Клинические тесты

Видео: Ортопедические тесты. Техника проведения и клиническое значение

Данные клинического обследования помогают врачу выявить причину возникновения и степень развития мальабсорбции. У таких больных наблюдается выраженная клиническая картина. Она помогает врачу выбрать эффективные для диагностики методы исследования. Физикальное обследование позволяет выявить нарушения питания: например, хорошо заметны отек и/или истощение. Объем и характер исследований зависит от анамнеза и клинической картины заболевания, данных объективного обследования.



Анализы крови

Альбумин — один из основных белков, продуцируемых печенью, с периодом полураспада в 20 сут. Содержание альбумина в сыворотке крови отражает синтетическую функцию печени при ее заболеваниях, недостаточность поступления питательных веществ, а также потери белка через ЖКТ и мочевыводящие пути. Потеря белка через ЖКТ может превышать образование белка печенью и приводить к гипоальбуминемии при так называемой белоктеряющей энтеропатии. На уровень содержания альбумина в плазме влияет поступление предшественников синтеза белка, протеинурия, изменения объема циркулирующей крови (с перераспределением белка, например, в брюшную полость при асците). Потеря альбумина из сосудистого русла приводит к снижению внутрисосудистого онкотического давления при сохраненном гидростатическом давлении. Нарушение баланса между онкотическим и гидростатическим давлением способствует развитию отеков. В норме содержание альбумина в сыворотке крови составляет 35—55 г/л.

Преальбумин (транстиретин) представляет собой вырабатываемый печенью гликозилированный белок, используемый для транспорта тиреоидного гормона. Несмотря на название, он не является предшественником альбумина, но имеет сходную с альбумином электрофоретическую активность. Период полувыведения преальбумина составляет 1.9 сут. Его содержание в значительной мере может изменяться при острых болезнях печени, например при интоксикации ацетаминофеном, а также при значительных нарушениях питания. В норме содержание преальбумина в сыворотке крови составляет 160—400 мг/л.

Определение содержания каротина в сыворотке крови удобно для измерения абсорбции витамина А, а также для оценки абсорбции липидов и жирорастворимых витаминов. Однако витамин А отсутствует в печени, и поэтому определение его содержания в крови не дает возможности оценить ее функцию. Уровень каротина в крови 200-800 мкг/л.

Снижение уровня содержания гемоглобина может свидетельствовать об анемии, связанной с мальабсорбцией. Средние размеры эритроцитов уменьшаются при железодефицитной анемии и повышаются при В12-дефицитной анемии.

Уровень содержания в крови витамина В12 составляет 200—600 пг/мл. Его снижение отмечается при заболеваниях подвздошной кишки, при повышении кислотности в кишке, при атрофии слизистой оболочки желудка, нарушении активности и содержания фактора Кастла. У больных с болезнью Крона и функциональной недостаточностью поджелудочной железы нет необходимости оценивать уровень содержания в крови витамина В12 при отсутствии макроцитарной анемии.

Снижение уровня содержания в крови фолиевой кислоты свидетельствует о генерализованном поражении слизистой оболочки кишки с последующим развитием мальабсорбции, что может наблюдаться при тропической спру. Уровень содержания фолиевой кислоты в норме составляет 6—15 нг/мл. Определение содержания в крови фолиевой кислоты и витамина В12 имеет большое значение при макроцитарной анемии. Коррекция этой анемии фолатами при дефиците витамина B12 возможна, за исключением пациентов с риском неврологических осложнений. Заместительная терапия должна быть специфичной для каждого вида недостаточности.

Термин "функциональные печеночные пробы" обозначает оценку содержания в крови аспартат- и аланинаминотрансфераз, щелочной фосфатазы и билирубина. Изменения этих показателей свидетельствуют о наличии острого или хронического поражения гепатоцитов либо болезней с билиарной обструкцией. Но изменение уровня содержания в крови сывороточных белков и протромбинового времени лучше оценивает функцию печени. АсАТ и АлАТ являются чувствительными показателями повреждения гепатоцитов при вирусных гепатитах и интоксикациях ацетаминофеном. Нормальный уровень содержания их в крови не превышает 40 ME. При хронических заболеваниях печени увеличение АлАТ и АсАТ может быть незначительным, что свидетельствует о небольшом количестве сохранившихся функционирующих гепатоцитов из-за продолжающейся деструкции и гибели клеток. Уровень щелочной фосфатазы в крови повышается при внутри- или внепеченочной обструкции. Паренхиматозные заболевания печени увеличивают активность данных показателей, но оценка уровня щелочной фосфатазы дает возможность дифференцировать гепатоцеллюлярную патологию от обструктивных билиарных заболеваний печени. Билирубин является конечным продуктом деградации гема в гепатоцитах и поступает в кишечник в составе желчи. Наличие билирубина в крови говорит о нарушении обмена из-за повреждения гепатоцитов или обструкции желчных путей.

Пониженный уровень кальция в крови может свидетельствовать о дефиците витамина D, который необходим для абсорбции кальция в кишечнике. Кальций активно всасывается в двенадцатиперстной кишке и пассивно — в остальных отделах тонкой кишки. Генерализованное поражение слизистой оболочки кишечника, а также жирные кислоты, связывающие ионизированный кальций, препятствуют нормальной его абсорбции и влияют на его уровень в крови.

При мальабсорбции в крови снижается уровень холестерина, несмотря на его внутрипеченочный синтез. Эфиры холестерина не усваиваются энтероцитами поврежденной слизистой оболочки тонкой кишки и выводятся со стулом.



Выявление жира в стуле

Качественный анализ стула является скрининговым в диагностике мальабсорбции. Перед анализом пациент должен съесть пищу, содержащую не менее 100 г жира. Необходимо также учитывать, что полученный отрицательный результат полностью не исключает наличие мальабсорбции. Свежие каловые массы смешиваются с физиологическим раствором на стекле, затем к полученной суспензии добавляется лимонная кислота. Препарат окрашивается Суданом и нагревается для гидролиза жирных кислот до триглицеридов. У пациентов с мальабсорбцией при проведении световой микроскопии на среднем увеличении определяется множество (более 100) больших жировых капель (рис. 6-25).

При количественном анализе оценивают объем стула и содержание жира в нем. Перед началом процедуры больному также необходимо съесть пищу, содержащую не менее 100 г жира. Стул собирают в течение 72 ч, так как при меньшем времени сбора могут получиться искаженные результаты. В норме содержание жира в стуле составляет 5 г/сут или 6 % от съеденного жира. Это значение увеличивается при мальабсорбции. Объем стула более 1 л в сутки свидетельствует о быстром пассаже пищи по кишечнику, о наличии секреторного компонента или о выраженном поражении слизистой оболочки.



Водородный дыхательный тест

Определение водорода в выдыхаемом воздухе используется для выявления дисахаридазной недостаточности и избыточного роста числа бактерий. При диагностике лактазной недостаточности принимают 50 г лактозы перорально. Если нарушены ферменты микроворсинок, то лактоза проходит в толстую кишку, где ферментируется бактериями. Водород — один из продуктов ферментации, всасывается в кровь и выделяется при дыхании. Выдыхаемый водород измеряют в течение 3 ч с интервалом в 30 мин. Диагностическим значением является повышение его содержания на 20 ч/млн. Для определения избыточного размножения бактерий используют тест с глюкозой. У таких больных базисный уровень выделяемого водорода превышает норму. Характерным для теста с глюкозой является более раннее

Видео: клиническая депрессия тест

Рис. 6-25.

Основными показателями положительного результата при исследовании содержания жира в кале являются количество и величина жировых капель

. (А) — проба содержит 1 % триглицеридов, что эквивалентно суточной потере жира со стулом 5-6 г/сут. (В) — проба содержит 5 % триглицеридов, что соответствует потере со стулом Юг/сут. (По: YamadaT., А1-pers D. H., Owyang С., Роwell U. W., Silverstcin F. E., eds.Textbook ot`Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1992: 55.)



увеличение выделения водорода, что свидетельствует об усилении процесса ферментации в тонкой кишке. Иногда наблюдается второй пик выделения водорода после поступления остаточного количества глюкозы в толстую кишку.



D-ксилозный тест

D-ксилозный тест является классическим для оценки абсорбции в тонкой кишке и целостности ее слизистой оболочки. D-ксилоза — это пентоза, абсорбируемая пассивно через неповрежденную слизистую оболочку. Сахар проникает в кровоток и выводится почками. При проведении теста больному дают 25 г ксилозы, растворенной в 500 мл воды, после чего в течение 5 ч собирается моча. Допускается обильное употребление воды. Норма экскреции D-ксилозы через 5 ч составляет 5 г. При заболеваниях почек, когда адекватный сбор мочи невозможен, уровень D-ксилозы в 250 мг/л достигается в течение 1 ч, что свидетельствует о нормальной абсорбции. При мальабсорбции большая часть ксилозы теряется со стулом и не достигает системы кровообращения.



Рентгенологическое исследование тонкой кишки

Рентгенологическое исследование тонкой кишки с сульфатом бария состоит в получении серии рентгенограмм и используется для ее визуализации. Это динамическое исследование, т. к. снимки производят через одинаковые промежутки времени по мере продвижения бария по кишке. Это может дать информацию о времени прохождения бария по кишечнику, поражении слизистой оболочки, о наличии стриктуры или опухоли. При подозрении на отклонения от нормы проводится местное рентгенологическое исследование данного участка. Терминальный отдел подвздошной кишки изучают с особым вниманием, т. к. он наиболее часто поражается при болезни Крона.



Биопсия тонкой кишки

Биопсия тонкой кишки осуществляется при эндоскопическом исследовании специальными щипцами, либо инструментами, вводимыми через рот (капсула Кросби-Кюглера, трубка Рубин-Квентина, капсула Кери). Микроскопия биоптата помогает в диагностике целиакии. При многих других заболеваниях она не показательна. Кроме того, при слепой биопсии трудно бывает локализовать участок поражения, поэтому часто биопсию проводят под эндоскопическим контролем. Несмотря на все трудности, данная методика весьма полезна при диагностике мальабсорбции.



Тест Шиллинга

Тест Шиллинга используется для оценки всасывания витамина В12. На первом этапе теста перорально вводят витамин Вц с радиоактивной меткой. Через 2 ч парентерально вводят 1000 мг немеченого витамина B12, который замещает введенный ранее меченый витамин В12 и вытесняет его в кровоток, после чего меченый витамин Biz выделяется с мочой. Собирают суточную мочу, в которой измеряют содержание меченого витамина B12 (в норме он выделяется в количестве 10— 20 % от введенной дозы). Низкие значения содержания витамина B12 в моче говорят о наличии заболеваний желудка и/или кишечника. Второй этап теста Шиллинга проводят при измененных значениях первого этапа: для этого вводят внутренний фактор Кастла совместно с меченым витамином В12, что способствует оценке абсорбции в терминальном отделе подвздошной кишки или дисфункции поджелудочной железы. Ферменты поджелудочной железы необходимы для расщепления комплекса R-пептид-витамин В12 и для соединения радиоактивного витамина В12 с внутренним фактором. Заболевания почек, неправильный сбор мочи, быстрый бактериальный рост, снижение диуреза нарушают экскрецию витамина B12 и, следовательно, затрудняют интерпретацию теста. В случае отклонений от нормы, полученных во второй фазе теста, при отсутствии заболевания почек проводят антибиотикотерапию, после чего тест повторяют.



Дыхательный тест для оценки содержания желчных кислот

Этот тест используется для определения дефицита желчных кислот, который может возникать при заболеваниях подвздошной кишки или при повышенном размножении бактерий в кишечнике. В норме 95 % конъюгированных желчных кислот, секретируемых печенью в составе желчи, достигают подвздошной кишки, где происходит их активное всасывание и транспорт для последующей реутилизации печенью. В этом тесте 14С-гликохолат (конъюгированная с глицином холевая кислота) принимают перорально: в норме только 5 % этого вещества достигает толстой кишки, где происходит деконъюгация гликохолата и метаболизм глицина до `"СО-, который и определяется в выдыхаемом воздухе. При избыточном росте кишечной флоры большее количество гликохолата метаболизируется и приводит к повышенному образованию 14СО2. Аналогичные процессы происходят при заболеваниях или резекциях кишки, при которых повышается бактериальное расщепление гликохолата до 14СО2.



Бентиромидный тест

С помощью этого теста оценивают экзокринную функцию поджелудочной железы: пациенту перорально назначают 500 мг бентиромида (N-бензоил-L-тирозил-парааминобензойная кислота). Химотрипсин поджелудочной железы способствует расщеплению бентиромида и абсорбции парааминобензойной кислоты в тонкой кишке, после чего эта кислота конъюгирует в печени и выводится с мочой. При недостаточности функции поджелудочной железы в течение 6 ч экскретируется с мочой менее 60 % введенной дозы. Заболевания печени, почек, слизистой оболочки кишечника могут быть причиной ложно низких показателей экскреции парааминобензойной кислоты.



Оценка ?1-антитрипсина в кале

?1-антитрипсин — это синтезируемый в печени ингибитор сериновой протеазы. При энтеропатиях, сопровождающихся потерей белка, происходит потеря через слизистую оболочку тонкой кишки ?1-антитрипсина, альбумина и других белков. В отличие от альбумина ?1-антитрипсин стабилен в присутствии протеолитических ферментов кишечника и поджелудочной железы и выделяется в неизмененном виде с калом. Его используют для измерения потери белка в кишечнике. Кал собирают в течение суток и замораживают до проведения исследования. В норме потеря ?1-антитрипсина составляет менее 540 мг/л.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!