Медикаментозное лечение хронического панкреатита
Медикаментозное лечение хронического панкреатита основано на сочетании холино- и спазмолитических препаратов с антацидами и Н2-блокаторами, анальгетиками, ферментными и антиферментными препаратами.
Холино- и спазмолитические препараты в лечении хронического панкреатита
Холино- и спазмолитические препараты (атропин, платифиллин, гастроцепин, но-шпа, папаверин) применяют в средних дозах внутрь и подкожно, как правило, при болевых формах хронического панкреатита.
Антациды в лечении хронического панкреатита
В качестве антацидов используют алмагель, фосфалюгель и другие жидкие щелочные смеси.
При обострениях заболевания средней тяжести внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы играет важную роль в развитии не только диспепсического, но и болевого синдрома. Это подтверждает положительный лечебный эффект ферментных препаратов, а также антацидов и Н2-блокаторов. В последнее десятилетие эти препараты стали назначать больным хроническим панкреатитом значительно чаще.
Н2-блокаторы в лечении хронического панкреатита
При выраженном болевом синдроме широко применяют Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин и др.).
Ферментная терапия хронического панкреатита
В подавлении панкреатической секреции большая роль отводится липазе и трипсину. В просвете двенадцатиперстной кишки количество трипсина, способное по закону обратной связи ингибировать панкреатическую секрецию, должно составлять 150-300 мг в течение 1 ч, а для обеспечения гидролиза нейтрального жира - не менее 20 000 ЕД липазы. Такими свойствами обладают микросферические ферменты с высоким содержанием липазы, амилазы, протеаз (Креон 8000 и Креон 25 000).
Адекватную ферментную терапию применяют сразу после купирования интенсивного обострения с выраженным болевым синдромом. Назначают панкреатические ферменты обычно по 1-3 капсулы во время или сразу после еды. Дозы препаратов устанавливают в зависимости от потребности в липазе. Для большинства больных достаточно 20 000- 40 000 ЕД- при особо тяжелых формах болезни с выраженной стеатореей суточную дозу липазы увеличивают до 50 000-60 000 ЕД.
При изолированной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы предпочтительнее назначать Креон, при билиарно-панкреатической недостаточности - препараты типа панзинорма, панкурмена. При тяжелой стеаторее дополнительно назначают жирорастворимые витамины (A, D, Е, К), а также группы В.
Критерием эффективности ферментной терапии является уменьшение диспепсического синдрома, включая прекращение поноса и стабилизацию массы тела. Резкое снижение стеатореи желательно, но это не абсолютное требование.
Прием ферментных препаратов может продолжаться годами. Во всяком случае опыт показывает, что стихание выраженного обострения хронического панкреатита занимает чаще всего 3-5 нед, а полное стихание явлений обострения хронического панкреатита - обычно 6-12 мес. Желательно весь этот период ферментотерапию не прерывать.
Антибиотики в лечении хронического панкреатита
Нередко обострения хронического панкреатита сопровождаются развитием перипанкреатита (выявляют при УЗИ и КТ) и холангита. В этих случаях назначают антибиотики: ампиокс по 2-1,5 г 4 раза в сутки внутримышечно в течение 7-10 дней или цефобид (цефоперазон) по 1-2 г 2 раза в сутки внутримышечно либо внутривенно, или цефуроксим (аксетин, зинацеф) по 1 г 3 раза в сутки внутримышечно либо внутривенно в течение 7-10 дней. В амбулаторной практике применяют доксициклин по 0,1 г 1-2 раза в сутки на протяжении 6-8 дней или цефспан (цефиксим) по 0,05-0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7-10 дней.
При выраженном перипанкреатите и недостаточной эффективности антибактериальной терапии можно предположить наличие нечувствительной микрофлоры, чаще всего хламидий. В этих случаях проводят лечение абакталом (пефлоксацин) и сумамедом (азитромицин).
Антиферментная терапия в лечении хронического панкреатита
Немногим больным, главным образом с интерстициальным вариантом хронического панкреатита, протекающим с отеком поджелудочной железы, значительной и стойкой гиперамилаземией, показана антиферментная терапия. Препараты этой группы вводят капельно внутривенно: контрикал 1-2 раза в сутки по 20 000 ЕД в 200-500 мл изотонического раствора натрия хлорида (курс лечения 7-10 дней), гордокс (апротинин) в дозе 100 000 ЕД. Аллергические реакции на введение этих препаратов возникают у 7-10% больных. Наиболее тяжелым осложнением является анафилактический шок. Эти отрицательные реакции существенно ограничивают возможности применения антиферментных препаратов.
Видео: Панкреатит острый и хронический, обострение, причины, лечение. Поджелудочный панкреатит
Снятие болей при хроническом панкреатите
У трети пациентов хроническим панкреатитом регистрируют упорный болевой синдром. Им назначают парацетамол, анальгин, баралгин. На высоте обострения вводят 2-5 мл 50% раствора анальгина внутримышечно 1-3 раза в сутки или 2-3 мл баралгина, а также пентазоцина (фортрала) в дозе 30 мг внутримышечно. После стихания острой боли больные принимают эти же препараты внутрь после еды по 2-3 таблетки в течение суток. Максимальная суточная доза парацетамола не должна превышать 4 г, а у лиц с хронической алкогольной интоксикацией она должна быть уменьшена по крайней мере на треть.
В отдельных случаях, особенно при интенсивных болях, назначают наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора промедола подкожно или внутримышечно 1-3 раза в сутки, обычно не более 3 дней. С этой же целью применяют трамадол (трамал, синтрадон) по 1-2 ампулы (по 50 мг) внутримышечно либо внутривенно (медленно) или по 1-2 капсулы (по 50 мг) внутрь 1-3 раза в сутки. Используют также бупренорфин (торгезик) в дозе 300 мгк в ампуле и 200 мгк в таблетке. К анальгетикам иногда добавляют небольшие дозы стелазина (2 мг), мелипрами-на (10 мг). Мелипрамин нежелательно применять в течение более 3-4 дней из-за опасности привыкания.
Через 3-10 дней от начала комплексного лечения при условии соблюдения диеты и полной абстиненции у 65-70% больных уменьшается выраженность болевого и диспепсического синдромов.
В небольшом числе случаев, когда с помощью других методов лечения не удается ликвидировать отек поджелудочной железы и боль, проводят близкофокусную лучевую терапию (4-6 сеансов облучения по 30-40 рад), которую большинство пациентов хорошо переносят. За рубежом в этих случаях назначают чрескожную блокаду стероидами чревных узлов.
A.И.Xaзaнoв
