Реконструкция вульвы с помощью кожно-мышечного лоскута

Использование кожно-мышечного лоскута весьма эффективно после радикальной вульвэктомии или других обширных операций на промежности, приводящих к большим оголяющим дефектам, первичное закрытие которых, вероятнее всего, приведет к расхождению краев раны. Простой пластики Z-образным кожным лоскутом на ножке, которая обычно дает хорошие результаты, при таких обширных дефектах оказывается недостаточно.

Принцип использования кожно-мышечного лоскута основан на создании участка тканей, кровоснабжение которых зависит от подлежащей мышцы. Разумеется, кровоснабжение самой мышцы должно оставаться полноценным, в противном случае лоскут окажется нежизнеспособным.

Цель операции заключается в закрытии кожного дефекта вульвы другим участком кожи, кровоснабжающимся собственными сосудами, которые не подверглись облучению или иной травме. Этот участок кожи должен обеспечить первичное заживление и сохранить нормальную функцию влагалища.

Физиологические последствия. Основное физиологическое изменение заключается в формировании вульвы, которая заживает первичным способом, без рубцевания и сужения.

Предупреждение. Очень важно правильно определить m. gracilis, не спутав ее с m. sartorius. Эта задача облегчается, если бедро пациентки отвести на 30° и разогнуть колено. В этом положении m. gracilis пальпируется наиболее четко.

Следует точно определить требуемый размер лоскута кожи до его иссечения над m. gracilis. Один из важнейших этапов операции состоит в сохранении полноценного нервно-мышечного пучка m. gracilis.

МЕТОДИКА:

1

Пациентка подверглась операции радикальной вульвэктомии, которая потребовала обширного удаления тканей малого таза. Теперь она расположена в видоизмененном положении для камнесечения, в котором ее бедра слегка согнуты, а колени разогнуты и при этом приподняты приблизительно под углом в 30° к плоскости операционного стола. Кроме того, ноги разведены примерно на 60° для хорошего доступа к промежности и внутренней поверхности бедра.

2

Для определения размеров требуемого лоскута область дефекта измеряют линейкой. В этом положении видна m. gracilis, которая начинается от седалищной ветви и заканчивается у колена.

3

Показана анатомия внутренней поверхности бедра и вульвы, указаны важные анатомические ориентиры. Изображена m. gracilis, начинающаяся от седалищной ветви, а на поперечном сечении бедра виден очень важный нервно-мышечный пучок, который проходит между m. adductor longus и т. adductor magnus и входит в m. gracilis в ее верхней трети. Такое анатомическое строение делает m. gracilis наиболее подходящей для формирования кожно-мышечного лоскута.

4

После выполненных на этапе 2 измерений на коже бедра намечают контур лоскута, соответствующий размерам дефекта, который распространяется ниже середины m. gracilis. Максимальный размер лоскута, который может быть жизнеспособным за счет m. gracilis, может иметь примерные размеры 24 х 8 см. В действительности лоскут таких больших размеров для гинекологических операций требуется редко. Как было показано на предыдущем рисунке, размеры дефекта составляли 19 х 6 см. Поэтому был намечен лоскут длиной 21 см, с запасом в 2 см.

5

Выполняют разрез кожи на всю ее толщину, включая подкожную жировую клетчатку, до мышечного слоя.

6

После разреза в дистальной части лоскута, прежде чем продолжать разрез выше к области вульвы, следует найти m. gracilis (G). Может оказаться, что под лоскутом кожи лежит не m. gracilis.

7

М. gracilis (G) взята на держалку. Обозначены m. adductor longus (A1) и т. adductor magnus (Am).

8 и 9

M. gracilis пересекают.

10

M. gracilis подшивают к подкожному лоскуту узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4/0.

11

Слева виден дефект вульвы. Маленькими изогнутыми ножницами полнослойный лоскут отсекают от подлежащих мышц. Особая осторожность требуется при приближении к нервно-мышечному пучку.

12

Точное нахождение нервно-мышечного пучка m. gracilis крайне важно для успеха всей операции. Эта задача облегчается, если рассечь и затем тупо отслоить в медиальном направлении фасцию над m. adductor magnus.

13

Для точной локализации артерии и вены m. gracilis все встречающиеся пучковые образования ассистент может обследовать ультразвуковым доплеровским датчиком. Проксимальную часть m. gracilis отсекают от седалищной ветви и подшивают к подкожной клетчатке лоскута. Теперь m. gracilis полностью изолирована и целиком зависит от кровоснабжающих сосудов, проходящих между m. adductor longus и т. adductor magnus.

14

Аналогичным способом формируют кожно-мышечный лоскут на противоположном бедре. Теперь пациентке вводят 1 г флюоресцинового красителя, операционная комната затемняется, и через 3—5 минут оба лоскута освещают ультрафиолетовой лампой. При этом хорошо кровоснабжаемые участки лоскутов будут давать ярко-желтое свечение, а недостаточно и плохо питаемые участки будут выглядеть темно-вишневыми и их следует удалить (см. рис. 14).

15

Лоскут полностью изолирован. Сохранен нервно-мышечный пучок. В область удаляемого лоскута вводят закрытый дренаж с выводом в нижний край разреза на бедре.

16

Чтобы обеспечить наилучшее закрытие дефекта вульвы, хирург может повернуть лоскут по часовой стрелке или в противоположном направлении.

17

Лоскут размещен на нужном месте, и на подкожные ткани накладывают узловые швы синтетической рассасывающейся нитью 3/0. На кожу накладывают швы тонкой пролиновой нитью 4/0. Некоторые хирурги предпочитают накладывать подкожный шов дексоновой нитью 4/0, считая, что он меньше нарушает кровоснабжение краев раны.

18

Дефект на бедре ушивают послойно синтетическими швами. Из дистального края раны выводят дренаж, проксимальный конец которого размещают под пересаженным лоскутом. Медиальный край лоскута сшивают с краем влагалища.

19

Края остающейся части разреза после удаления паховых лимфатических узлов соединены между собой. Все те же действия выполняют с противоположной стороны.

20

На месте прежней m. gracilis размещают дренаж, а сам лоскут переносят в нужное положение.

21

Закончено закрытие дефекта вульвы.

Закрыт также дефект на противоположном бедре. Дренажи удаляют между восьмыми и двенадцатыми сутками послеоперационного периода. Наружные швы удаляют в эти же сроки, в зависимости от состояния краев раны.