Боли в правом подреберье, тошнота, рвота, повышение температуры, желтуха и другие признаки при разных формах холедохолитиаза
Холедохолитиаз сопровождается желтухой примерно в 20 % случаев. Основные причины возникновения: закупорка общего желчного протока камнем, воспалительное набухание слизистой оболочки желчных протоков, сдавление желчного протока отечной головкой поджелудочной железы.
Формы холедохолитиаза
Выделяют следующие формы заболевания: желтушно-болевую, желтушно-панкреатическую, желтушно-холециститную, желтушно-безболевую и желтушно-септическую.
Желтушно-болевая форма холедохолитиаза
Желтушно-болевая форма холедохолитиаза возникает внезапно и носит характер желчной колики. Боли чрезвычайно интенсивные, локализуются в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиируют в правую лопатку, плечо или поясничную область.
Приступ желчной колики может длиться несколько минут или часов, а иногда бывает затяжным и продолжается несколько суток. Во время приступа больные ведут себя беспокойно, принимают различное положение в постели.
Иногда болевой приступ проходит самостоятельно, но чаще его удается купировать спазмолитиками. В ряде случаев через несколько часов или суток возникают повторные приступы желчной колики, которые могут быть значительно тяжелее предыдущих.
Во время приступа нередко наблюдается тошнота и рвота, которая обычно бывает одно- и двукратной, свойственны повышение температуры тела до 38-39 С и резкий озноб. Температура нормализуется тотчас после приступа.
Через 12-24 ч после приступа появляется желтуха, которая в большинстве случаев носит стойкий и прогрессирующий характер. При выраженной и длительной желтухе у больных возникают кожный зуд, расчесы на коже, слабость, снижается аппетит. При полной непроходимости желчных протоков отмечается потемнение мочи, кал становится обесцвеченным.
Желтушно-панкреатическая форма холедохолитиаза
Желтушно-панкреатическая форма холедохолитиаза сопровождается появлением желтухи на фоне выраженных симптомов острого панкреатита. В верхней половине живота возникают боли, которые носят постоянный или опоясывающий характер. Они сопровождаются тошнотой и повторной рвотой. Через 12-24 ч появляется и быстро нарастает желтуха. Моча приобретает темно-бурый оттенок, кал обесцвечивается.
В диагностике большое значение имеет исследование активности протеолитических ферментов в крови и амилазы в моче, уровень которых значительно повышается.
Желтушно-холециститная форма холедохолитиаза
Желтушно-холециститная форма холедохолитиаза характеризуется сочетанием острого холецистита с обтурационным холестазом. Постоянные симптомы - боли в правом подреберье и эпигастральной области, напряжение мышц брюшной стенки, резко болезненный желчный пузырь. В крови выявляются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Желтушно-безболевая форма холедохолитиаза
Желтушно-безболевая форма холедохолитиаза сопровождается постепенным развитием желтухи на фоне удовлетворительного состояния больного. Иногда этому предшествуют кратковременный озноб и повышение температуры тела до 38-39 °С, что может быть связано с обострением воспалительного процесса в зоне обтура-ции желчного протока. Живот остается мягким и безболезненным, желчный пузырь не пальпируется.
Желтушно-септическая форма холедохолитиаза
Желтушно-септическая форма холедохолитиаза вызывается обтурацией протоков и вирулентной инфекцией. Начинается остро с появления сильных болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку, плечо или поясничную область. Болевой приступ сопровождается тошнотой, рвотой, потрясающими ознобами и повышением температуры тела до 38-39 С. Ознобы и подъемы температуры тела повторяются несколько раз в сутки- температура принимает гектический характер. Появляется желтуха кожи и склер, интенсивность которой постепенно нарастает.
Эта форма приводит к развитию гнойного холангита, нередко осложняется образованием абсцессов в печени и сепсисом и дает наиболее высокую летальность (9,7-37,8 %).
В первые дни развития желтухи функциональные пробы печени не изменены. Более длительная и стойкая желтуха приводит к увеличению и болезненности печени (сопутствующий холангит, холестатический гепатит), повышению уровня билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, холестерина, b-липопротеидов. При дальнейшем развитии механической желтухи формируются перилобулярный фиброз и даже вторичный билиарный (обычно септальный) цирроз печени.
Диагностика холедохолитиаза
Диагностика холедохолитиаза основывается на характерной триаде симптомов: боли в правом подреберье, быстро развивающаяся желтуха и лихорадка с потрясающим ознобом- немаловажное значение имеют также наличие пальпируемого желчного пузыря и лейкоцитоз в периферической крови.
Диагноз холедохолитиаза подтверждается ультразвуковым исследованием, которое обнаруживает расширение желчных протоков, увеличение желчного пузыря и тени конкрементов, а также ретроградной холангиографией.
Лечение холедохолитиаза
Приступ желчной колики купируют введением атропина, платифиллина, папаверина, но-шпы, дибазола, эуфиллина, анальгина. Назначают горячую ванну, грелку на область правого подреберья (если нет перйтонеальных явлений). Вводят наркотики.
При лихорадке применяют антибактериальные средства.
В случае повторных приступов желчной колики, упорного болевого синдрома, вовлечения в процесс поджелудочной железы показано хирургическое вмешательство.
И.И.Гoнчapик
