Осмотическая и секреторная диарея
Видео: Диарея
При диарее вода может поступать в просвет кишки либо по осмотическому механизму (осмотическая диарея), либо в результате активного транспорта ионов в просвет кишки (секреторная диарея) (табл. 5-2 и 5-3). Осмотическая диарея возникает при поступлении в пищеварительный тракт таких неабсорбируемых веществ, как гидроксид магния или лактулоза, или при нарушении всасывания некоторых веществ, например лактозы у больных с дефицитом лактазы. Любое состояние, сочетающееся с мальабсорбцией (панкреатическая недостаточность, спру, болезнь Крона), может вызывать переполнение кишки осмотически активными веществами и приводить к диарее. В отличие от секреторной, осмотическая диарея прекращается при голодании (табл. 5-4). Она также сопровождается "осмотической разницей" в электролитном составе кала. При осмотической диарее концентрация электролитов в кале значительно ниже реальной осмоляльности, поскольку основными осмотическими веществами, способствующими развитию диареи, являются не электролиты, а неабсорбируемые осмотически активные вещества. При секреторной же диарее основную часть осмотически активных веществ составляют электролиты. Необходимо не только понимать механизмы развития осмотической и секреторной диареи, но и знать механизмы, приводящие к угнетению этих процессов. Некоторые виды диареи являются только осмотическими, например при действии лактулозы, или только секреторными, например при холере. В большинстве же случаев в развитии диареи участвуют оба механизма. Например, при повреждении слизистой оболочки тонкой кишки диарея вызывается осмотическими компонентами из-за развития мальабсорбции вследствие повреждения ферментов щеточной каемки и самих энтероцитов. Но при этом же имеются и признаки секреторной диареи из-за повреждения ворсинчатых эпителиальных клеток и относительного увеличения активности секреторных клеток крипт. Кроме того, цитокины, высвобождающиеся при воспалении слизистой оболочки кишечника, могут стимулировать секреторные процессы.Таблица 5-1. ПРИЧИНЫ ОСТРЫХ и ХРОНИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ тонкой кишки
Острые инфекции
Бактерии:
Escherichia coli
Salmonella
Shigella
Vibrio
Campylobacter
Yersinia
Гонококки
Treponema pallidum
Clostridium difficile
Clostridium perfringens
Другие
Вирусы:
Ротавирусы
Астровирусы
Калицивирусы Aeromonas hydrophila
(в том числе Norwalk-вирус)
Герпес
Другие
Паразиты:
Strongyloides stercoralis Другие — гораздо реже
Простейшие:
Giardia lamblia Criptosporidium Entamoeba histolytica
Хронические инфекции
Giardia lamblia Entamoeba histolytica Strongyloides stercoralis Дисбактериоз тонкой кишки Тропическая спру Yersinia enterocolitica
Таблица 5-2. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИН ОСМОТИЧЕСКОЙ ДИАРЕИ
I. Экзогенные
А. Прием слабительных средств:
Мg(ОН)2- МgSO4- Na2SO4 (глауберова или карлсбадская соль)- Na2HPO4 (нейтральный фосфат)
Б. Прием антацидов, содержащих МgО и Мg(ОН)2
В. Погрешности диеты, употребление продуктов, содержащих сорбитол, маннитол и ксилит (конфеты), употребление жевательной резинки или пищевых добавок
Г. Длительный прием лекарственных препаратов: колхицина, холестирамина, неомицина, парааминосалициловой кислоты, лактулозы
II. Эндогенные А. Наследственные:
1. Специфические болезни нарушения всасывания: дефицит дисахаридаз (лактазы, сахаразы-изомальтазы, трегалазы)- нарушение всасывания глюкозы-галактозы или фруктозы
2. Общие нарушения всасывания: абеталипопротеинемия и гипобеталипопротеинемия- врожденная лимфангиоэктазия- дефицит энтерокиназы- панкреатическая недостаточность (муковисцидоз или синдром Швахмана) Б. Приобретенные:
1. Специфические болезни нарушения всасывания- дефицит дисахаридаз после перенесенного энтерита
2. Общие нарушения всасывания: панкреатическая недостаточность (например, при алкоголизме), дисбактериоз, спру, ротавирусный энтерит, паразитарные заболевания (лямблиоз, кокцидоз), метаболические заболевания (тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность), воспалительные заболевания (эозинофильный энтерит, мастоцитоз), недостаточность белков в питании, синдром короткого кишечника, еюноилеальный шунт
(По: Yamada T, Alpers D. H., OwyangC., Powell D.W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 820.)
Уменьшение диареи при голодании не обязательно является признаком "истинной" осмотической диареи. Осмотический компонент имеют и большинство секреторных диарей, поэтому голодание лишь уменьшает объем кала. Кроме того, прием пищи увеличивает объем секреции желудочно-кишечного тракта, также уменьшающийся при голодании. Более того, при многих секреторных диареях нормальная способность к всасыванию слизистой оболочки тонкой кишки снижается. Вещества, усиливающие секрецию, не только стимулируют секреторные клетки, но и угнетают абсорбирующие клетки. Диарея, вызванная желчными кислотами, является секреторной, так как желчные кислоты увеличивают суммарную секрецию в криптах кишки. Но голодание уменьшает такую диарею, поскольку при этом снижается секреция желчных кислот.
Таблица 5-3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИН СЕКРЕТОРНОЙ ДИАРЕИ (НАРУШЕНИЕ ТРАНСПОРТА ЭЛЕКТРОЛИТОВ)
I. Экзогенные
А. Прием слабительных средств: фенолфталеин, бисакодил, сенна, алоэ, касторовое масло и другие
Б. Прием других лекарственных препаратов: диуретики (фуросемид, тиазиды)- противоастматические (теофиллин)- холинергические препараты (глазные капли при глаукоме и стимуляторы мочевого пузыря, содержащие ацетилхолин- холиномиметики)- препараты для лечения миастении (ингибиторы холинэстеразы)-сердечные препараты (хинин и хинидин)- противоподагрические препараты (колхицин)- простагландины (мизопростол)- ди-5-аминосалициловая кислота (азодисалицилат)- препараты золота (могут также вызывать колит)
В. Токсины: металлы (мышьяк)- растительные (грибы, например Amanita phalloides)- фосфорорганические (инсектициды и нейротоксины), токсины в морских продуктах, содержащиеся в некоторых рыбах и моллюсках (скумбрия, устрицы)- кофе, чай, кола (кофеин и другие производные метилксантина)- этанол
Г. Бактериальные токсины:
Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens и botulinum, Bacillus cereus
Д. Гиперчувствительность кишечника (без структурных нарушений)
II. Эндогенные
А. Наследственные: наследственная хлоридорея (отсутствие обмена Cl–/НСО3–)- наследственная Na+ диарея (отсутствие обмена Na+/H+) Б. Бактериальные энтеротоксины:
Vibrio cholerae- токсигенные Escherichia coli- Campylobacter jejuni- Yersinia enterocolitica- Klebsiella pneumoniae- Clostridium difficile: Staphylococcus aureus (токсический шок) В. Эндогенные слабительные вещества: желчные кислоты- жирные кислоты с длинной цепью, особенно гидроксилированные Г. Гормонпродуцирующие опухоли: синдром панкреатической холеры и ганглионевромы (вазоактивный интестинальный пептид), медуллярная карцинома щитовидной железы (кальцитонин и простагландины), мастоцитома (гистамин), ворсинчатая аденома (гормон неизвестен)
(no:Yamada T., Alpers D. H., Owyang С., Powell D.W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 821.)
Поделиться в соцсетях:
Похожие
