Выяснение причин поноса, схема диагностического поиска
Для выяснения причин диареи предлагается следующая схема диагностического поиска. Следует подробно расспросить больного об особенностях стула. Обычно больные жалуются на диарею при учащении стула (более 3 раз в день), чрезмерно обильном стуле, при неоформленном и жидком стуле, а также при внезапных позывах и недержании стула. Эти симптомы не всегда встречаются все сразу. Поэтому важно уточнить, что больной подразумевает под словом "понос"
Обильные и водянистые каловые массы могут быть обусловлены патологией кишечной секреции, вызванной бактериальными токсинами, приемом слабительных препаратов или пептидсекретирующими опухолями. Обильные пенистые, водянистые или жирные, слишком светлые и зловонные испражнения, а также оформленный, но чрезмерно обильный стул указывают на дефекты всасывания. При заболеваниях поджелудочной железы в стуле присутствует свободный жир.
Для заболеваний толстой кишки более характерны скудные, частые испражнения. Твердые каловые массы, а также кал, на поминающий кроличий или овечий, бывают при дискинезии толстой кишки. Наличие в каловых массах крови или окрашенной кровью слизи свидетельствует о воспалительном или инфекционном заболевании, а также о новообразовании, но может наблюдаться и при ишемическом колите, особенно у пожилых людей с атеросклерозом или сопутствующими тяжелыми заболевания ми. Кровь в стуле исключает дискинезию толстой кишки.
Появление в кале гноя и слизи указывает на воспалительный процесс в кишечнике, хотя частое и внезапное выделение слизи из ануса встречается также при гинекологических тазовых заболеваниях. Возникновение слизи в стуле пациента, не имеющего никаких жалоб, может быть проявлением дискинезии толстой кишки, а иногда обусловливаться приемом слабительных препаратов или использованием суппозиториев Для редко встречающегося карциноидного синдрома характерно сочетание перемежающейся диареи с приливами крови к лицу.
Часто понос возникает при употреблении недоброкачественной пищи, однако это не облегчает поиск причины заболевания.
Видео: Острый мастит у коров.Опыт комплексной терапии .Acute mastitis in cows.
Водянистый стул, не прекращающийся даже при голодании, говорит о нарушении секреторной функции кишечника в связи с наличием токсикогенных бактерий и приемом слабительных или о появлении полипептидсекретирующей опухоли. Если же понос прекращается, когда больной перестает есть, то диарею объясняют нарушением всасывания или пищеварения. Ночная диарея не свойственна больным с дискинезией толстой кишки, но нередко отмечается при целиакии.
Тщательный осмотр больного во многих случаях облегчает постановку диагноза. Наличие в животе объемного образования указывает на опухоль, болезнь Крона или дивертикулярный абсцесс. Симптом мышечной защиты и болезненность при пальпации характерны для болезни Крона или дивертикулита. Если больной с диареей жалуется на вздутие живота, следует заподозрить нарушение всасывания или употребление большого количества невсасываемых полисахаридов. Однако вздутие живота у больного, находящегося в тяжелом состоянии, может указывать на развитие токсического мегаколона, осложнившего воспалительные заболевания толстой кишки (язвенный колит). Ректальное исследование позволяет выявить сниженный тонус анального сфинктера, закупорку прямой кишки опухолью или калом, вызывающую ложный понос.
При ректосигмоскопии можно обнаружить изъязвления, ранения, кровоточивость, полипы и опухоли. Язвенный колит проявляется диффузными воспалительными изменениями, однако они могут возникать при амебиазе и дизентерии.
В большинстве случаев для поиска причин диареи достаточно данных анамнеза, объективного осмотра больного, сигмоскопии, иногда ирригоскопии.
Наряду с осмотром проводится копрологическое, бактериологическое и паразитологическое исследование кала, определяется его рН. В целях распознавания синдрома мальабсорбции применяют нагрузочные диеты для выявления плохо перевариваемых пищевых веществ (молоко, лактоза) или элиминационные диеты с исключением этих веществ (аглиадиновая диета).
Проводятся осмотр стула (свежего) с определением суточной массы кала, проба с D-ксилозой и гликемический профиль, тесты на толерантность к лактозе и другим дисахаридам, колоноскопия- энтероскопия, аспирационная биопсия тонкой и толстой кишок- исследование липидов в кале, радиоактивные методы исследования кишечной абсорбции- по возможности исследование мембранного пищеварения (определение активности ферментов в смывах и биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки и в их гомогенатах), исследование ферментов кала (энтерокиназа и щелочная фосфатаза)- селективная аортография.
В крови определяют белок, холестерин, протромбин, кальций, железо.
И.И.Гoнчapик
