Аневризмы передней соединительной артерии
Видео: Неразорвавшаяся мешотчатая аневризма передней соединительной артерии
Наиболее частая локализация аневризм, проявляющихся САК235. Возможны клинические проявления в виде несахарного диабета или другой гипоталамической дисфункцией.КT сканирование
САК при этих аневризмах почти во всех случаях представлено кровоизлиянием в передних отделах межполушарной щели, в 63% случаев в сочетании с внутримозговой гематомой (ВМГ)236. В 79% случаев имеется внутрижелудочковая гематома- в трети из этих случаев кровь в желудочки попадает при прорыве ВМГ. Острая ГЦФ была у 25% пациентов (поздняя ГЦФ, которая является частым последствием САК, не изучалась).
Инфаркты лобной доли встречаются в 20% случаев, обычно через несколько дней после САК236. СС после кровотечения из разрыва аневризмы ПСА является одной из немногочисленных причин редко наблюдающихся двусторонних инфарктов в бассейнах обеих ПМА. Это приводит к апатии и абулии, подобным тем, что наблюдаются после префронтальной лоботомии.
Ангиографические данные
Важно исследовать противоположную ВСА, чтобы определить заполняется ли АА из обеих ВСА. Если аневризма заполняется только с одной стороной, желательно при контрастировании противоположной ВСА пережать ВСА на питающей стороне, чтобы увидеть есть ли коллатеральный переток через ПСА. Определите также, заполняются ли обе ПМА из каждой ВСА или каждая ПМА заполняется только из ВСА своей стороны (от этого зависит возможность произвести треппинг, см. ниже).
Если для лучшего выявления аневризмы необходимы дополнительные проекции
Попробуйте наклонить голову на 25° в ту сторону, с которой проводится исследование и центрировать пучок на 3-4 см выше бокового края ипсилатеральной орбиты- ориентируйте рентгеновскую трубку для проекции Towne.
Хирургическая лечение
Доступы
птериональный доступ: обычный подход (см. ниже)
субфронтальный доступ: особенно полезен для аневризм, направленных вверх, когда имеется большой сгусток крови в лобной доле (позволяет удалить сгустки во время подхода)
передний межполушарный доступ237: нельзя использовать для аневризм, направленных вперед, поскольку при этом нельзя обеспечить проксимальный контроль
транкаллезный доступ
Птериональный доступ
{Для укладки головы пациента см. Птериональную трепанацию черепа на с.388 (использование валика под плечо, поворот головы на 60° от вертикали, см. рис. 14-6, с.388). Трепанация черепа показана на рис. 14-8, с.389 (требуется немного большее обнажение лобной доли, чем, например, для АА ЗСА).}
Сторона трепанации черепа:
Обычно производится правосторонняя птериональная трепанация черепа со следующими исключениями (при которых используется левосторонний подход):
большая АА ПСА, направленная вправо: при левостороннем подходе сначала будет обнаружена шейка, а не купол
доминантная левая A1 снабжает аневризму (без заполнения ее из правой A1): левосторонний подход обеспечивает проксимальный контроль
дополнительная аневризма с левой стороны
{Микрохирургическая препаровка
Препарируйте сильвиеву щель вниз с осторожным отведением лобной доли от основания черепа. Сначала визуализируют обонятельный нерв, затем зрительный нерв. Вскройте паутинную оболочку и удалите ЦСЖ. Приподнимите полюс височной доли, скоагулируйте (в случае необходимости) переходящие с полюса вены и обнажите ВСА.
Двигайтесь по ВСА в дистальном направлении к A1 (это выделение в случае разрыва позволяет произвести временное клипирование ВСА). Если A1 отходит слишком дистально, то для ее обнаружения может потребоваться значительная ретракция лобной доли- в этом случае удалите 1 см коры прямой извилины196 сразу медиальнее обонятельного тракта, чтобы найти A1 своей стороны, а часто ПСА и A2. После обнаружения A1 следуйте по ней, пока не идентифицируете A2 своей стороны. Затем найдите противоположную A2 и следуйте по ней в проксимальном направлении, пока не выделите противоположную А1.
Критические ветви, которые необходимо сохранить: возвратная артерия Гюбнера- мелкие перфоранты в области ПСА (могут быть припаяны к куполу аневризмы). Если каждая ПМА отходит от ВСА на своей стороне, то при необходимости можно произвести треппинг аневризмы, клипировав оба конца ПСА.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
