Методы обследования при женском бесплодии
Огромное значение имеют данные анамнеза. Из анамнеза врач узнает об особенностях развития пациентки, возрасте ее родителей, заболеваниях, перенесенных в детстве ею самой и ее родителями. Важными могут стать данные о заболеваниях в семье туберкулезом, наличии новообразований, психических заболеваний. Злоупотребление курением и алкоголем самой пациентки или же ее родителями также может иметь значение в постановке диагноза. Специалист должен обратить внимание на жалобы пациентки (боли, слабость, утомляемость, изменение менструального цикла, массы тела, состояние молочных желез), определить психологическую ситуацию в семье.Особое значение придается изучению менструальной функции. При каком-либо нарушении (по длительности, количеству кровянистых выделений и др.), обязательно указывается, когда впервые возникли отклонения и, по возможности, с чем они связаны.
При описании нарушения менструальной функции рекомендуется придерживаться классификации, принятой ВОЗ.
Регулярный менструальный цикл - интервал между менструациями составляет 21-35 дней.
Первичная аменорея - отсутствие спонтанных менструаций за весь период жизни женщины.
Вторичная аменорея - отсутствие спонтанных менструаций 6 и более месяцев.
Олигоменорея - спонтанные менструации с интервалом от 36 дней до 6 месяцев.
Полименорея - интервал между менструациями менее 21 дня.
Дисменорея - болезненные менструации.
Учитываются также особенности половой жизни (либидо, оргазм, частота половых сношений, болезненность во время полового акта, контрацепция и длительность ее применения) и детородной функции.
Сведения о наличии или отсутствии инфекции являются первоочередным в перечне обследования при бесплодном браке. У каждой обследуемой пациентки обязательно устанавливается характер влагалищного и шеечного содержимого. Обязательно проведение исследования на наличие гонореи, трихомонад, хламидий, уреомикоплазм, гарднерелл, вирусов, грибов, сифилиса, туберкулеза, токсоплазмоза, СПИДа и др. При выявлении определенного вида инфекции необходимо решить вопрос о целесообразности и объеме лечения. Особенно важно провести лечение с последующим контролем перед некоторыми инвазивными методами обследования (МСГ, ГС, ЛС).
Кольпоскопия - эндоскопический метод, позволяющий оценить состояние вульвы, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки.
Проводят простую кольпоскопию, которая скорее всего бывает ориентировочной.
Расширенная кольпоскопия предполагает возможность выявления патологически измененного эпителия и обозначает участки для биопсии шейки матки. При этом виде кольпоскопии необходим 3%-ный раствор уксусной кислоты и 3%-ный раствор Люголя.
Кольпомикроскопия - это прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Данный метод обладает высокой точностью выявления патологических изменений, так как совпадение результатов кольпомикроскопии с данными гистологического исследования составляет 97%.
Проведение кольпоскопии показано всем женщинам, которые обследуются по проблеме бесплодия. В случаях выявления каких-либо изменений больным обязательно проводится адекватное лечение, так как выявленная патология может быть единственной причиной, приведшей к бесплодию.
Метросальпингография (МСГ) - проводится для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений матки, а также спаечного процесса.
Используются только водорастворимые контрастные вещества (верографин, урографин, уротраст и др.). Для введения достаточно 10,0 мл, чтобы получить необходимое изображение матки, труб и окружающего гениталии пространства брюшной полости. Однако, например, при непроходимых трубах это количество может быть даже уменьшено (необходимо руководствоваться болевыми ощущениями пациентки).
Для определения проходимости маточных труб наиболее целесообразно проводить МСГ в I фазу (7-9 дни) менструального цикла, хотя это исследование можно провести и во II фазу.
Рентгеновский снимок производится сразу после введения контрастного вещества и через 7-10 минут после первого снимка (обязательно 2 снимка). В цикл, когда проводится МСГ, пациенткам рекомендуется контрацепция. МСГ показана не ранее, чем через 2 месяца от последнего обострения имеющегося хронического сальпингоофорита или какого-либо острого воспалительного процесса. Показатели гемограммы, анализы мочи, мазков на степень чистоты влагалища должны быть в пределах нормы.
Динамическая эхогистеросальпингоскопия производится для выявления патологии со стороны полости матки, маточных труб и их проходимости. Для выполнения методики используются препараты: эховист-200 (Шеринг) - 12,5 мг, левовист, 0,9%-ный изотонический раствор поваренной соли - 80-100 мл, 10%-ный раствор глюкозы - 15-20 мл. Набор инструментов - стандартный, как при МСГ. Контроль по УЗИ.
Для определения проходимости маточных труб наиболее целесообразно проводить исследование в I фазу (7-9 дни) менструального цикла, хотя можно его провести и во II фазу.
В цикл, когда проводится динамическая эхогистеросальпингоскопия, пациенткам рекомендуется контрацепция. Процедура показана не ранее чем через 2 месяца от последнего обострения имеющегося хронического сальпингоофорита или какого-либо острого воспалительного процесса. Показатели гемограммы, анализы мочи, мазков на степень чистоты влагалища должны быть в пределах нормы.
Радиоизотопная метросальпингосцинтиграфия (РИМСГ) - обследование, которое позволяет изучить функциональное состояние маточных труб. Данный метод моделирует механизм транспорта сперматозоидов. В полость матки через тонкий пластиковый катетер вводится 0,4-0,5 мл раствора альбумина, меченного технецием-99т (ТСК-2), активность 3,7-7,4 МБк.
Сцинтиграфия производится с помощью гамма-камеры с компьютером. Головка гамма-камеры расположена над лоном, захватывая всю интересующую часть малого и большого таза. "Зонами интереса" будут матка, трубы, влагалище, околоматочное пространство. По накоплению радионуклида или его распространению и судят о функциональном состоянии маточных труб.
Исследование проводится в I фазу менструального цикла за 1-3 дня до предполагаемой овуляции, так как на фоне высокой эстрогенной насыщенности наблюдается в норме активная перистальтическая деятельность труб в направлении к дистальным их отделам (к яичнику). Лучевая нагрузка не превышает таковую, как при МСГ.
В цикл, когда проводится данное обследование, рекомендуется контрацепция.
Гистероскопия (ГС). Основное достоинство этого инвазивного метода обследования - возможность выявления внутриматочной патологии. Гистероскопы дают увеличение в 5 и более раз. Применяется газовая и жидкостная ГС.
Показания к проведению ГС.
1. Маточные кровотечения циклического и ациклического характера при подозрении, например, на субмукозную миому матки, полипы, аденомиоз и рак эндометрия, инородное тело в полости матки (ВМК).
2. Контроль за терапией гиперпластических процессов эндометрия.
3. Подозрение на внутриматочные синехии, порок развития матки.
Противопоказания к проведению ГС.
1. Соматические заболевания (тромбофлебит острый, пиелонефрит, пневмония, грипп, ангина и др.).
2. Тяжелое состояние женщины при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, печени, почек.
3. Острые воспалительные заболевания половых органов.
4. Выявление во влагалищных мазках трихомонад, хламидий, грибов, большого количества лейкоцитов (III и IV степень чистоты влагалища).
Осложнения при проведении ГС.
1. Обострение хронического воспалительного процесса.
2. Перфорация матки.
Во время ГС возможно не только провести диагностику заболевания, но и выполнить некоторые лечебные процедуры.
1. Выскабливание эндометрия.
2. Удаление полипов.
3. Удаление небольших субмукозных миоматозных узлов, имеющих ножку.
4. Рассечение перегородки или имеющихся синехий.
5. Удаление внутриматочных контрацептивов или их частей.
6. Криодеструкция и канализация трубных углов маточных труб при их окклюзии.
Лапароскопия (ЛС). Лапароскопия стала внедряться в гинекологическую практику с 70-х годов. Первой хирургической манипуляцией, которую стали производить во время лапароскопии, была перевязка (клеммирование) маточных труб с целью стерилизации. Однако наибольшее применение находит лапароскопия как метод диагностики, а также и лечения при бесплодии.
Осмотр органов малого таза и брюшной полости производится на фоне пневмоперитонеума. В брюшную полость вводится СОз, N0, Оз или воздух. Увеличение, которое дает оптическая система лапароскопа, зависит от расстояния между исследуемым органом и оптикой.
Показания к диагностической лапароскопии.
I. В плановом порядке.
1. Уточнение проходимости маточных труб и выявление уровня окклюзии (производится одновременно с хромопертубацией).
2. Уточнение диагноза при подозрении на синдром поликистозных яичников.
3. Уточнение характера аномалий развития матки.
4. Выяснение причин тазовых болей.
5. Уточнение причин бесплодия (при доказанных овуляторных циклах и проходимости маточных труб).
II. Выполнение консервативных малых оперативных вмешательств.
1. Коагуляция очагов эндометриоза.
2. Клиновидная резекция яичников.
3. Коагуляция и каутеризация поликистозных яичников.
4. Разделение спаек при хронических сальпингитах без нарушения проходимости маточных труб.
5. Клеммирование, перевязка и рассечение маточных труб с контрацептивной целью.
III. Экстренные показания к проведению лапароскопии.
1. Дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и аднекситом.
2. Подозрение на разрыв или микроперфорацию пиосальпинкса.
3. Дифференциальная диагностика между воспалением придатков и прогрессирующей или прервавшейся внематочной беременностью или апоплексией яичника.
Противопоказания к плановой лапароскопии.
1. Сердечно-сосудистая или легочная патология в стадии декомпенсации.
2. Инфекционные заболевания, включая ангину и грипп.
3. Тяжелый гепатит, декомпенсированный сахарный диабет.
4. Нарушения свертывающей системы крови (геморрагические диатезы).
5. Повторные лапароскопии после предыдущих операций и указаний на наличие послеоперационных осложнений (перитонит).
6. Наличие грыжи (пупочной, диафрагмальной, послеоперационной).
7. Нарушение жирового обмена III степени.
Осложнения при лапароскопии.
1. Ранение органов брюшной полости (кишечник и др.).
2. Кровотечения из органов, на которых производились манипуляции или травмированных смежных.
3. Эмфизема.
Так как лапароскопия - это операция, то и подготовка к ней должна быть тщательной. Во время лапароскопии может быть уточнен диагноз, а также выполнены хирургические манипуляции, поэтому лапароскопию можно применять как заключительный этап лечения. Значит, до этого больные должны быть полностью обследованы лабораторно, клинически, чтобы был получен максимальный диагностический и лечебный эффект.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ относится к неинвазивным методам обследования и может быть выполнено практически у любой больной независимо от ее состояния. Противопоказаний к этому методу диагностики нет. С помощью УЗИ можно установить наличие органов, их размеры, те изменения, которые могут иметь место, наблюдать за фолликулогенезом, динамикой роста опухолей (миомы, кисты). С помощью УЗИ установлены нормальные размеры матки и яичников у пациенток в зависимости от возраста (табл. 1).
Таблица 1. Размеры матки и яичников у девочек и девушек (В.Н.Демидов. Б.И.Зыкин, 1991).
width="650" height="304" alt="Размеры матки и яичников у девочек и девушек" />
Видео: У БЕСПЛОДИЯ НЕ ЖЕНСКОЕ ЛИЦО
Возможны небольшие колебания размеров матки в зависимости от фазы цикла. С помощью УЗИ можно определить толщину эндометрия, установить гиперплазию эндометрия, толщину и структуру стенок матки.
Особое значение имеет УЗИ при наличии патологии яичников: выявление увеличения яичников, поликистозных их изменений, опухолей.
При проведении лечения, направленного на достижение овуляции, ни один из методов диагностики не является столь эффективным и показательным как УЗИ. Проведенные исследования показали, что этому методу принадлежит большое будущее в ранней диагностике злокачественных новообразований и эндокринных форм бесплодия.
Исследования гормонального статуса. Для этой цели проводится общее обследование больной, которое позволяет дать типобиологическую оценку (рост, масса, развитие жировой ткани и особенности его распределения, индекс массы тела по Вгеу, 1978, ИМТ = масса тела, кг/(длина тела, м)2 телосложение, состояние кожи и волосяного покрова (табл. 2), состояние молочных желез, наличие выделений из сосков).
Таблица 2. Шкала количественной характеристики гирсутизма (по Fcrriman. Galwav. 1961).
width="650" height="739" alt="Шкала количественной характеристики гирсутизма" />
ИМТ в норме равен 20-26 у женщин репродуктивного возраста. Если ИМТ > 30, то можно предполагать среднюю степень, а при ИМТ > 40 - о высокой степени риска развития метаболических нарушений.
Осмотр больной может определить ее тип.
Для мужского типа характерны: высокий рост, широкие плечи, узкий таз или средний рост, короткие ноги, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз.
Для евнухоидного типа телосложения отличительными чертами будут увеличение длины тела, длины ног, наличие равных межакромеальных и межвертельных размеров.
При гиперандрогении формируется в зависимости от ее степени мужской или вирильный тип телосложения. При недостаточности функции яичников характерен евнухоидный тип.
Дефицит и избыток инсулина могут значительно изменять функцию яичников. Особенно важно выявлять такие состояния, как гиперинсулинемия (ГИ) и инсулинорезистентность (ИР). Изменения кожи - нигроидный акантоз, проявляющийся в виде шероховатых гиперпигментированных участков в местах трения и складок, по мнению многих исследователей, является маркером ИР.
Ожирение по мужскому типу (центральное ожирение) - накопление жира в передней стенке живота и мезентерии внутренних органов. Соотношение объем талии/объем бедер > 0,85 говорит о мужском типе ожирения. Эти женщины обязаны пройти тестирование на ГИ. С этой целью изучается "сахарная кривая" - определение уровня сахара в крови натощак, затем после нагрузки 100 г глюкозы через 1 и 2 часа.
Тщательный гинекологический осмотр с изучением состояния слизистой наружных половых органов, влагалища, шейки матки также позволяет судить о гормональном статусе у пациентки.
Изучение тестов функциональной диагностики (ТФД) используется для определения функционального состояния репродуктивной системы (табл. 3). ТФД тоже говорят о гормональном статусе пациентки.
Таблица 3. Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного менструального цикла у женщин репродуктивного возраста.
width="650" height="190" alt="Показатели тестов функциональной диагностики в течение овулярного менструального цикла у женщин репродуктивного возраста" />
Базальная температура (БТ) тела. Измеряется ежедневно в момент пробуждения до подъема с постели. Термометр вводится в прямую кишку на глубину 3-5 см, измерение продолжается в течение 4-8 минут. Регистрируется температура с точностью до десятых на меноциклограмме.
Интерпретация.I тип - нормальный двухфазный цикл- подъем температуры во вторую фазу на 0,4 °С и более- имеется "овуляторное" и "предменструальное" падение температуры-
II тип - недостаточность функции желтого тела- слабо выражен подъем температуры во вторую фазу (0,2-0,30 °С)- цикл, как правило, двухфазный-
III тип - укорочение и недостаточность второй фазы- температура повышается незадолго перед менструацией, вторая фаза короче 10 дней- нет "предменструального" падения температуры-
IV тип - ановуляторный цикл- менструальный цикл однофазный, монотонная температурная кривая-
V тип - выраженная эстрогенная недостаточность- отмечаются большие размахи температуры, нет заметного подъема во вторую фазу, график не укладывается в предыдущие 4 типа- может быть следствием неправильного измерения или зависеть от случайных причин.
Достаточно точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия (табл. 4).
Таблица 4. Изменения в эпителии и строме эндометрия в течение овуляторного менструального цикла.
width="650" height="614" alt="Изменения в эпителии и строме эндометрия в течение овулярного и менструального цикла" />
При выскабливании эндометрия с диагностической целью следует учитывать особенности менструального цикла и клиническую картину заболевания.
Однако все вышеизложенные методы обследования позволяют лишь косвенно судить о состоянии гормонального статуса пациенток. И лишь изучение количественного содержания гормонов в крови у женщин соответственно фаз менструального цикла может точно характеризовать тот или иной гормональный статус на момент проведения исследования (табл. 5).
Таблица 5. Концентрация стероидных и пептидных гормонов в крови женщин в различные возрастные периоды (В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович, 1995)
width="650" height="787" alt="Концентрация стероидных и пептидных гормонов в крови женщин в различные возрастные периоды" />
Видео: Мужское и женское бесплодие, часть 2. Профессор Камиль Бахтияров. Здоровье в доме №11
Примечание. Для диагностики вида нарушений имеет смысл проводить исследования гормонов крови 3 раза за менструальный цикл и хотя бы 2 цикла подряд. Тогда с большей точностью можно судить об имеющихся изменениях или констатировать норму.Функциональные пробы. При имеющихся гормональных нарушениях иногда трудно их дифференцировать, так как по клиническим проявлениям разные заболевания протекают одинаково. Оценка функциональных проб проводится в сочетании с ТФД, содержанием гормонов в крови, их метаболитов в моче.
Проба с гестагенами. При аменореях для уточнения степени дефицита эстрогенов и прогестерона проводится эта проба. Для этой цели используется прогестерон, 17-оксипрогестерона капронат (17-ОПК), норколут. Появление кровянистых выделений после отмены прогестерона, норколута через 2-4 дня или через 10-14 дней после применения 17-ОПК говорит об умеренном дефиците эстрогенов и значительном - гестагенов. Отсутствие кровянистых выделений - отрицательная проба - свидетельствует о глубокой недостаточности эстрогенов или органических изменениях эндометрия.
С целью исключения (подтверждения) повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов проводится проба с эстрогенами и гестагенами.
В течение 7 дней ежедневно можно применять микрофоллин или фолликулин. Затем в течение следующих 7-8 дней применяется либо норколут, прогестерон, либо 17-ОПК однократно сразу после применения эстрогенов.
Отсутствие менструалеподобной реакции после пробы указывает на значительные изменения эндометрия. Положительный результат пробы свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов.
Проба с дексаметазоном основана на способности этого препарата подавлять выделение адренокортикотропного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза и, таким образом, тормозится образование и выделение андрогенов надпочечниками. Проба проводится для установления источника гиперандрогении у женщины с клиническими признаками вирилизации.
Малая дексаметазоновая проба. В течение 3-х суток пациентка получает препарат в общей дозе 6 мг. За 2 дня до пробы и на следующий день после отмены определяется содержание 17-КС, тестостерона, 17-ОНР, ДЭА. Если нет возможности определить все выше указанные показатели, то останавливаются хотя бы на 17-КС в суточной моче.
При снижении названных показателей на 50-75% по сравнению с исходными - проба положительная и такой результат указывает на надпочечниковый характер гиперандрогении. Снижение показателей после пробы менее чем на 25-30% указывает на яичниковое происхождение андрогенов.
Если проба отрицательная, т. е. произошло снижение незначительное или совсем такового нет, то проводится большая дексаметазоновая проба.
В течение 3-х суток пациентка получает в общей дозе 24 мг дексаметазона, контроль проводится так же, как и в первом случае. Отрицательный результат, т. е. отсутствие или незначительное снижение показателей, указывает на наличие вирилизирующей опухоли надпочечников.
Для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы проводится наиболее часто проба с кломифеном (клостилбегитом).
Перед проведением пробы необходимо исключить органические заболевания или опухоли гипофиза, яичников, функциональную гиперпролактинемию, дисгенезию гонад. Проба проводится при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.
Наиболее часто проба проводится на фоне аменореи, олигоменореи, заболеваниях, характеризующихся хронической ановуляцией. Если у больной аменорея, следует добиться менструалеподобной реакции на фоне цикловой гормональной терапии (микрофоллин, а затем прогестерон). После этого с 5-го по 9-й день цикла назначается клостилбегит по 100 мг ежедневно в течение 5 дней. Затем наиболее целесообразно контролировать уровень эстрадиола, гонадотропинов и повышение их уровней свидетельствует о сохраненной активности ГГЯС. Однако возможность контроля гормонов имеется не всегда. Оценить пробу можно по ТФД (базальная температура) и появлению или отсутствию менструалеподобной реакции через 25-30 дней или ранее после приема кломифена.
При этом возможны три типа ответов:
1) базальная температура монофазная, но менструалеподобная реакция наступила - цикл ановуляторный-
2) базальная температура с укороченной II фазой, менструалеподобная реакция наступила - цикл с недостаточностью лютеиновой фазы или ановуляторный-
3) базальная температура двухфазная, менструальная реакция наступила - овуляторный цикл.
Отрицательная реакция на пробу, которая выражается в отсутствии увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов, отсутствием динамики по ТФД и менструалеподобной реакции свидетельствует о нарушениях функциональной способности гипофизарной зоны гипоталамуса к выделению люлиберина и функциональной способности гипофиза к выделению гонадотропинов.
Рентгенологическое исследование черепа. Данный вид обследования особенно часто применяется для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла - костного ложа гипофиза - используется для диагностики опухоли гипофиза.
Фокусное расстояние при рентгенографии черепа, как правило, 60 см. На общей краниограмме измеряют сагиттальный (наибольший переднезадний) размер, который в среднем бывает около 12 мм (9-15 мм), вертикальный размер в среднем 9 мм (7-12 мм). Важно соотношение высоты и длины турецкого седла, так называемый индекс турецкого седла, который в половозрелом возрасте в норме меньше единицы.
О наличии опухоли гипофиза можно предположить, если имеется: локальный остеопороз стенок седла- тотальный остеопороз стенок седла без изменений структуры костей свода черепа- локальное истончение костных стенок седла (атрофия)- неровность участка внутреннего контура костной стенки седла- частичное или тотальное истончение передних и задних клиновидных отростков.
В случае, когда размеры турецкого седла в пределах нормы или его размеры превышают норму и имеется двойной контур, то эти изменения могут указывать на наличие опухоли гипофиза с неравномерным ростом. При нормальных размерах турецкого седла четкий двойной контур говорит о неправильной укладке пациентки во время исследования.
При подозрении на наличие опухоли гипофиза больным показана компьютерная томография, которая позволяет точно измерить патологический очаг.
Нередко на краниограмме определяется эндокраниоз. Рентгенологически он выражается в гиперостозе костей черепа, чаще всего лобной и затылочной. Иногда гиперостоз сочетается с обызвествлением твердой мозговой оболочки и кальцификатами в ткани мозга. Толщина внутренней пластинки лобной кости в норме 5- 8 мм, при гиперостозе достигает 25-30 мм. Гиперостоз свидетельствует о метаболических нарушениях, характерных при нарушении функции гипоталамических структур.
Наличие "пальцевых" вдавлений на краниограмме свидетельствует о повышении внутричерепного давления - характерном признаке нарушения функции диэнцефальных структур мозга.
Цитогенетические исследования. Исследования проводят специалисты - генетики. У пациентов определяется половой Х- и У-хроматин путем изучения ядер клеток, получаемых при соскобе слизистой оболочки внутренней поверхности щеки. Определение полового хроматина позволяет оценить состояние половых хромосом у обследуемой больной. При отклонениях в количестве полового хроматина следует исследовать кариотип. Эти исследования показаны при наличии низкого роста пациенток, множественных, нередко стертых соматических аномалий развития, дисплазий, в случаях, когда из анемнеза установлены пороки развития у родственников пациентов, множественные уродства или самопризвольные выкидыши в ранние сроки беременности.
Поделиться в соцсетях:
Похожие