Фимбриопластика

Видео: Лечение гидросальпинкса (лечение непроходимости маточных труб)

Эта операция — одна из многих реконструктивных операций для лечения бесплодия. Термин «фимбриопластика» предпочтительнее термина «сальпингостомия», который означает просто «открытие маточной трубы» и не отражает важного значения именно фимбрий. Пластическая операция позволяет сохранить и освободить множественные тонкие фимбрий, которые очень важны для зачатия. Операцию можно выполнять только после полного специального обследования обоих партнеров.

Цель операции — открыть закрытый фимбриальный конец трубы и сохранить доста точные способности фимбрий к захвату и транспортировке яйцеклетки.

Физиологические последствия. Фаллопиевы трубы открыты и фимбрий освобождены.

Предупреждение. Для успешности этой операции особенно важен тщательный гемостаз. При разъединении мезосальпинкса и яичника надо стараться не нарушить кровоснабжение трубы. Для остановки кровотечения следует использовать ирригацию, аспирацию и точечную электрокоагуляцию, а не промакивание, захват зажимами и лигирование.

МЕТОДИКА:

1

До пластической операции необходимо выполнить диагностическую лапароскопию. Для диагностической лапароскопии пациентка располагается на спине в литотомической позиции и одновременно в положении Trendelenburg под углом 15°. При этом бедра согнуты под углом 45°, колени под углом 90°, а ягодицы на 10 см выступают за край стола.

2

Производят тщательное бимануальное исследование.

3

Инструменты для лапароскопии вводят согласно рекомендациям на стр. 263. Тщательно осматривают малый таз. Если обнаруживаются большие гидросальпинксы или иные выраженные патологические изменения фаллопиевых труб с обеих сторон, то разумнее отказаться от проведения пластической операции. В идеальном случае пациентка должна иметь нормальную трубу, за исключением фимбрий, которые спаяны между собой, из-за чего фимбриальный отдел имеет утолщенную, булавовидную форму. Через матку вводят индигокармин, который немного растягивает утолщенный участок трубы, — за этим наблюдают через лапароскоп. Затем лапароскопические инструменты удаляют- на разрез возле пупка накладывают шов.

4

Для выполнения фимбриопластики пациентку можно расположить в двух положениях. Одно из них показано на рисунке. Это положение для камнесечения на спине, когда ноги опущены на акушерские подставки, причем бедра разогнуты на 10°, а колени согнуты под прямым углом. Бедра еще и разведены на 15°, открывая область вульвы и промежности. Данное положение предпочтительнее в тех случаях, когда хирург хочет наложить инструменты на шейку и ввести канюлю в полость матки. Это даст ему возможность вводить в матку раствор индигокармина. С помощью тех же инструментов матку можно перевести в наиболее удобное для операции положение. При этом не нужны швы-держалки на дне матки или тампонада дугласова пространства марлевыми салфетками.

5

Брюшную полость лучше вскрывать разрезом по Pfannenstiel. При наложении швов на брюшную стенку для лучшего косметического результата предварительно красителем наносят метки на кожу.

Видео: Лапароскопия, разделение спаек (laparoscopy, a division of adhesions).

6

Брюшная полость вскрыта разрезом по Пфанненштилю. Между фаллопиевой трубой, яичником и круглой связкой обнаружены спайки. Мочевой пузырь справа, дно матки посредине. На нижний маточный сегмент накладывают специальный зажим, закрывающий выход из полости матки. Через дно в полость матки иглой 21 калибра вводят 10 мл индигокармина. Краситель распространяется по трубам и слегка растягивает закрытые концы труб, которые подлежат фимбриопластике.

7

Дугласово пространство тампонируют влажными салфетками, которые приподнимают матку, трубы и яичники ближе к разрезу. Спайки пережигают тонким иглообразным электрокаутером. При этом важны хорошее освещение и обзор зоны манипуляции. Чтобы обнаружить и безопасно выделить спайки, следует пользоваться приемами натяжения и противонатяжения тазовых структур.

8

После полного устранения спаек становится хорошо видимым расширенный конец фаллопиевой трубы. Его следует вскрыть в области нижнего полюса с помощью электрокаутера. Яркое освещение и хороший обзор помогают хирургу выполнить эту тонкую операцию.

9

Серозную оболочку, покрывающую расширенный конец трубы, приподнимают на микрозажиме. Прежде чем вскрывать утолщение трубы, следует выполнить точечную электрокоагуляцию мелких кровеносных сосудов. Когда рубцовые ткани на расширенном конце трубы оказываются рассеченными, появляется вытекающий из трубы индигокармин.

10

С помощью микрозажимов и микроножниц приподнимают и рассекают плотную соединительнотканную оболочку, покрывающую фимбрии. При этом важно проследить ход тонких кровеносных сосудов, проходящих в толще соединительной ткани поверх фимбрий. Рассекать плотную серозную оболочку надо продольно, так как при этом пересекается минимальное количество сосудов. Гемостаз обеспечивают микрокоагуляцией.

Видео: Гидросальпинкс - непроходимость маточных труб лечение

11

Рубцовая серозная оболочка на утолщенном конце трубы вскрыта. При ее разворачивании фимбрии пролабируют наружу.

12

Для разъединения фимбрий и обнаружения просвета в ампулярном отделе трубы производят орошение теплым физиологическим раствором.

13

Рассеченные участки плотной серозной оболочки отводят назад и фиксируют швами к серозному покрову маточной трубы проленовой нитью 7/0 на микроигле. Фимбрии при этом освобождаются, и труба раскрывается.

14

Для проверки проходимости фаллопиевых труб нижний маточный сегмент пережимают большим и указательным пальцами или атравматическим зажимом, и иглой 21 калибра через дно матки в ее полость вводят 10 мл индигокармина. Краситель должен заполнить фаллопиевы трубы и вытечь через фимбрии.

15

В течение двух последующих недель через день следует проводить гидротубации изотоническим раствором, содержащим антибиотик широкого спектра действия и кортикостероид. Раствор вводят через цервикальный канал по канюле.