Диагностика

При распознавании лактозной мальабсорбции учитываются анамнестические данные о плохой переносимости молока и молочных продуктов. При поносах неясной природы и некоторых других неспецифических абдоминальных жалобах используют элиминационные диеты с исключением молока и молочных продуктов, исчезновение при употреблении подобных диет указанных жалоб имеет определенное диагностическое значение.

Наряду с клинической симптоматикой существуют целый ряд методов лабораторной диагностики селективной мальабсорбции лактозы:

1) прямое определение активности лактазы в кусочке слизистой оболочки тонкой кишки-

2) нагрузочный лактозный тест-

3) определение толерантности к лактозе после нагрузки-

4) исследование содержания в выдыхаемом воздухе водорода после нагрузки лактозой-

5) определение содержания галактозы в крови и моче-

6) тест с приемом лактозы, меченной радиоактивным углеродом.

Прямое определение активности лактазы в кусочке слизистой оболочки тонкой кишки, полученном при аспирационной биопсии с помощью специального аспирационного зонда или с помощью дуоденофиброскопа. Для изучения активности кишечных дисахаридаз у нас в стране используют метод В.К. Городецкого (1964), адаптированного для определения активности фермента в слизистой оболочке тонкой кишки А.М. Уголевым и Н.Н. Иезуитовой (1969). При селективной мальабсорбции лактозы отмечается резкое снижение активности лактазы в биоптате — от 0 до 4 мкг/(мг-мин) при норме 14—22 мкг/(мг-мин), причем активность других дисахаридаз практически не изменяется и гистологическое строение слизистой оболочки тонкой кишки соответствует норме.

Нагрузочный лактозный тест заключается в нагрузке из расчета 1 г лактозы на 1 кг массы обследуемого с определением содержания редуцированных сахаров в крови натощак и через 15, 30, 60, 90 и 120 мин после приема молочного сахара. В норме прирост концентрации сахара после нагрузки лактозой составляет более 1,1 ммоль/л. Такой прирост указывает на то, что активность кишечной лактазы находится в пределах нормы и дальнейший этап исследования можно не проводить. При увеличении концентрации сахара после нагрузки лактозой на 1,1 ммоль/л и менее через день проводят дополнительное исследование с нагрузкой моносахарами, составляющими структуру лактозы — смеси глюкозы (0,5 г на 1 кг массы тела) и галактозы (0,5 г на 1 кг массы тела). При приеме моносахаров (глюкоза, галактоза) получают представление о состоянии всасывания, так как они не нуждаются в предварительном расщеплении и сразу всасываются в тонкой кишке. Увеличение концентрации сахара в крови после нагрузки лактозой позволяет судить о ферментативной активности, а следовательно, и о синтезе лактазы, так как гидролиз лактозы осуществляется только лактазой.

Так как при селективной мальабсорбции лактозы всасывание не нарушено, а резко снижен гидролиз лактозы, то гликемическая кривая после нагрузки лактозой будет снижена (1,1 ммоль/л и менее), а после нагрузки смесью глюкозы и галактозы не изменена (более 1,9 ммоль/л). Вторичная гиполактазия возникает при патологических изменениях слизистой оболочки тонкой кишки, поэтому при ней отмечается как снижение активности лактазы, так и уменьшение всасывания глюкозы и галактозы. Следовательно, при вторичной гиполактазии прирост гликемии после нагрузки лактозой составляет 1,1 ммоль/л и менее, а прирост ее после нагрузки глюкозой и галактозой будет менее 1,9 ммоль/л. При вторичной гиполактазии (в отличие от первичной) отмечается снижение активности не только лактазы, но также сахаразы, мальтазы и других кишечных ферментов. При проведении лактозного теста обращают внимание на появление клинических симптомов непереносимости молочного сахара (понос, урчание, метеоризм, боли в животе и др.).

При изучении процессов всасывания вместо смеси глюкозы и галактозы допускается использование одной глюкозы (1 г на 1 кг массы тела), так как глюкоза и галактоза транспортируются через слизистую оболочку кишки переносчиками одного типа.

В условиях поликлиники проводят редуцированный лактозный тест. При нем применяют стандартную нагрузку в 50 г лактозы с определением содержания сахара в крови натощак, через 20 и 40 мин после нагрузки. Повторную нагрузку моносахарами осуществляют в дозе 25 г глюкозы и 25 г галактозы. Данный редуцированный метод дает 10—15% ошибок, поэтому он более применим при массовых исследованиях.

Определение толерантности к лактозе после нагрузки. Определяют то минимальное количество лактозы, принятое натощак, которое вызывает однократное появление жидкого стула в течение 4 ч после приема. Исследование начинают с дозы в 50 г лактозы. Учитывая, что в коровьем молоке содержится 4,8%, а в женском — 6,8% лактозы, следует считать, что эта нагрузка эквивалентна приему 1042 мл коровьего или 735 мл грудного молока. Если жидкого стула в течение 4 ч после нагрузки лактозы не было, то говорят о достаточной толерантности к лактозе. Если жидкий стул был (хотя бы однократно), то это указывает на дефицит лактазы. Для выявления степени ферментопатии можно увеличивать или уменьшать дозу лактозы на 10 г ежедневно, начиная с первоначальной дозы в 50 г. Это позволяет выявить то минимальное количество лактозы, которое вызывает одну дефекацию с жидким стулом. Чем меньше эта доза, тем более выражена степень селективной мальабсорбции лактозы. Этот метод исследования, как менее обременительный для больного, чаще используют у детей. В этом случае первоначальная нагрузка составляет 20—30 г лактозы.

Исследование содержания в выдыхаемом воздухе водорода после нагрузки лактозой. Обычно используют метод газовой хроматографии. В норме выделение водорода с выдыхаемым воздухом незначительно (менее 0,1 мл/мин), при гиполактазии оно значительно возрастает.

Принцип метода основан на том, что когда неабсорбированная вследствие селективной мальабсорбции лактоза достигает толстой кишки, то в ней в результате бактериальной ферментации образуется газообразный водород. Он всасывается через слизистую оболочку толстой кишки, проникает в кровь и выделяется через легкие.

Метод довольно точен, существует четкая корреляция между количеством невсосавшейся лактозы и количеством водорода в выдыхаемом воздухе.

Определение содержания галактозы в крови и моче. Данные методы основаны на принципе изучения не глюкозы, а галактозы, образующейся при гидролизе лактозы. Методы определения содержания галактозы более специфичны для выявления гиполактазии, чем изучение прироста концентрации глюкозы после приема лактозы. Количество галактозы в крови и моче определяют с помощью биохимических реакций с использованием галактозодегидрогеназы или галактозооксидазы. Возможно и качественное определение галактозы в моче с использованием индикаторных полосок, что также является высоко чувствительным методом. Существуют таблетки «клинитест», созданные для обнаружения сахара в моче. (Примечание. При добавлении этих таблеток к водной суспензии кала при наличии в ней сахара появляется цветная реакция. В фекалиях взрослого человека дисахариды практически не содержатся. При лактазном дефиците в кале в значительных количествах появляются дисахариды - лактоза и моносахариды, что и обнаруживают таблетки «клинитест».)

Исследование проводят следующим образом. Обследуемый выпивает 400 мл воды, в которой растворено 50 г лактозы- чтобы предупредить быструю метаболизацию галактозы в печени в выпиваемую жидкость добавляют этанол в дозе 0,25 г на 1 кг массы тела. Кровь или мочу для исследования берут через 40 мин после приема растворенной в воде лактозы. При гиполактазии содержание галактозы в крови повышается не больше чем на 0,3 ммоль/л, в моче ее концентрация остается ниже 2 ммоль/л.

Тест с приемом лактозы, меченной радиоактивным углеродом 14С. Измеряют радиоактивность выдыхаемого воздуха. При неизмененном гидролизе лактозы радиоактивность высокая, при гиполактазии — низкая.

Наиболее точным к настоящему времени является прямое определение активности лактазы в биоптате тонкой кишки, затем следует определение содержания галактозы в крови (и особенно в моче) после нагрузки лактозой и водородный тест.

Пример формулировки диагноза.

1. Врожденная лактазодефицитная энтеропатия. Синдром мальабсорбции II степени.

2. Первичная лактазная недостаточность, реактивный панкреатит, дисбактериоз кишечника.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить между первичным и вторичным дефицитом лактазы, пищевой аллергией к белку молока, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции, хроническим панкреатитом.

Вторичная лактазная недостаточность возникает при ряде заболеваний тонкой кишки. При вторичном дефиците в отличие от первичного отмечается снижение активности не только лактазы, но и других дисахаридаз, а также дипептидаз (глицилаланин, глицилвалин и др.). Вторичный дефицит лактазы сопровождается патологическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки.

При пищевой аллергии к белку молока, кроме поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, метеоризм, понос), появляются такие симптомы, как зуд кожи, обильная крапивница по всему телу, отек губ, отечность в области мелких и крупных суставов, эозинофилия и другие проявления аллергии. При отсутствии заболеваний желудочно-кишечного тракта непереносимость молока, как правило, носит характер дефицита лактазы и в редких случаях идет по типу пищевой аллергии (табл. 3).

Таблица 3

Дифференциально-диагностические признаки

селективной мальабсорбции лактозы (СМЛ)

и непереносимости белка коровьего молока (НБКМ)

Синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции связан с нарушением всасывания глюкозы и галактозы. Он передается по наследству и возникает как результат мутации белка-переносчика в слизистой оболочке тонкой кишки. Глюкоза и галактоза транспортируются одними и теми же переносчиками, поэтому их дефицит приводит к одинаковому резкому снижению транспорта сахаров. Клиническими симптомами дефекта переносчика глюкозы-галактозы являются водянистые поносы, чувство распирания и боли в животе, наличие глюкозы и галактозы в кале. Поскольку молочный сахар содержит глюкозу и галактозу, то употребление молока при глюкозо-галактозной мальабсорбции вызывает клиническую картину, сходную с селективной мальабсорбцией лактозы.

Для дифференциальной диагностики проводят нагрузку смесью глюкозы (0,5 г на 1 кг массы тела) и галактозы (0,5 г на 1 кг массы тела). При селективной мальабсорбции лактозы прирост концентрации сахара после нагрузки будет достаточно высок (более 1,9 ммоль/л). В случае глюкозо-галактозной мальабсорбции гликемическая кривая будет плоской и возникнут симптомы непереносимости глюкозы и галактозы (метеоризм, урчание, спастические боли в животе, многократная диарея), что не бывает при селективной мальабсорбции лактозы. Изучение биоптата тонкой кишки у больных с глюкозо-галактозной мальабсорбцией показывает наличие неизмененной активности лактазы и других дисахаридаз на фоне обычного строения слизистой оболочки. Следует учитывать также, что при глюкозо-галактозной мальабсорбции симптоматика пищевой непереносимости возникает после приема не только молока, но и других продуктов, богатых глюкозой (крахмал, сахароза, мальтоза, трегалоза и др.).

В связи с тем, что прием молока при синдроме селективной мальабсорбции лактозы вызывает метеоризм, урчание, боль в животе, диарею, необходимо проводить дифференциальную диагностику с хроническим панкреатитом. Следует учитывать, что подобную клиническую картину у больных с хроническим панкреатитом вызывает не только употребление молока, но главным образом жирных, копченых и жареных продуктов. Боли при селективной мальабсорбции лактозы возникают обычно ниже пупка. Болевой синдром при хроническом панкреатите возникает в области проекции поджелудочной железы с иррадиацией в спину, в область левого подреберья, в область сердца. Иногда боли носят опоясывающий характер. Болевой синдром возникает после погрешностей в диете или после психоэмоциональных переживаний и сопровождается повышением активности амилазы в моче. Исключение из пищи молока у больных с хроническим панкреатитом, в отличие от синдрома дефицита лактазы, не вызывает прекращения болевого синдрома.

К наиболее частым состояниям, проявляющимся хронической диареей, относятся синдром раздраженной кишки, ферментативная недостаточность и дисбактериоз. Для облегчения процесса диагностики и принятия решений в повседневной практике врачам целесообразно пользоваться алгоритмом 1.

Рисунок 1. Алгоритм дифференциальной диагностики хронической диареи

Примечание к алгоритму:

*Диарея - частый жидкий или водянистый стул. Диарея считается хронической, если ее продолжительность более 2 нед.

I. Лейкоциты и/или кровь в копрограмме могут свидетельствовать о воспалительном происхождении диареи (микроскопию может выполнить врач общей практики). При отсутствии лейкоцитов и крови посев кала для выявления патогенной микрофлоры не входит в число первоочередных мероприятий.

II. Элиминационные мероприятия заключаются в последовательной отмене тех или иных продуктов, способных вызвать пищевую аллергию, с целью установления аллергена.

III. Установление причины мальабсорбции может потребовать углубленного обследования с включением биопсии слизистой оболочки кишки.

IV. Причины хронической диареи:

• Синдром раздраженной кишки

• Воспалительные заболевания кишечника

• Неспецифический язвенный колит

• Болезнь Крона

• Дисбактериоз

• Хроническая диарея, связанная с приемом лекарственных средств

• Хронический панкреатит

• Ферментативная недостаточность

• Цирроз печени

• Паразитарные поражения кишечника

• Амебиаз

• Болезнь оперированного желудка

• Рак толстой кишки<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!