Вторичная аменорея

Видео: Аменорея. Что это? Причины. Симптомы. Лечение.

Вторичная аменорея - нарушение менструальной функции, характеризующееся отсутствием менструаций в течение 6 мес. и более у женщин, которые с менархе имели регулярный ритм менструаций или олигоменорею. В результате воздействия различных факторов у женщины внезапно или постепенно (регулярный ритм — олигоменорея — аменорея) менструации прекращаются. В структуре нарушений менструального цикла вторичная аменорея составляет 75-80%.

Вторичная аменорея является симптомом различных заболеваний и возникает, как правило, в результате гипоталамо-гипофизарных (функциональных и органических) нарушений и на фоне патологических состояний яичников и органов-мишеней (шейки и матки). Менструации могут прекратиться у женщин с заболеваниями других эндокринных желез (надпочечники, щитовидная железа), при некоторых соматических заболеваниях (туберкулез, лейкоз), а также после приема лекарственных препаратов, лучевой или химиотерапии.

В случае внезапного прекращения менструаций на первом этапе обсле-дования исключается беременность по результатам клинического обследования, УЗИ и определение Р-ХГ в крови. Если диагностирована патологическая вторичная аменорея, проводится комплексное клинико-гормональное и рентгенологическое обследование, позволяющее определить уровень и характер нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системе, а также патологию матки и/или шейки матки.

Методы обследования пациенток с вторичной аменореей включают в себя:

• Сбор данных анамнеза, который состоит из анализа наследственных факторов, сведений о соматических заболеваниях, оперативных вмешательствах, травмах, особенно черепно-мозговых. Изучаются условия жизни пациентки, наличие тяжелых стрессовых ситуаций, предшествующие прекращению менструаций (аборты, самопроизвольные выкидыши, роды, особенно, осложненные). Уточняется возможное влияние физического и умственного перенапряжения, психогенных факторов, медикаментозной и других видов терапии, в том числе прием КОК, резкое снижение веса.

• Гормональное обследование включает в себя определение уровня про-лактина, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона, кортизола, ДЭАДЭАС, ТТГ, Т4своб , антитела к тиреоглобулину.

• Рентгенологические методы и консультация окулиста: краниограмма, обследование глазного дна и полей зрения на белую и цветные метки.

• Гормональные пробы. Прогестероновая: дюфастон по 10 мг или утро-жестан по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. В случае отрицательного или слабо-положительного результата пробу следует повторить через 2-3 нед. Если прогестероновая проба отрицательная, следует провести циклическую пробу с эстроген-гестагенными препаратами в течение 21 дня. Проба также может быть положительной и отрицательной.

Комплексное обследование позволяет выделить различные уровни и виды нарушения, приводящие к развитию вторичной аменореи.

Согласно представленному алгоритму, уже на первом этапе обследования пациенток с вторичной аменореей можно разделить на две большие группы: с гиперпролактиновой и нормопролактиновой аменореей. Гиперпролактиновая аменорея подробно описана в главе «Диагностика и лечение гиперпролактинемии».

Среди пациенток с нормальным уровнем пролактина по результатам прогестеронового теста выделяются две группы. У пациенток с положительным тестом и умеренной гипоэстрогенией дальнейшее уточнение причин нарушения менструальной функции проводится при определении уровня гонадотропных гормонов. При отрицательной пробе проводится циклическая проба с назначением эстрогенгестагенных препаратов. Положительная проба свидетельствует о наличии яичников, продуцирующих низкий уровень эстрогенов, и дальнейшее уточнение причин нарушения менструальной функции также проводится по уровню гонадотропных гормонов и результатам рентгенологического обследования черепа и турецкого седла. Отрицательная проба свидетельствует о маточной форме аменореи (синдром Ашермана).

В настоящее время считают, что при возникновении вторичной аменореи без галактореи на фоне нормопролактинемии возможно несколько уровней поражения:

• Гипоталамо-гипофизарная дисфункция.

• Нарушение функционального состояния яичников.

• Патологические изменения в матке и/или шейке (синдром Ашерма-на).

• Вторичная аменорея на фоне гипоталамо-гипофизарных наруше-ний.

Наиболее частыми причинами развития патологических изменений на уровне гипоталамуса считают физическое и нервное переутомление, пси-хо-эмоциональное перенапряжение (аменорея военного времени), стрессовые ситуации, связанные с учебой, работой, смертью или потерей родных и близких, экологические катастрофы, anorexia nervosa, резкое снижение веса, прием эстроген-гестагенных препаратов, опухоли гипофиза (Овсянникова Т.В. и др., 1999- Dunaif A. et al., 1992). Синдром Шихана - острый послеродовый некроз гипофиза, возникает после массивного послеродового кровотечения, в результате чего развивается пангипопитуитаризм, уменьшение роста волос, снижение лактации. Впоследствии функциональное состояние гипофиза не восстанавливается.

Вторичная аменорея возникает при нарушении циркадного ритма секреции гонадолиберина ядрами гипоталамуса или недостаточности гонадотрофов. В более тяжелых случаях может произойти выпадение всех тропных функции передней доли гипофиза, секретирующей ФСГ и ЛГ.

Вторичная аменорея, обусловленная гипоталамо-гипофизарной дис-функцией, характеризуется нормальным или сниженным уровнем ФСГ и ЛГ при положительной прогестероновой и циклической пробе. По данным рентгенологических методов обследования черепа и турецкого седла признаки опухоли отсутствуют.

Лечение данной группы пациенток проводится в зависимости от этиологических факторов, на фоне которых возникло нарушение.

При анорексии или резком снижении веса с целью коррекции фигуры более, чем на 25% от исходного, показана консультация психиатра или психотерапевта. У незначительной части пациенток отказ или невозможность приема пищи являются ранним проявлением юношеской шизофрении. Назначается высококалорийная диета, исключаются конфликтные ситуации дома и на работе, проводится терапия седативными, психотропными препаратами, комплексная витаминотерапия и сеансы психотерапевтического воздействия. У 70-80% пациенток возможно самостоятельное восстановление менструального цикла после нормализации веса и психоэмоционального состояния. Циклическая и заместительная гормональная терапия (климонорм, фемостон, дивина, циклопрогинова) эффективны в плане регуляции и последующего восстановления менструального цикла. Однако эти препараты желательно назначать после восстановления массы тела.

При других формах гипоталамо-гипофизарной дисфунции, не связанных с нарушением веса, проводится терапия, направленная на регуляцию менструального цикла и профилактику остеопороза прогестагенами или эстроген-гестагенными препаратами в циклическом режиме. Методы терапии пациенток с бесплодием с целью стимуляции функции яичников изложены в главе «Эндокринное бесплодие».

Следует помнить о вторичной аменорее, возникающей на фоне высокого базального уровня ФСГ и ЛГ, обусловленной опухолью гипофиза, в частности гонадотропиномой, или другими опухолями передней доли гипофиза смешанного типа. В данном случае о наличии опухоли свидетельствуют неврологические симптомы (головная боль), зрительные нарушения и данные краниографии.

Вторичная аменорея на фоне нарушения функции яични-ков

В отношении причин возникновения вторичной аменореи в результате неполноценной функции яичников в настоящее время существует несколько теорий и в зависимости от этого описано нескольких клинических форм вто-ричной аменореи яичникового генеза. Значительная часть женщин начало за-болевания связывает с тяжелыми стрессовыми ситуациями, перенесенными вирусными или другими заболеваниями.

Согласно данным гормонального обследования, у всех пациенток выявляется повышенный в 2—4 раза уровень ФСГ и ЛГ на фоне выраженного снижения уровня эстрогенов. Соответственно прогестероновая проба — отрицательная. Результаты УЗИ свидетельствуют как о нарушении процессов овуляции, формировании поликистозных яичников, так и о значительном сокращении фолликулярного запаса яичников, вплоть до полного их отсутствия.

Синдром резистентных яичников (СРЯ) — развивается у женщин моложе 35 лет. Предполагают, что возникновение данной патологии может быть обусловлено изначально неполноценным развитием фолликулярного аппарата, аутоиммунными процессами, происходящими в яичниках или влиянием повреждающих факторов (лучевая, химиотерапия). Менструации у подавляющего большинства больных прекращаются постепенно (после олигоменореи) или внезапно. Частота в структуре вторичной аменореи достигает 6%. Большая часть пациенток страдает первичным бесплодием. Несмотря на раннее прекращение менструаций, у женщин этой группы отсутствуют симптомы ранней менопаузы, особенно вегето-сосудистые. Пациентки имеют женский тип телосложения, развитые вторичные половые признаки. Степень выраженности гипопластических изменений в женских половых органах зависит от времени прекращения менструаций и длительности аменореи.

Синдром истощения яичников (СИЯ) составляет около 2% в популяции и повышается до 10—12% в группе пациенток с вторичной аменореей. СИЯ развивается у женщин до 38 лет и, в отличие от СРЯ, сопровождается выраженными вегето-сосудистыми симптомами. Тем не менее, согласно данным В.П.Сметник и Л.Г.Тумилович (2000) не стоит рассматривать СИЯ как ранний климакс, «который является возрастным физиологическим процессом», а не самостоятельным заболеванием.

Одной из наиболее частых причин развития данной патологии является наследственная предрасположенность к хромосомным аномалиям: наличие трех Х-хромосом. Влияние различных повреждающих факторов на организм матери во время беременности (вирусно-инфекционные заболевания, радиация, химические вещества, некоторые лекарственные препараты) способствуют возникновению патологических изменений в яичниках девочки. В течение жизни именно эта группа женщин наиболее подвержена воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, которые в любом возрастном периоде женщины могут привести к развитию СИЯ.

В связи с особенностями развития заболевания, все женщины имеют своевременное менархе, хорошо развитые вторичные половые признаки и регулярный ритм менструаций вплоть до их прекращения, многие из них успевают реализовать свою репродуктивную функцию (аборты, роды). Клиническая картина вторичной аменореи развивается на фоне значительно повышенного уровня ФСГ и ЛГ и выраженной гипоэстрогении, степень атрофических изменений женских половых органов и инволютивных изменений молочных желез зависит от возраста прекращения менструаций и длительности аменореи. Состояние пациенток усугубляют вегето-сосудистые симптомы, характерные для климактерия.

Аутоимунное поражение яичников — нарушение, которое проявляется преждевременным угасанием функции яичников или преждевременной менопаузой (Siebel M. et al., 1997). В яичниках выявляются нормальные по виду примордиальные фолликулы. Возможно сочетание данной патологии с нарушением функции щитовидной железы, в частности с аутоимунным тиреоидитом.

Преждевременная менопауза: это состояние является причиной вто-ричной аменореи у 22% женщин и характеризуется возрастным угасанием функционального состояния яичников у женщин до 40 лет. Клиническими проявлениями этого периода являются ранние вегето-сосудистые и урогени-тальные симптомы. На фоне отсутствия самостоятельных менструаций диагностируется отрицательная прогестероновая проба и выраженная гипоэстрогения. Диагноз перждевременной менопаузы подтверждается трехкратным определением повышенного уровня ФСГ, при этом уровень Л Г может не меняться (Овсянникова Т.В. и др., 1999- Dunaif A. etal., 1992).

В некоторых сообщениях к яичниковой форме аменореи относят синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Однако, принимая во внимание, что происхождение данного синдрома имеет многофакторный характер и далеко не всегда связано только с дефектом энзимных систем яичников, мы считаем целесообразным рассмотрение СПКЯ отдельным разделом в главе «Гиперандрогения в гинекологии».

Вторичная аменорея при патологии матки

Синдром Ашермана (внутриматочные синехии) — вторичная аменорея при поражении базальной мембраны эндометрия. Диагноз ставится в подавляющем большинстве случаев пациенткам с вторичным бесплодием после родов, самопроизвольных выкидышей или абортов (чаще осложненных воспалительным процессом), диагностического выскабливания или удаления полипов цервикального канала. Возможно развитие внутриматочных синехии на фоне туберкулезного эндометрита.

При обследовании больной, как правило, выясняется, что нарушению менструального цикла предшествовали внутриматочные вмешательства. Менструации могут прекращаться постепенно: после родов или выскабливания полости матки менструации остаются регулярными, но скудными, т.е. развивается гипоменструальный синдром. В ряде случаев менструации прекращаются сразу же после произведенного вмешательства.

Клиническая картина синдрома Ашермана характеризуется отсутствием самостоятельных менструаций. При частичной облитерации полости матки или цервикального канала отмечаются циклические боли и чувство тяжести внизу живота вследствие нарушения оттока менструальной крови и образования гематометры.

При обследовании по тестам функциональной диагностики выявляется нормальная функция яичников. Результаты УЗИ указывают на циклическое созревание фолликулов, рост доминантного фолликула, наличие овуляции и образование желтого тела, в то время, как в эндометрии циклические изменения, соответствующие пролиферативной и секреторной фазам, не происходят. Гормональные параметры свидетельствуют о сохранении циклических изменений ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона в течение менструального цикла, который не заканчивается менструацией.

Для подтверждения маточной формы аменореи проводится ГСГ, которая позволяет оценить характер и степень выраженности внутриматочной патологии.

Лечение - оперативная гистероскопия с разделением внутриматочных синехии проводится нередко в несколько этапов. В послеоперационном периоде показана противовоспалительная терапия и в течение 3 мес. циклическая гормональная терапия эстрогенами и прогестагенами. Возможно применение препаратов для ЗГТ: климонорм, циклопрогинова или климара в сочетании с прогестагенами (дюфастон, утрожестан)и др.

В заключение представляем алгоритм диагностики вторичной амено-реи.







АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВТОРИЧНОЙ АМЕНОРЕИ

Видео: Аменорея. Первичная и вторичная.

<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!