Разрывы вульвы, влагалища и промежности
Видео: Ультразвуковая обработка послеродовой язвы промежности
Разрывы вульвы. Происходят обычно в области малых половых губ, клитора и представляют собой поверхностные трещины, надрывы (рис. 23.1).Клиническая картина и диагностика. Разрывы в области клитора сопровождаются кровотечением, иногда весьма значительным.
Лечение. Разрывы в области малых половых губ зашивают тонким кетгутом непрерывным швом или отдельными швами без захвата подлежащих тканей во избежание кровотечения из кавернозных тел. При зашивании разрывов в области клитора в уретру предварительно необходимо ввести мочевой катетер. Наложение швов проводится под местной инфильтрационной или внутривенной анестезией.
Травмы влагалища. Обычно сочетаются с разрывом промежности в том случае, если они локализуются в нижней ее трети. Разрывы влагалища в верхней трети промежности иногда переходят на свод влагалища и тогда сочетаются с разрывами шейки матки. Средняя треть влагалища вследствие своей растяжимости гораздо реже подвергается повреждениям. Иногда разрыв и размозжение тканей захватывают только глубокие подслизистые слои влагалища, эластическая слизистая оболочка остается целой.
Клиническая картина и диагностика. Клинически разрывы влагалища проявляются либо кровотечением из поврежденной стенки, либо — при подслизистом разрыве, когда повреждается венозный, а иногда и артериальный сосуд, — образованием гематомы, выпячивающей боковую стенку влагалища и значительно увеличивающей размеры половой губы с одной стороны. Это вызывает у родильницы чувство распирания. Размер гематомы зависит от калибра поврежденного сосуда.
Лечение. Зашивание кровоточащей стенки влагалища отдельными или непрерывным швом- вскрытие и опорожнение большой по размеру гематомы, прошивание кровоточащих сосудов вместе с подлежащими тканями. Небольшие по объему гематомы обычно рассасываются без всякого вмешательства. В случае локализации разрыва в верхней трети и перехода его на свод влагалища необходимо произвести ручное обследование матки для исключения разрыва матки в области ее нижнего сегмента.
Разрывы промежности. Растяжимость промежности даже при самых благоприятных условиях имеет определенные пределы. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода, достигнув тазового дна, все сильнее давит на него и, таким образом, растягивает ткани промежности.
Различают самопроизвольные и насильственные разрывы. Последние возникают при технических погрешностях проведения влагалищных родораз-решающих операций или неправильном оказании ручного пособия.
По глубине повреждения все разрывы промежности делятся на три степени.
К разрывам I степени относят разрывы кожи промежности на небольшом протяжении задней спайки и нижней трети влагалища (рис. 23.2, а)- к разрывам II степени (рис. 23.2, б) — разрывы не только перечисленных тканей, но и мышц тазового дна, в основном мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani), кроме сфинктера прямой кишки, который остается неповрежденным- к разрывам III степени — более глубокие повреждения, куда оказывается вовлеченным сфинктер прямой кишки, а иногда и часть прямой кишки (рис. 23.2, в).
Разрыв промежности III степени относят к тяжелому виду акушерского травматизма. Неквалифицированное оказание медицинской помощи при разрыве III степени может привести к инвалидизации пациентки.
Рис. 23.1.
Разрывы наружных половых органов
.1 — мочеиспускательный канал- 2 — разрыв малой половой губы- 3 — разрыв в области клитора.
Видео: Как делать массаж промежности перед родами? Масло для массажа - А.Дунаевская
Разрывы промежности
I (а), II (б) и III (в) степени.1 — передняя стенка влагалища- 2 — задняя стенка влагалища- 3 — верхний край разрыва- 4 — задняя спайка, 5 — кожа промежности- 6 — слизистая оболочка прямой кишки- 7 — наружный сфинктер прямой кишки- 8 — задний проход.
К редкому виду травм относят центральный разрыв промежности, когда плод рождается не через половую щель, а через отверстие, образовавшееся в центре промежности. При этом остаются сохраненными сфинктер прямой кишки и задняя спайка, однако очень сильно повреждаются ткани, лежащие между этими двумя образованиями.
В некоторых случаях происходят глубокие повреждения мышц промежности без нарушения целости кожи.
Клиническая картина и диагностика. Различают 3 основных признака угрожающего разрыва промежности: 1) вследствие чрезмерного растяжения промежности головкой плода вначале нарушается венозный отток крови, что выражается в цианозе тканей- 2) отек промежности, который проявляется блеском тканей- 3) бледность кожи промежности, свидетельствующая о сжатии артериальных сосудов и обескровливании тканей, которые не в состоянии противостоять дальнейшему сдавлению, вследствие чего и происходит разрыв промежности.
Рис. 23.3.
Ушивание разрывов промежности
I (а) и II (б) степени.Диагностика разрывов промежности осуществляется без особых трудностей при тщательном осмотре родовых путей в первые часы после родов.
Лечение. Проводится согласно общим принципам лечения ран: каждая распознанная неинфицированная рана должна быть зашита в течение первого часа после родов. Разумеется, рана в области промежности всегда инфицирована, однако усиленное кровоснабжение во время беременности обусловливает заживление, как правило, первичным натяжением.
Операцию зашивания разрывов и разрезов промежности производят на операционном столе под местной инфильтрационной, ишиоректальной или внутривенной анестезией с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При разрывах I и II степени и разрезах промежности хирургу необходима помощь врача-ассистента, а при разрывах III степени — двух ассистентов. Зашивание разрыва III степени производят под наркозом.
При разрывах промежности III степени операцию производит опытный хирург, ибо неправильное наложение швов и плохое заживление раны в дальнейшем приводят к опущению влагалища и матки, а иногда и к полному ее выпадению. Нарушение функции сфинктера прямой кишки может привести к недержанию газов и кала.
Техника восстановления промежности при травмах (I и II степени) представлена на рис. 23.3, а, б.
Перед наложением швов острыми ножницами следует удалить размозженные ткани в области краев разрыва. Накладывать швы необходимо таким образом, чтобы восстановить нормальные анатомические взаимоотношения.
Единого метода восстановления целости промежности при разрывах I—II степени не существует, так как в каждом случае характер и глубина разрыва могут быть различными. Однако общие принципы едины для всех чвидов хирургического пособия, выполняемого при этой патологии.
Ушивание разрывов промежности III степени
а — наложение швов на стенку прямой кишки- б — наложение наружны» швов на сфинктер прямой кишки, в — после восстановления целости сфинктера прямой кишки (разрыв III степени превратился в разрыв II степени).
Видео: Задняя пластика влагалища.
1. Операция должна начинаться с наложения шва (хромированный кетгут, дексон, викрил) на верхний угол разрыва влагалища, который должен быть хорошо обнажен зеркалами. Концы лигатуры берут на зажим, и помощник натягивает нить. При этом хорошо видны края раны.
2. Наложение 3—4 погружных швов (хромированный кетгут, викрил) на мышцы промежности.
3. Восстановление стенки влагалища с помощью наложения отдельных лигатур или непрерывного шва с захватыванием подлежащих тканей- ориентиром при этом служит первоначально наложенная и переданная помощнику лигатура.
5. Восстановление кожи промежности с помощью 3—4 отдельных шелковых лигатур или подкожного косметического шва.
Зашивание разрывов промежности II степени. Восстанавливать рану начинают с верхнего ее угла путем наложения непрерывного викрилового шва на слизистую оболочку влагалища и заканчивают шов в области задней спайки, после чего на всю толщу раны сверху вниз накладывают восьмиоб-разные викриловые швы.
Таким же образом зашивают и разрезы промежности (эпизиотомия и перинеотомия).
Операция восстановления разрывов промежности III степени имеет свои особенности и складывается из следующих этапов (рис. 23.4):
1. Восстановление стенки прямой кишки и сфинктера. Вначале накладывают шелковые швы на слизистую оболочку прямой кишки с погружением узлов в ее просвет, затем тонким хромированным кетгутом сопоставляют мышечную стенку прямой кишки, узлы завязывают в просвет раны.
2. Восстановление сфинктера прямой кишки. Поскольку жом прямой кишки представляет собой круговую мышцу, один край ее при полном разрыве сокращается и уходит глубоко в ткани- второй край обычно виден, поэтому прежде всего необходимо извлечь зажимом сократившуюся часть круговой мышцы и восстановить ее целость несколькими матрацными швами (хромированный кетгут, викрил, дексон). Производят смену инструментов, обработку рук хирургов и только после этого приступают к следующему этапу операции.
3. В дальнейшем зашивание производят так же, как и при разрыве II степени (см. выше).
Поделиться в соцсетях:
Похожие
