсюджуватися на потиличну ділянку. Другою скаргою хворого є стікання виділень по задній стінці глотки. Нерідко спостерігається різке, швидко прогресуюче зниження зору, оскільки перехрестя зорових нервів розташоване на тонкій верхній стінці основної пазухи.

При об`єктивному дослідженні визначається незначний слизовий або слизово-гнійний вміст у ділянці верхнього носового ходу.

ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНИХ СИНУЇТІВ

Найбільш ефективним методом лікування хронічних гнійних або поліпозно-гнійних синуїтів є хірургічний метод.

Протизапальна терапія при хронічних синуїтах проводиться звичайно при загостренні процесу і в післяопераційному періоді — перевагу віддають групам амінопеніцилінів (амоксил-КМП)- напівсинтетичних пеніцилінів, захищених клавулановою кислотою, — амоксицилін з кла-вулановою кислотою (енханцин, аугментін, амоксиклав)- цефалоспо-ринів 1-го покоління — цефазолін (рефлін, цефазолін-КМП)- 2-го покоління — цефаклор (верцеф), цефуроксим, лоракарбеф, цефпрозил- 3-го покоління — цефтриаксон (офрамакс, цефтриаксон-КМП), цефіксим, цефотаксим, цефтазідім- макролідів — кларитроміцин (кла-цид, клабакс).

Хірургічні втручання на верхньощелепній пазусі можуть бути екстра-та ендоназальними.

Ендоназально верхньощелепна пазуха розкривається через нижній носовий хід. Слизову оболонку пазухи при цьому не вискрібають. Крізь зроблений отвір здійснюють промивання пазухи.

З екстраназальних методів розкриття верхньощелепної пазухи найбільш поширеною є операція за Калдуеллом-Люком. G.W.Caldwell (1834—1918, американський оториноларинголог) та Н. Luc (1855—1925, французький оториноларинголог) одночасно запропонували цю операцію. Під час цього хірургічного втручання виконують розріз слизової оболонки у присінку ротової порожнини по перехідній складці верхньої губи від другого до шостого зубів. М`які тканини відсовують догори разом із окістям, оголюючи собачу • ямку та ділянку виходу нижньоорбітального нерва. Лицева стінка видаляється у ділянці собачої ямки. Дефект розширюється за допомогою кісткових щипців Гайєка. Після цього зявляється можливість добре оглянути верхньощелепну пазуху та видалити з неї патологічний вміст (поліпи, кісти, поліпозноперероджену слизову оболонку). Операція закінчується створенням співустя з порожниною носу. Накладення співустя виконують у передній частині нижнього носового ходу.

Внутрішньоносовий розтин ґратчастого лабіринту (операція Галле): конхотомом розкривають agger nasi та руйнують перегородки ґратчастої кістки між середньою носовою раковиною та папіровою пластинкою.

Зовнішнє розкриття ґратчастого лабіринту (операція Вінклера) проводиться після завершення операції Калдуелла-Люка на верхньощелепній пазусі. Конхотомом або ложкою руйнують стінку верхньощелепної пазухи у куті між орбітальною та носовою стінками, а також поперечки між клітинами ґратчастого лабіринту. Цей спосіб дозволяє розкрити також основну пазуху.

Основними сануючими операціями на лобній пазусі є: операція Кілліана, операція М.В.Бєлоголовова, операція Янсена-Ріттера.

Орбітально-лицевий розтин лобної пазухи за Кілліаном полягає у видаленні передньої та нижньої стінок лобної пазухи із утворенням кістко-во-періостального містка по верхньому орбітальному краю з метою виключити западіння м`яких тканин. Розріз шкіри роблять до окістя по брові, обходячи півколом медіальний бік орбіти та продовжуючи розріз на боковий схил носа. Кістковий місток намічається між двома паралельними розрізами через окістя. Нижче та вище містка виконують трепанацію орбітальної та лобної стінок пазухи. Після видалення патологічного вмісту утворюють широке сполучення пазухи із порожниною носа, руйнуючи з цією метою прилягаючі клітини ґратчастої кістки. У створене співустя на три тижні вводять поліетіленову трубку для утворення стійкого каналу.

Орбітальний розтин лобної пазухи за Янсеном-Ріттером. Виконують розріз шкіри по брові з переходом на боковий схил носа. Виконують трепанацію орбітальної стінки пазухи, патологічний вміст видаляють, накладають співустя з порожниною носа.

Супраорбітальний-трансапертурний розтин лобної пазухи за М.В.Бєлоголововим. Обходячи внутрішній край орбіти, розріз шкіри проходить донизу посередині бокової стінки, сягаючи краю грушоподібного отвору. Лобна пазуха розкривається через орбітальну стінку, патологічний вміст з пазухи видаляється. Розтин лобно-носового каналу виконують з боку грушоподібного отвору. Кістка видаляється у вигляді жолобу, дном якого є слизова оболонка порожнини носа, після її розтину порожнина носа розкривається. З метою утворення гарного співустя клітини ґратчастої кістки видаляють за допомогою ложки через кістковий коридор. Після утворення лобно-носового ходу в нього вводять дренажну трубку, кінець якої вистоїть з однойменної половини носа.

В останні роки широкого розповсюдження набула ендоскопічна хірургія приносових пазух. Під ендоскопічною хірургією приносових пазух розуміють, в першу чергу, хірургію середнього носового ходу та ґратчастої кістки. Вже Густав Кілліан (1860—1921), який з 1911 року став спадкоємцем Бернхарда Френкеля (1836—1911) у берлинській університетській кліниці Шаріте, вказував на патогенетичне значення переднього відділу ґратчастої кістки. Він ввів поняття ethmoiditis anterior. Ним було рекомендовано застосування техніки середньої риноскопії з використанням сконструйованого ним носового дзеркала та розроблена техніка ендоназальної резекції гачкоподібного відростку ґратчастої кістки при хронічному гаймориті.

Широке використання методів ендоскопічної діагностики та хірургії в ринології почалось у 60-х роках, після розробки оптичних систем Хопкінса та спеціальних наборів ендоскопів. Піонерами в цій галузі стали фірми "Karl Storz" та "W.Messerkiinger", які розвинули теоретичне обгрунтування, анатомічні та фізіологічні концепції даного метода.

Концепція "причинного лікування синуїтів", сформована Messerklinger, базується на визнанні риногенної природи більшості синуїтів. Якщо запальний процес в приносових пазухах не піддається санації і рецидивує, то причину цього слід шукати в порожнині носа, ґратчастому лабіринті, в ділянці вивідних отворів пазух.Це також стосується первинно одонтоген-них, посттравматичних та інших синуїтів, які рецидивують після здавалось би успішного курсу консервативного лікування.

Обстеження, що передує оперативному втручанню, складається з оптичної ендоскопії носа, уражених приносових пазух, аксиальної та фронтальної комп`ютерної томографії.

Хірургічне втручання перш за все виконується у ділянці "остеомеатального комплексу" — інфундібулум, ґратчастої були. При операціях видаляється гачкоподібний відросток, розширюється передній відділ середнього носового ходу, формуються додаткові отвори приносових пазух, шляхом розширення природних.

Для проведення ендоскопічних операцій використовують тубуси Гопкінса з прямою та торцевою оптикою (0, 30°, 70°, 90°, 120°) та мікроінструментарій.

Компанією Карл Шторц випускається великий спектр найменувань ендоскопічних інструментів і апаратів, які постійно вдосконалюються технічно і ергономічно. В ендоскопічній ринохірургії розповсюдженим набором є інструментальний набір за професором Штаммбергом із австрійської клініки. Цей автор одним із найперших запропонує їв методику використання ендоскопічної техніки в ринології. Сьогодні М-панія Карл Шторц випускає серію інструментів за проф. Stamrnl qoi. Одним із розповсюджених є зворотній викусувач RHINOFORCE, в і ...у можливо повертати робочу вставку відносно рукоятки, що дозволяє запобігти використанню відразу декількох інструментів. Це, в свою чергу, суттєво понижує вартість інструментарія, необхідного для операцій.

Крім того, фірмою випускається шейверна система, необхідна для видалення потовщеної слизової оболонки і поліпів. Шейверна система Unidrivell складається із двох комплектуючих, одна з котрих має вбудовану аспіраційну помпу. Крім цього, шейвер включає в себе електронний блок контролю кількості обертів за хвилину, що надає максимума зручності при експлуатації.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!