Простая вульвэктомия

Данная операция показана в случаях, когда имеющиеся поражения вульвы невозможно устранить консервативным лечением или путем локального иссечения. Сюда относятся распространенные формы карциномы вульвы (in situ или микроинвазивной), болезнь Педжета и распространенная лейкоплакия.

Простая вульвэктомия, в отличие от радикальной, не требует удаления всех тканей до самой фасции промежности. До начала лечения необходимо всестороннее обсудить последствия операции с пациенткой, что позволит ей в дальнейшем легче переносить физиологические проблемы, касающиеся ее сексуальной жизни.

Физиологические последствия. Удаляются кожа и подкожная основа вульвы.

Предупреждение. Особое внимание необходимо уделять предупреждению кровотечения из уретральных и боковых срамных сосудов.

МЕТОДИКА:

1

Пациентку помещают в положение для камнесечения, причем ее ягодицы должны не менее чем на 10 см выступать за край стола.

2

Наружные границы очага отмечают раствором бриллиантовой зелени. Разрез эллипсовидной формы выполняют вглубь, по направлению к подкожной жировой клетчатке. Разрез начинают от передней спайки больших половых губ, продолжают книзу по боковым складкам больших половых губ до задней спайки. Производя разрез, кровотечение из мелких кровеносных сосудов останавливают сухими тампонами.

З

При приближении к позициям, соответствующим 3 и 9 часам, находят срамные сосуды — артерию и вену. Перед пересечением их следует пережать, чтобы избежать кровотечения. Для лучшего обзора удаляемый массив тканей надо держать в натянутом состоянии с помощью накладываемых по краям зажимов.

4

После тщательной перевязки срамных сосудов разрез продолжают до полного завершения намеченного контура (как показано на рисунке 2).

5

Область входа во влагалище и уретра становятся доступными обзору при разведении в стороны малых половых губ. Линию разреза намечают раствором бриллиантовой зелени. Разрез начинают выше наружного отверстия уретры и продолжают книзу по сторонам входа во влагалище, на достаточном расстоянии от границ патологического очага.

6

Пальпаторно контролируя разрез выше отверстия уретры, хирург маленьким гемостатическим зажимом, проведенным за подвешивающей связкой клитора, делает отверстие выше уретры. Этот способ надежно предотвращает повреждение наружного отверстия уретры. Таким же образом делают отверстия и с боков, начиная со стороны латерального разреза в направлении к медиальному.

Этот же способ можно использовать и снизу, чтобы предотвратить ранение прямой кишки. Хирург должен ввести один палец в прямую кишку, одновременно поднимая удаляемый блок тканей вверх и перфорируя подкожные ткани между нижним краем разреза кожи и разрезом входа во влагалище. После того, как сделано достаточное количество отверстий, перемычки между отверстиями рассекают изогнутыми ножницами Мейо.

7

Препарат почти полностью отсечен и удерживается только на жировой клетчатке в области лобка и на сосудистом сплетении, окружающем подвешивающие связки клитора. Эту область следует предварительно пережать и перевязать и лишь затем пересечь.

8

Начато первичное закрытие раны. Сначала следует отсепарировать слизистую задней стенки влагалища, чтобы ее можно было низвести до задней спайки для предотвращения стеноза входа во влагалище. После достижения гемостаза продолжают ушивание раны вверху, в области лобка, где накладывают узловые швы на подкожную клетчатку синтетическим рассасывающимся материалом 2/0.

9

Мышцы, поднимающие задний проход, соединяют по средней линии 3—4 швами из синтетическим рассасывающимся материалом 2/0- слизистая задней стенки влагалища мобилизована ранее. Заметьте, что на подкожные ткани в области лобка швы наложены до самого наружного отверстия уретры.

10

Показаны соединенные леваторные мышцы, срамные сосуды и мобилизованная задняя стенка влагалища.

11

Начато ушивание подкожной клетчатки в области промежности узловыми синтетическими рассасывающимися швами 2/0. Затем ушивают подкожную клетчатку сверху.

12

В уретру вводят катетер, и слизистую вокруг уретры фиксируют к коже узловыми синтетическими рассасывающимися швами 3/0. Таким же образом поступают и со слизистой влагалища.

13

Кожу в области лобка и промежности ушивают узловыми субэпидермальными рассасывающимися синтетическими швами 3/0. Участки нефиксированной слизистой влагалища подшивают по описанному выше методу.

14

Окончательное закрытие раны после простой вульвэктомии выполняют синтетическим рассасывающимся материалом. Очень важно избегать натяжения по линии швов. Хирург должен мобилизовать ткани промежности до такой степени, чтобы края раны соединялись без натяжения. Катетер Foley оставляют в уретре на 24 часа, а затем удаляют. Сразу же после операции пациентку можно отпустить домой под амбулаторное наблюдение. На третий день послеоперационного периода назначают слабительные и размягчающие стул средства.