Лабораторные и инструментальные методы

Инфекционный скрининг. Проводится с целью исключения инфекций, передавающихся половым путем (ИППП). Высокая частота данной патологии в гинекологической клинике и ее влияние на состояние менструальной и репродуктивной функции, течение беременности и родов требуют на первом этапе проведения обследования на все генитальные инфекции. Наиболее часто обнаруживаемыми в настоящее время инфекциями, передаваемыми половым путем, являются хламидийная, гонорейная, микоплазменная, уреаплазменная, трихомонадная и вирусная (герпетическая и цитомегаловирусная).

При нарушении репродуктивной функции у женщин чаще всего имеют место последствия перенесенных инфекций в виде нарушения проходимости маточных труб и/или спаечного процесса различной степени распространения. У 40—45% женщин с патологией труб и спаечными процессами диагностируется хламидиоз или уреаплазмоз, несмотря на то, что эти пациентки длительное время получали различные виды антибактериальной терапии.

В настоящее время предложено несколько методов диагностики хлами-диоза, уреаплазмоза, микоплазмоза: культуральный, прямой иммунофлуоресцентный, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), серологический, которые широко применяются в отечественных клиниках.

Вирусные инфекции относятся к числу сравнительно распространенных, и при их диагностике возникают определенные трудности, так как не всегда в период обследования имеется тканевая реакция и четкие клинические прояв-ления, и инфекция длительное время может быть латентной. Клиническими проявлениями заболевания служат везикулярные высыпания на фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки, выраженный зуд. Диагностика основана на определении антител в крови или отделяемом цервикального канала или влагалища.

Принимая во внимание высокую частоту различных ассоциаций микробной флоры, необходимыми являются бактериоскопическое и бактериологическое исследования для выявления неспецифических возбудителей хронического воспалительного процесса, которые лучше проводить после физиологической или медикаментозной провокации.

Обязательным при подозрении на наличие внутриматочных синехий, особенно при первичном бесплодии, является специфическое обследование на туберкулез: туберкулиновые пробы, рентгенография легких, ГСГ, бактериологическое исследование соскоба эндометрия.

Тесты функциональной диагностики используются для оценки гормональной функции яичников и подтверждения овуляции.

Одним из наиболее доступных методов является измерение базальной температуры (рис. 3.1). Этот метод позволяет судить о произошедшей овуляции и длительности фаз менструального цикла. Измерение температуры производится утром, в одно время, не вставая с постели, одним и тем же термометром в течение 5-7 мин. Признаком овуляторного цикла является двухфазный характер температуры со снижением вдень овуляции на 0,2-0,3°С и последующим подъемом во II фазу цикла более, чем на 0,5°С по сравнению с I фазой менструального цикла. Длительность лютеиновой фазы по данным базальной температуры должна быть 12-14 дней. Укорочение второй фазы, а также медленный, «ступенеобразный» подъем указывают на неполноценную лютеиновую фазу цикла (НЛФ). При отсутствии овуляции кривая базальной температуры ниже 37°С и носит монофазный характер.

Для оценки уровня эстрогенной насыщенности в клинической практике предложено определение цервикального числа по Insler (табл. 3.3).

Показатели цервикального числа от 0 до 8 баллов указывают на низкую эстрогенную насыщенность, от 9 до 11 баллов -на умеренную, а от 12 до 15 баллов- на высокую эстрогенную насыщенность. Шеечная слизь отражает ак-тивность гормонов и изменение их уровня в течение менструального цикла. Эстрогены стимулируют секрецию большого количества водянистой слизи, а прогестерон ингибирует секреторную активность желез шейки матки, вызывая сгущение слизи. Циклические изменения затрагивают физический и химический состав слизи.

Гормональные методы исследования являются наиболее достоверными и доступными в оценке гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой систем. В современных лабораториях применяются методы иммуноферментного (ИФА) или радиоиммунного анализа (РИА) определения гормонов в биологических жидкостях. Наибольшее распространение в последние годы имеет РИА, в основе которого заложен принцип конкурентного связывания антител с антигеном, меченным радиоактивным изотопом, который подавляется в присутствии немеченного антигена. В отличие от биологических методов РИА является количественным иммуно-химическим методом и дает возможность точно измерить содержание вещества (антигена) в исследуемой пробе. Концентрация гормонов определяется с помощью стандартных наборов, производимых различными фирмами. Нормативные показатели разрабатываются в каждой лаборатории индивидуально и должны быть представлены на стандартных бланках исследования. Известно, что показатели гормонов колеблются в зависимости от возраста больных, фаз менструального цикла, времени суток и изменяются во время беременности. Ценность методов гормонального исследования заключается в одновременном определении уровня гомонов аденогипофиза и периферических желез, что позволяет оценить уровень, характер и причины нарушения функции всех уровней гипоталамо-гипофизарной системы и периферических желез (Пшеничникова Т.Я., 1991).

Подсчет цервикалыного числа (в баллах)

Таблица 3.3

width="650" height="442" alt="Подсчет цервикалыного числа (в баллах)" />

Видео: Диагностика мужчины

Кровь для гормонального исследования берется из локтевой вены с 9.00 до 12.00 часов натощак. Перед забором крови пациентке не рекомендуется проводить гинекологическое обследование, осмотр и пальпацию молочных желез.

При регулярном ритме менструаций кровь берется на 5—7-й день мен-струального цикла, определяются Прл, Т, К, ДЭА, ДЭА-С или 17-КС в суточной моче. При подозрении на нарушение функции щитовидной железы определяются ТТГ ТЗ и Т4.

При нарушении менструального цикла по типу олиго- или аменореи забор крови для гормонального исследования можно производить в любой день цикла. Необходимо определять: Прл, ЛГ, ФСГ, ТТГ, эстрадиол (Э), Т, К, ДЭА-С или 17-КС, ТЗ и Т4.

Гормональные пробы: прогестероновая и циклическая с эстро-ген-гестагенами проводятся у больных с нарушением менструального цикла по типу аменореи.

Прогестероновая проба — позволяет определить уровень эстрогенной насыщенности и оценить степень адекватности ответной реакции эндометрия на введение прогестерона. Для проведения пробы используются синтетические гестагены (норколут, дюфастон, норэтистерон, оргаметрил) в дозе 10 мг в сутки в течение 10 дней. Наряду с оральными гестагенами возможно применение 1% раствора прогестерона по 1 мл в сутки в течение 10 дней или 12,5% раствора 17-ОПК по 125—250 мг в сутки однократно внутримышечно. Реакция расценивается как положительная, если через 3—7 дней после приема гестагенов наступает менструальноподобная реакция. Отсутствие реакции указывает на выраженную гипоэстрогению, отсутствие пролиферативных процессов в эндометрии или его отсутствие в полости матки.

При отрицательной прогестероновой пробе следует проводить циклическую пробу с эстроген-гестагенными препаратами. Возможно назначение любых комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (монофазные, двухфазные или трехфазные) по 1 таблетке один раз в сутки в течение 21 дня. Появление закономерной менструальноподобной реакции (положительный ответ) указывает на наличие эндометрия, чувствительного к адекватному уровню стероидных гормонов. Отрицательная проба, т.е. отсутствие кровянистых выделений после прекращения введения препаратов, указывает на маточную форму аменореи — синдром Ашермана (аплазия, внутриматочные синехии).

Функциональные пробы: позволяют уточнить состояние, сохранность и резервные способности различных уровней нейроэндокринной системы, про-вести дифференциальный диагноз между функциональными и органическими нарушениями, а также первичной и вторичной гипофункцией периферических эндокринных желез. Эти пробы позволяют определить гипоталамический или гипофизарный уровень поражения, являющийся причиной последующего ги-попитуитаризма. По характеру воздействия на гипотала-мо-гипофизарно-яичниковую и надпочечниковую системы пробы делятся на стимулирующие и подавляющие (табл. 3.4).

Оценка функционального состояния лактотрофов и, соответственно, особенностей секреции Прл проводится по результатам проб с тиролиберином и метоклопрамидом (Мк) и проводится при обследовании больных с гиперпролактинемией. Тиролиберин является прямым стимулятором секреции Прл аденогипофизом. Стимулирующий эффект Мк (блокатора рецепторов дофамина в гипоталамусе), проявляется в результате подавления эндогенного ДА и прекращения его ингибирующего влияния на секрецию Прл. В норме введение этих препаратов вызывает повышение уровня Прл более, чем на 50%. Реакция у женщин выражена сильнее, чем у мужчин, так как секреция гормона усиливается под влиянием эстрогенов. Считают, что при опухолях гипофиза (пролактиномах) увеличение уровня Прл в ответ на введение тиролиберина не происходит, так как лактотрофы гипофиза поражены опухолевым процессом. Напротив, при заболеваниях гипоталамуса базальный уровень Прл высокий в результате отсутствия тормозящего влияния ДА на секрецию гормона со стороны гипоталамических центров, и в этих случаях реакция в пробах нормальная или незначительно снижена (Корнеева И.Е., 1996).



Таблица 3.4

Функциональные пробы в гинекологической эндокринологии

width="650" height="209" alt="Функциональные пробы в гинекологической эндокринологии" />

Проба с тиролиберином — проводится утром. В локтевую вену устанавливают постоянный катетер и сразу же берут кровь для определения исходного уровня Прл. Внутривенно струйно вводят 500 мкг тиролиберина. Повторный забор крови производят через 15–30—45—60 мин после введения препарата. Во всех образцах крови определяется уровень Прл. Максимальное повышение уровня гормона, более чем на 50%, происходит на 15—30-й минуте после введения препарата. В этих случаях проба оценивается как положительная. Снижение максимального уровня гормона или отсутствие его подъема после введения тиролиберина свидетельствует о недостаточной секреции Прл аденогипофизом, что наблюдается при идиопатическом гипопитуитаризме, повреждении лактотропов гипофиза (пролактиномы, кисты), изолированном дефиците гонадотропных гормонов и /или Прл. Реакция на тиролиберин может быть снижена у больных с хронической почечной недостаточностью, при тиреотоксикозе, а также после приема глюкокортикоидных и тиреоидных гормонов, агонистов дофамина, леводопы, дофамина. При заболеваниях гипоталамуса реакция на препарат сохраняется, но бывает отсрочена по времени появления пика Прл. Наибольшее клиническое значение проба с тиролиберином имеет при проведении дифференциальной диагностики между функциональной и органической гиперапролактинемией.

Проба с метоклопрамидом — проводится аналогично пробе с тиролиберином. Утром через внутривенный катетер вводится 10 мг Мк. Забор крови для определения уровня Прл производится до и через 15-30—45 мин после введения препарата. Положительная реакция - повышение уровня Прл более, чем на 50% на 15-30-й минуте пробы. Отрицательная или слабоположительная проба указывает на поражение лактотрофов или снижение их резервных возможностей, что наиболее характерно для органического поражения клеток гипофиза у больных с пролак-тиномами.

Проба с бромкриптином (парлоделом) основана на способности препарата подавлять избыточную секрецию Прл, стимулируя рецепторы ДА в гипоталамусе и повышая его уровень в организме человека. Препарат назначается однократно в дозе 2,5 мг в сутки. Забор крови из вены для определения уровня Прл производится через 1—2-3 часа после приема препарата. Снижение уровня гормона более, чем на 50% уже через один час свидетельствует о положительной реакции и функциональный генез заболевания.

Состояние гонадотропной функции гипофиза в клинической практике оценивается по данным проб с кломидом и гонадолиберином.

Кломифеновая проба показана пациенткам с нерегулярным менструальным циклом или аменореей. Кломифен (клостильбегит) назначают с 5-го дня цикла при олигоменорее или с любого дня при аменорее по 100мг в сутки в течение 5 дней. Кровь для определения уровня Л Г и ФСГ берут на 5, 7, 10 и 13-е сутки. Пробу расценивают как положительную, если на 5-е сутки приема препарата, уровень ЛГ и ФСГ увеличивается вдвое и через 3—8 дней после окончания приема препарата начинается повышение базальной температуры, которое указывает на стимуляцию синтеза стероидных гормонов в яичниках и произошедшую овуляцию. Реакция на назначение кломифена оценивается также по данным УЗ мониторинга за созреванием фолликула и эндометрия. Отрицательная кломифеновая проба указывает на нарушение секреторной активности гонадотрофов, но не позволяет дифференцировать патологию гипоталамуса и гипофиза. В этих случаях рекомендуется проведение теста с гонадолиберином.

Проба с гонадолиберином проводится у больных с аменореей при внутривенном струйном или подкожном введении 100—150 мкг синтетического гонадолиберина с последующим забором крови для определения содержания ЛГ и ФСГ с интервалом 15—30—45—60 мин. Как правило, реакция ЛГ на введение препарата начинается раньше, чем у ФСГ и выражена значительнее. Проба расценивается как положительная, если в интервале 15—45 мин отмечается увеличение концентрации ЛГ в 2 раза, а — ФСГ в 1,5 раза по сравнению с их исходным базальным уровнем. Этот результат указывает на сохраненную функцию гонадотрофов аденогипофиза и нарушение функционального состояния гипоталамических центров, регулирующих секрецию гонадотропных гормонов. Отрицательная проба свидетельствует о недостаточной функции аденогипофиза и нарушении секреторной реакции гонадотрофов на стимулирующее воздействие гонадолиберина. Однако снижение реакции ЛГ и ФСГ в пробе не позволяет дифференцировать гипофизарный или гипоталамический уровень поражения, так как снижение или отсутствие реакции на гонадолиберин наблюдается как при заболеваниях гипофиза, так и при хронической недостаточности функции гипоталамических центров. Реакция на кломифен может быть снижена (слабоположительная) при нервной анорексии и гиперпролактине-мии.

Отрицательная реакция на кломифен и положительная на гонадолиберин указывают на снижение секреции ЛГ и ФСГ, возникающее в результате патологии гипоталамических регулирующих центров.

С целью оценки функционального состояния коры надпочечников и уточнения генеза заболевания у пациенток с гиперандрогенией проводятся: проба с АКТГ, малая или большая дексаметазоновые пробы.

Функциональная проба с АКТГ позволяет дифференцировать первичную и вторичную надпочечниковую недостаточность, а также выявлять дефекты ферментных систем при различных формах гиперандрогении.

При дифференциальной диагностике гипофизарной, надпочечниковой или эктопической формы синдрома Иценко-Кушинга кортиколиберин (Синактендепо) вводится внутримышечно или внутривенно и в норме должен стимулировать секрецию АКТГ аденогипофизом, что соответственно вызывает повышение уровня кортизола (К) корой надпочечников. При гипофизарном синдроме Иценко—Кушинга уровни АКТГ и К повышаются практически на 80—90% У больных с надпочечниковым или эктопическим синдромом ответная секреторная реакция на введение кортиколиберина отсутствует.

С целью диагностики дефекта ферментных систем коры надпочечников у больных с гиперандрогенией целесообразно проведение теста по методике, разработанной И.Г.Дзенис в лаборатории медицинской генетики НЦАГиП РАМН (1990). Забор крови из локтевой вены производится в 9 ч утра, затем внутримышечно в плечо вводится препарат АКТГ 36-часового действия Си-нактен-депо (Швейцария) в количестве 1 мг. Следующий забор крови осу-ществляется в 18 ч (на пике действия препарата) и в 9 ч утра следующего дня. В образцах крови определяются уровни 17-ОП и К.

Полученные данные обрабатываются с использованием дискриминантной функции, определяемой по формуле:

Д = 0,052 [XI] + 0,005 [Х2] - 0,018 [ХЗ], где XI - уровень 17-ОП через 9 ч после введения АКТГ, Х2 — отношение базального уровня кортизола к ба-зальному уровню 17-ОП, ХЗ — отношение уровня кортизола через 9 ч после введения АКТГ к соответствующему уровню 17-ОП.

При Д>0,069 пациентка рассматривается как носитель мутантного аллеля гена 21–гидроксилазы.

Забор крови через 24 ч после введения Синактена-депо производился для оценки функции коры надпочечников на фоне снижения активности препарата. Интерпретация теста с АКТГ проводилась с учетом стероидогенеза в надпочечниках. Поскольку базальный уровень кортизола в крови в норме колеблется в широком диапазоне, при оценке степени реакции кортизола и андрогенов на стимуляцию использовали не абсолютные показатели, а процент прироста уровня гормонов в крови после введения АКТГ по сравнению с их исходной концентрацией. Интерпретация данных, характеризующих активность ферментных систем надпочечников проводили по следующим показателям: отношение ДК/А 17-ОП в качестве косвенной оценки активности фермента 21-гидроксилазы и отношение АА-н/А 17-ОП характеризующее степени активность фермента 17,20-лиазы (ГлазковаО.И., 1999).

Малая дексаметазоновая проба заключается в назначении 0,5 мг дексаметазона через каждые 6 часов в течение 2 сут. За два дня до проведения пробы определяется уровень К и ДЭА-С в крови или 17-КС в моче. Повторный забор крови для определения К и ДЭА-С производится на следующие сутки после окончания приема дексаметазона, а суточная моча на 17-КС собирается со второго дня пробы в течение суток. При положительной пробе показатели надпочечниковых ан-дрогенов снижаются более чем на 50%, что указывает на функциональный генез гиперандрогении. Отсутствие снижения уровня андрогенов свидетельствует об органическом генезе гиперандрогении и требует проведения большой дексаметазоновой пробы, УЗИ или компьютерной томографии.

Большая дексаметазоновая проба заключается в назначении дексамета-зона по 0,5 мг каждые 6 часов в течение первых 4 суток пробы и по 2 мг каждые 6 часов в течение 5 и 6 суток. Определение уровня К, ДЭА-С и 17-КС проводится аналогично предыдущей пробе до начала приема дексаметазона, на 3-е и 6-е сутки проведения пробы. Отрицательный результат указывает на наличие вирилизирующей опухоли коры надпочечников.

Методы оценки углеводного обмена у пациенток с гиперандрогенией проводится с целью диагностики инсулинрезистентности при различных видах гиперандрогении.

Для первоначальной оценки состояния углеводного обмена производят определение гликемического профиля в течение суток: забор крови осуществляется натощак в 9 часов утра и затем каждые 3 часа при обычной для пациентки пищевой нагрузке. В порции крови натощак наряду с определением уровня сахара, определяется концентрация инсулина.

Пациенткам с нормальными показателями гликемического профиля проводится стандартный упрощенный тест на толерантность к глюкозе, предложенный экспертами ВОЗ в 1985 г. и утвержденный Американской диабетической ассоциацией в 1998 г. В течение 3 сут. перед пробой пациентка получает по 150—200 мг углеводов в сутки- потребление воды не ограничивается. Последний прием пищи допускается не позже, чем за 10 ч. до проведения пробы, однако пациентка не должна голодать более 16 ч. Пробу проводят утром натощак, больным назначается 75 г глюкозы в виде раствора (250-300 мл воды). Забор крови осуществлялся до приема глюкозы и через 30—60—90 и 120 мин. после приема. Оценка результатов по критериям Американской диабетической ассоциации представлена в таблице 3.5.

Кольпоскопия является обязательным методом при первичном осмотре пациенток и позволяет выявить признаки кольпита, цервицита, эндоцервицита и эрозии шейки матки, которые являются признаком хронических воспалительных заболеваний гениталий, дисгормональных расстройств и являются причиной нарушения менструального цикла и бесплодия.

Дополнительным методом исследования является мик-ро-кольпогистероскопия, которая позволяет произвести прижизненное иссле-дование влагалищной части шейки матки и цервикального канала, которые перед проведением процедуры обрабатываются 0,1% раствором гематоксилина. Исследование возможно при наличии специальной оптической аппаратуры (микрогистероскоп Нагло). Сопоставление данных микрокольпогистероскопии с результатами гистологического исследования указывает на точность метода — 90—97%.



Таблица 3.5

Оценка результатов классического двухчасового теста толерантности к глюкозе (критерии Американской диабетической ассоциации, 1998г.)

width="650" height="198" alt="Оценка результатов классического двухчасового теста толерантности к глюкозе (критерии Американской диабетической ассоциации, 1998г.)" />

Видео: Диагностический центр Здоровья Университетской клиники ЗГМУ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — неинвазивный инстру-ментальный метод, показан всем больным с нарушениями менструальной или репродуктивной функции. Метод имеет практическое значение для выявления опухолей матки и яичников, позволяет максимально точно охарактеризовать количество, размеры и расположение образований. Особенно важно проведение исследования у больных перед назначением гормональных методов терапии с целью выявления образований малых размеров, не диагностируемых при гинекологическом исследовании, особенно у пациенток с ожирением. Выполнение УЗИ в фолликулиновой фазе принципиально важно для определения патологических изменений эндометрия. В настоящее время разработаны ультразвуковые нормативы, характерные для различных периодов жизни женщины, на которые следует ориентироваться при обследовании пациенток.

Метод является ценным пособием для динамического наблюдения за ростом фолликула в нормальном цикле и цикле, стимулированном гормональными препаратами, при постановке диагноза внематочной беременности. Нередко первые признаки гиперстимуляции отмечаются при ультразвуковом сканировании.

Рентгенологические методы исследования. Обязательным для всех пациенток с нарушением менструального цикла является рентгенологическое исследование черепа и турецкого седла — краниограмма в сагиттальной и фронтальной проекции. На снимке оцениваются размеры, форма и контуры седла, что имеет значение в диагностике опухолей гипофиза. В норме наибольший переднезадний (сагиттальный) размер турецкого седла составляет 9-15 мм, а вертикальный (высота седла) равен 7—12 мм. При опухолях гипофиза отмечается расширение входа в турецкое седло, увеличение его размеров в целом, появление двухконтурности дна или нарушение целостности контуров при больших размерах опухоли.

Компьютерная томография (КТ) турецкого седла — метод, при котором тонкий пучок рентгеновского излучения падает на область турецкого седла, заполненную гипофизом. При прохождении лучей через ткани различной плотности выявляются минимальные изменения. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0,5—1 см. Этот метод позволяет диагностировать микроаденомы гипофиза, размерами менее 1 см в диаметре.

Гистеросалъпингография (ГСГ): метод, который проводится в амбула-торных и стационарных условиях и позволяет выявлять пороки развития матки, патологические процессы эндометрия, субмукозную миому матки, аденомиоз, внутриматочные синехии, состояние маточных труб и характер спаечного процесса в малом тазу. Предпочтительно ГСГ производить на 16-21-й день, т.е. во II фазу менструального цикла, что позволяет с высокой степенью достоверности оценить проходимость маточных труб, наличие гиперплазии эндометрия или полипов. Возможно проведение исследования и в I фазу цикла, с целью выявления внутреннего эндометриоза тела матки. В цикле проведения ГСГ пациентка должна предохраняться от беременности и к моменту проведения процедуры иметь на руках анализы на СПИД, реакцию Вассермана, гепатит В и С, клинические анализы крови, мочи и мазок на степень чистоты влагалищной флоры. Процедура выполняется водорастворимым контрастным препаратом (верографин, урографин). ГСГ противопоказана при острых воспалительных заболеваниях гениталий, кольпите и патологических изменениях в анализах крови и мочи.

Оценка плотности костной ткани. Известно, что дефицит эстрогенов приводит к ускорению потери костной ткани и развитию остеопороза, что характерно для женщин периода менопаузы, а также для пациенток с гиперпролактинемией, гипогонадизмом, после оварэктомии и при различных видах аменореи, возникающей на фоне гипоэстрогении. В связи с этим, представляет интерес оценка плотности костной ткани у пациенток с различными видами нарушения менструальной функции. К сожалению, до настоящего времени отсутствуют лабораторно-диагностические тесты, позволяющие выявлять лиц повышенного риска в плане развития остеопороза или минимальные проявления этой патологии. Существует ряд неинвазивных методов исследования, которые различны по надежности, доступности и дозе рентгеновского облучения. Обычные рентгенологические методы исследования костей позволяют установить наличие остеопороза при потере около 40% костной массы. В последние годы разработаны высокочувствительные методы, которые позволяют диагностировать даже 1-2% потери костной ткани- к ним относятся компьютерная томография, моно- и бифотонная абсорбциометрия.

Эндоскопические методы обследования включают в себя гистероскопию и лечебно-диагностическую лапароскопию.

Гистероскопия (ГС): проводится по следующим показаниям:

• дисфункциональные маточные кровотечения-

• нарушение ритма менструаций-

• внуриматочная патология (синехии, полипы и гиперплазия эндометрия, аденомиоз, миома матки, врожденная внутриматочная патология, остатки костной ткани или лигатур в полости матки)-

• подозрение на гиперплазию или полипы эндометрия-

• бесплодие-

• привычное невынашивание беременности.

ГС проводят под внутривенным обезболиванием, а при резектоскопии — под эндотрахеальным наркозом. В I фазу цикла ГС проводится при подозрении на субмукозную миому матки и аденомиоз. При подозрении на гиперпластические процессы эндометрия процедура назначается на любой день цикла, при внутриматочных сращениях — накануне менструации. При бесплодии «неясного» генеза или неполноценной лютеиновой фазе (НЛФ) цикла ГС показана на 6-7-й день подъема базальной температуры. После ГС проводится раздельное диагностическое выскабливание.

В асептических условиях производится зондирование матки, расширение цервикального канала расширителями Гегара до №10. Включается освещение, ток жидкости и гистероскоп вводится в полость матки.

Гистероскопическая картина в норме: стенки матки ровные, эндометрий в стадии пролиферации тонкий, бледно-розового цвета с мелкими, точечными кровоизлияниями. В фазе секреции эндометрий утолщен, с образованием складок желтоватого цвета. Устья маточных труб в виде овальных отверстий в углах матки.

Лапароскопия — метод, позволяющий достаточно точно диагностировать различную патологию органов малого таза, часть которой является причиной нарушения не только менструальной, но и репродуктивной функции (наружный генитальный эндометриоз, кисты яичников, опухоли матки и придатков, трубно-перитонеальная патология). Лапароскопия позволяет значительно сократить сроки обследования и провести малотравматичную коррекцию выявленной патологии, без последующего образования спаечного процесса. Согласно стандартам ВОЗ по диагностике супружеских пар, страдающих бесплодием, лапароскопия является обязательным методом при обследовании женщин с некоторыми нарушениями менструальной и репродуктивной функции. У 70—85% обследованных пациенток с регулярным ритмом менструаций выявляются различные патологические состояния органов малого таза. Так называемые «малые» формы эндометриоза, опухолевидные образования матки и яичников небольших размеров впервые удается диагностировать с помощью лапароскопии. Незаменима лапароскопия

при коррекции трубной патологии и спаечного процесса в малом та-зу.

Показаниями к проведению лапароскопии являются:

• все виды бесплодия-

• синдром тазовых болей-

• подозрение на наличие органической патологии гениталий-

• подозрение на внематочную беременность-

• подозрение на перфорацию матки-

• перекрут или разрыв кисты яичника-

• подозрение на апоплексию яичников-

• острые воспалительные процессы гениталий. Лапароскопия как диагностическая, так и оперативная должны проводиться под эндотрахеальным наркозом. Операция, в зависимости от предполагаемой патологии, проводится в I или II фазы цикла. При проведении операции обращается внимание на качество и количество перитонеальной жидкости, состояние яичников, проходимость, конфигурацию и цвет маточных труб, состояние фимбрий, эндосальпинкса (тубоскопия). Важной является оценка состояния брюшины малого таза, наличие на ней эндометриоидных гетеротопий, дефектов брюшины. Запись операции производится в стандартный протокол.

Генетические методы исследования. При нарушении процессов половой дифференцировки или аменорее на фоне повышенного уровня гонадотропных гормонов, наряду с клиническими и лабораторными методами исследования, проводится хромосомный анализ.

В ряде ситуаций это исследование позволяет подтвердить клиническую картину заболевания и определить лечебные мероприятия. Определение полового хроматина является наиболее простым и доступным методом и проводится в ядрах клеток поверхностного эпителия, получаемого путем соскоба слизистой оболочки внутренней поверхности щеки шпателем. Мазок наносят на предметное стекло, высушивают на воздухе, фиксируют метанолом и окрашивают. Подсчитывают 100 ядер и по количеству ядер, содержащих тельце полового хроматина, выводят его процент. Для определения Y-xpoматина мазок готовят аналогичным способом, окрашивают акридином, производят подсчет ядер, содержащих Y-хромосомы.

Одна из Х-хромосом образует половой хроматин. В норме его содержание составляет 16-28%. Определение полового хроматина проводят как скрининговый метод.

В случае отклонения от нормы при исследовании полового хроматина, а также у пациенток с низкорослостью в сочетании с аномалиями развития и дисплазией, а также при отягощенном семейном анамнезе (пороки развития, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши) проводят определение кариотипа. Определение кариотипа является обязательным при дисгенезии гонад. Выявление у больной Y-хромосомы или ее фрагмента указывает на присутствие тестикулярной ткани в гонаде, которая имеет тенденцию к злокачественому перерождению в 30% случаев. Этим пациенткам показано оперативное удаление гонад.

В заключение следует отметить, что последовательное применение кли-нических, лабораторных и инструментальных методов обследования позволяет уточнить причины нарушения менструальной и репродуктивной функции, уровень и характер поражения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системы и определить план лечебных мероприятий.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!