Эвисцерация через влагалище

Видео: пузырно-влагалищный свищ_цистоскoпия

Это редкое заболевание, возникающее, как правило, в раннем послеоперационном периоде после экстирпации матки. Хотя есть несколько сообщений о случаях его возникновения через несколько лет после операции. Заболевание может развиться как после абдоминальной, так и после влагалищной гистерэктомии, а также вследствие разрыва большого энтероцеле, с предшествующей гистерэктомией или без нее.

В настоящее время причиной влагалищной эвисцерации (ВЭ) может стать вакуумный кюретаж с целью прерывания беременности. При перфорации матки во время этой процедуры тонкую кишку можно аспирировать в окно вакуумной кюретки и вытянуть через перфорационное отверстие в матку и затем во влагалище.

Этиология ВЭ, за исключением последнего примера, обычно не связана с какими-то особыми событиями.

Физиологические последствия. Анатомия тонкой кишки и длина ее брыжейки препятствуют ВЭ. Если же происходит разрыв брыжейки, она становится более реальной. Все пациентки с ВЭ подлежат диагностической лапаротомии с ревизией всей тонкой кишки и ее брыжейки. Ввиду особенностей кровоснабжения тонкой кишки недиагностированное повреждение брыжейки может вызвать ее некроз. Это объясняет, почему общая смертность при этой патологии доходит до 10%.

Предупреждение. Нельзя даже пытаться просто вправить кишку через влагалищное отверстие обратно в брюшную полость и затем ушить это отверстие. Все пациентки должны быть подвергнуты лапаротомии. Кишку необходимо тщательно осмотреть по всей ее длине для нахождения возможных участков с нарушенным кровоснабжением.

Для предупреждения рецидивов следует выполнить классическую пластику с закрытием дугласового пространства за счет влагалища, крестцово-маточных связок и передней стенки прямой кишки.

МЕТОДИКА:

1

Показан сагиттальный разрез при эвисцерации. В данном случае она произошла через оставленное открытым влагалище после экстирпации матки. М.П. — мочевой пузырь- П.К. — прямая кишка. На вставке к рисунку изображен вид со стороны промежности, с анатомической локализацией слепой кишки и петель тонкой кишки.

2

Выполнена лапаротомия — и петли выпавшей тонкой кишки осторожно возвращают в брюшную полость.

3

Тщательно осматривают всю тонкую кишку от илеоцекального угла до связки Трейтца. На рисунке За видны участки повреждения брыжейки, которые вызвали острое нарушение кровоснабжения тонкой кишки. На рисунке ЗЬ показано повреждение серозного и мышечного слоев кишки с выбуханием ее слизистой через дефект. На рисунке Зс показаны повреждения и некроз кишки.

Видео: И. Л. Черниковский: Задняя экстралеваторная эвисцерация таза с латеральной лимфодиссекцией

4

Совершенно очевидно, что следует резецировать все зоны повреждения, некрозов и других патологических изменений кишки и тщательно обследовать сосудистую сеть брыжейки тонкой кишки. На стенку кишки в косом направлении, по краям измененного участка в пределах здоровых тканей накладывают мягкие зажимы. Такой способ наложения зажимов обеспечивает хорошее кровоснабжение противобрыжеечного края кишки, используемого для создания анастомоза.

Анастомоз формируют по методике Гамби или с использованием аппарата, как описано в разделе 8, стр. 349. На вставке показана брыжейка, ушитая узловыми рассасывающимися швами.

5

Показано открытое влагалище, через которое произошла эвисцерация. После полного осмотра тонкой кишки и выполнения необходимых лечебных мероприятий следует устранить этот дефект в малом тазу. Изображены наиболее важные для предстоящей операции анатомические структуры: кардинальные связки, крестцово-маточные связки, передняя стенка прямой кишки и влагалище. Кардинальные связки необходимо повторно фиксировать к боковым поверхностям влагалища. Открытое со стороны брюшины отверстие влагалища следует ушить синтетическим швом рассасывающейся нитью 0.

Заднее дугласово пространство ушивают несколькими синтетическими рассасывающимися швами, которые накладывают в виде кисета на заднюю стенку влагалища, крестцово-маточные связки и переднюю стенку прямой кишки (нитью 0). После наложения всех швов их следует по очереди завязать: начиная с самого глубокого и до самого верхнего.

Следует выполнить пластику тазовой брюшины. Если произошло загрязнение брюшной полости кишечным содержимым, следует установить в малом тазу аспирационный дренаж.