Позадилонное подшивание уретры: операции marshall-marchetti-krantz и burch

Операции Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) и Burch применяются в случаях тяжелого недержания мочи. Их смысл заключается в том, что во время операции позадилонного подшивания (или подвешивания) уретры восстанавливается роль пузырно-уретрального угла как внутрибрюшного органа. Тем самым изменяются точки приложения внутрибрюшного давления, особенно при его резком повышении в моменты кашля, чихания и т.п.

В отличие от других операций, предпринимаемых по поводу недержания мочи, эти операции сами по себе не приводят к значительным изменениям внутрипузырного или внутриуретрального давления для восстановления функции удержания мочи.

Обе операции претерпели некоторую эволюцию в сравнении с первоначальными своими вариантами, предложенными Marshall-Marchetti-Krantz и Burch. Их можно выполнять одновременно с другими операциями по поводу патологии матки или придатков.

Цель операций — устранение тяжелого недержания мочи.

Эти операции не исправляют цистоуретроцеле. Если таковое имеется, то его следует исправлять оперативным путем со стороны влагалища.

Физиологические последствия. Операции по ММК и Burch редко изменяют соотношение между внутрипузырным и внутриуретральным давлениями. Они лишь делают проксимальный отдел уретры и шейку мочевого пузыря внутрибрюшными органами и уравнивают внутрибрюшное давление на мочевой пузырь, при его увеличении в результате эффекта Вальсальвы.

Предупреждение. Для того чтобы удостовериться в отсутствии повреждений мочевого пузыря и уретры, следует выполнить цистотомию и непосредственный осмотр.

Во время манипуляций в ретциевом пространстве может возникнуть трудно контролируемое кровотечение из сосудистого сплетения Санторини. Полный гемостаз является обязательным условием завершения операции.

МЕТОДИКА:

1

Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения, но с опущенными бедрами (т.н. положение «лыжи»). Разрез кожи можно выполнить двумя приемлемыми способами: нижним срединным или поперечным. У каждого свои достоинства. Трудно указать на какие-то особенные преимущества одного из операционных доступов. Мы предпочитаем положение на спине и поперечный разрез, если только одновременно не предстоит онкогинекологическая операция. Пациентку соответствующим образом готовят к операции, вводят катетер Фолея с манжетой емкостью 30 мл.

2

Выполняют разрез по переднему листку влагалища прямой мышцы живота.

3

Получен доступ в пространство Ретциуса. С помощью катетера Фолея находят мочевой пузырь и пузырно-уретральный угол.

4

Во влагалище вводят палец, и с его помощью определяют места для наложения швов нитью Prolene 0. Мы предпочитаем накладывать постоянный шов монофиламентной нитью. Используют маленькую крутую иглу Мейо. Места для наложения швов намечают, пальпируя мочевой пузырь с введением пальца во влагалище. При наложении швов на периуретральные ткани следует обращать внимание на распределение сосудов в сплетении Санторини и стараться не захватывать их.

5

На рис. 5а, иллюстрирующем ход операции ММК, шов накладывают между периуретральными тканями и надкостницей лонной кости. На рис. 5Ь (операция Burch) показано наложение шва между тканями вокруг уретры и сухожилием куперовой связки. На рисунке 5а видно кровотечение из сосудов сплетения Санторини.

6

Кровотечение из сплетения Санторини можно легко остановить, надавив изнутри пальцем во влагалище. Это позволяет точно прижечь или пережать и перевязать каждый источник кровотечения. Не используя такой способ остановки кровотечения, трудно добиться гемостаза. Шов наложен на периуретральные ткани и затем на надкостницу (а) (ММК) или на куперову связку (b) (Burch).

7

Ткани прошиты полностью, но швы не затянуты.

8

В момент завязывания швов переднюю стенку влагалища приподнимают двумя пальцами. Это действие выполняют при обеих операциях (а) и (Ь).

9

При операции ММК швы с надкостницей завязывают плотно, при необходимости можно наложить еще один-два шва. При операции по Burch между периуретральными тканями и куперовой связкой должно оставаться пространство, пропускающее один палец (шириной около 2 см). Это необходимо для предупреждения полной окклюзии уретры и задержки мочи в послеоперационном периоде.

10

При операции MMК (а) периуретральные ткани с поддерживающей соседней лонно-пузырной шеечной фасцией (ЛПШФ) подшиты к надкостнице лонной кости. Мочевой пузырь и проксимальная часть уретры возвращены в брюшную полость, где внутрипузырное и внутриуретральное давления могут быть стабилизированы. При операции по Burch уретра подвешена на поддерживающей ЛПШФ к куперовой связке.

Таким образом, ЛПШФ при обеих операциях играет роль подвешивающей структуры, которая возвращает проксимальную треть уретры и шейку мочевого пузыря обратно в брюшную полость. В этом новом положении даже избыточное внутрибрюшное давление оказывает другое воздействие на поверхности мочевого пузыря и проксимальной уретры. Прямая кишка (П.К.) и влагалище (В.) показаны на рис. 10а.