Диагностика гиперпролактинемии

Диагноз данного состояния ставится после определения повышен-ного уровня Прл в плазме крови. Забор крови рекомендуется проводить натощах, с 8 до 11 ч утра, так как в этот период времени определяются самые низкие концентрации гормона. При получении первого результата, указывающего на повышение концентрации Прл более 550 мМЕ/л (или более 25 нг/мл), гормональное исследование повторяют: у пациенток с сохраненным ритмом менструаций или олигоменореей на 5—7-й день следующего менструального цикла, при аменорее — через 10-14 дней. С целью сокращения

времени обследования забор крови для исследования на Прл можно производить через постоянный катетер трижды с 20-минутными интервалами. Повышенный уровень Прл в двух образцах крови является основанием для постановки диагноза гиперпролактинемии.

Обследование пациенток следует проводить по определенному пла-ну.

Анализ клинике-анамнестических данных: подробно изучаются жалобы больных, особенности лекарственного, семейного анамнеза и наследственности, перенесенные и хронические соматические заболевания, характер менструальной функции, ритм половой жизни, течение и исход предыдущих беременностей. Выясняется история настоящего заболевания. При подозрении на соматические заболевания, которые могут сопровождаться нарушением секреции Прл, проводится клинико-лабораторное обследование совместно с терапевтом, после чего решается вопрос о лечении.

При клиническом обследовании определяются: тип телосложения, массо-ростовой коэффициент, степень оволосения по шкале Ferriman и Galway, особенности развития молочных желез по шкале Tanner, наличие галактореи, уточняется ее степень, состояние щитовидной железы.

Гинекологическое обследование позволяет уточнить особенности развития и состояние женских половых органов.

Лабораторно -инструментальные методы исследования.

Гормональный скрининг, наряду с определением базального уровня Прл, включает в себя оценку уровней ТТГ, ТЗ, Т4, гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ), Э, Т, К, ДЭА, ДЭА-С.

При гиперпролактинемии большое значение уже на этапе гормонального обследования имеет оценка функционального состояния щитовидной железы с целью исключения первичного и вторичного гипотиреоза. При первичном гипотиреозе изменения возникают изначально в щитовидной железе — уровень ТТГ повышен, а концентрация свободного Т4 снижена или находится на нижней границе нормы. При вторичном гипотиреозе изменения происходят на уровне гипоталамо-гипофизарной области, что ведет к снижению концентрации ТТГ, а также тиреоидных гормонов. Пациентки с нарушением функции щитовидной железы нуждаются в консультации эндокринолога с целью дообследования и назначения заместительной терапии. Выбор препарата, его доза, а также про-должительность лечения определяются эндокринологом. Назначение таким больным агонистов ДА с целью коррекции гиперпролактинемии нецелесооб-разно, так как нарушение секреции Прл обусловлено нарушением функцио-нального состояния щитовидной железы и нормализуется на фоне замести-тельной терапии тиреоидными гормонами.

Гормональное обследование пациенток с бесплодием и нарушением менструального цикла по типу олигоаменореи (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, тестостерон, кортизол, ДЭАДЭА-С) позволяет уточнить наличие гиперандрогении, СПКЯ и других дисфункциональных нарушений гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, возникающих в сочетании с гиперпро-лактинемией.

Так, диагностическими признаками СПКЯ являются: хроническая ановуляция на фоне нарушений менструального цикла по типу олигоменореи, увеличение базального уровня секреции ЛГ, повышение индекса ЛГ/ФСГ >2,0, умеренное повышение уровня яичниковых и/или надпочечниковых андрогенов. Подтвердить диагноз СПКЯ позволяют УЗИ и лапароскопия с биопсией яичников и последующим морфологическим исследованием биоптатов. СКПЯ выявляется у 12—18% больных с повышенным уровнем Прл.

Гиперандрогения при повышенном уровне Прл с/без гирсутизма может быть яичникового (29%), надпочечникового (12%) и смешанного генеза (58%). Наиболее часто нарушение секреции андрогенов при гиперпролактинемии диагностируется при регулярном ритме менструаций и олигоменорее, что требует проведения терапии, направленной на нормализацию повышенного уровня Прл, а затем андрогенов.

Эндоскопические методы обследования (лапаро- и гистероскопия) показаны всем пациенткам с гиперпролактинемией, регулярным ритмом менструаций и бесплодием до начала лечения. Это наиболее объективные методы, позволяющие диагностировать патологические состояния органов малого таза, которые нередко являются ведущими в нарушении репродуктивной функции у данного контингента больных. В этих ситуациях лечение гиперпролактинемии без учета сопутствующей патологии органов малого таза может оказаться неэффективным.

Таким образом, изучение клинико-анамнестических данных, результатов определения базального уровня Прл и других гормонов, эндоскопическое обследование позволяет охарактеризовать особенности становления менструальной функции женщины, оценить клинические проявления заболевания, наличие сопутствующей органической патологии органов малого таза, состояние эндокринной системы в период обследования, а также уточнить диагноз физиологической, фармакологической или патологической гиперпролактинемии (Илловайская И.А., 1994).

Рентгенологические методы обследования черепа и турецкого седла. Основной задачей этого этапа является уточнение характера и степени выра-женности изменений в гипоталамо-гипофизарной области, приводящих к ги-перпродукции Прл и подтверждения или исключения опухолевого (органического) генеза заболевания. С этой целью проводят рентгенографию черепа (краниографию), компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Краниграфия позволяет оценить размеры, конфигурацию и особенности турецкого седла, а также решить ряд дифференциально-диагностических задач. Рентгенодиагностика интраселлярных опухолей, располагающихся внутри турецкого седла, основывается на определении размеров турецкого седла и детальном изучении его стенок: структуры, толщины, контуров. Диагностическими признаками макроаденом гипофиза являются увеличение размеров турецкого седла, расширение входа в турецкое седло, истончение и укорочение клиновидных отростков, углубление дна, выпрямление, разрушение спинки седла. По краниограмме можно не только диагностировать аденомы гипофиза, но и определять характер и направление роста опухоли (супра-, инфра-, пара- и ретроселлярное). Увеличение турецкого седла без деструктивных изменений в его стенках может быть обусловлено так называемым пустым турецким седлом. Однако установление диагноза пустое турецкое седло возможно только при использовании КТ и МРТ. Наибольшие диагностические трудности возникают при выявлении микроаденом гипофиза, когда размеры турецкого седла оказываются практически нормальными. Ранними симптомами развития микроопухоли являются локальное истончение или остеопороз стенок турецкого седла, неровность участка внутреннего контура стенки турецкого седла.

XT u MPT головного мозга являются наиболее современными методами диагностики патологических изменений гипоталамо-гипофизарной области, позволяющими получить сведения не только о конфигурации костей, но и о размерах любого интраселлярного образования, а также точно определить распространенность экстраселлярного поражения, поскольку эти методы обладают способностью дифференцировать по плотности мягкие ткани. Диагностика аденом гипофиза основывается на непосредственном изучении состояния гипофиза. Нормальные размеры турецкого седла представлены в таблице 4.1. В норме величина гипофиза не соответствует размерам турецкого седла, она меньше последнего, так как между гипофизом и стенкой турецкого седла располагается твердая мозговая оболочка.

МРТ позволяет различать гипофиз, его стебель, инфундибулярную ямку III желудочка, минимальные изменения структуры гипофиза, его гиперплазию, наличие кистозного компонента опухоли, отдельные кисты, кровоизлияния, кистозное перерождение гипофиза. Наибольшие диагностические трудности возникают при верификации микроаденом гипофиза. Для увеличения диагно-стических возможностей МРТ используют контрастные средства. Порог разрешения наиболее современных методов диагностики аденом гипофиза -МРТ с галолиниевым контрастом и КТ — 4-5 поколения — не превышает 4 мм (динамическая МРТ до 2—3 мм). Наряду с высокими диагностическими возможностями МРТ не оказывает повреждающего воздействия на организм, так как отсутствует ионизирующее излучение, что делает возможным ее проведение в динамике для многократных исследований.









Таблица 4.1

Нормальные размеры гипофиза на МРТ

width="650" height="129" alt="Нормальные размеры гипофиза на МРТ" />

По мнению И.И.Дедова с соавт. (1999), диагностика аденом ги-пофиза основывается на определении его размеров, величины турецкого седла, детальном изучении структуры гипофиза, состояния стенок турецкого седла и окружающих тканей. Лучевая диагностика в сочетании с клинико-лабораторным обследованием позволяет дифференцировать аденомы гипофиза от других патологических процессов в этой железе (гиперплазия, атрофия, гипофизит, дистрофические изменения), а также от изменений в смежных тканях (обезыствления различного происхождения, повышение внутричерепного давления). Для уменьшения частоты ошибок в диагностике краниография должна обязательно предшествовать КТ или МРТ. При проведении МРТ опытным специалистом по информационной ценности она является методом выбора для диагностики различных патологических изменений гипофиза.

Исследование глазного дна и полей зрения проводят всем больным с ги-перпролактинемией с целью уточнения состояния оптико-хиазмальной области. Опухоли, распространяющиеся за пределы турецкого седла вверх (супраселлярно), могут сдавливать перекрест зрительных нервов. Клиническим проявлением вовлечения в патологический процесс оптико-хиазмальной области является битемпоральная верхнеквадрантная гемианопсия. Исследование полей зрения проводят в незначительно освещенной комнате при помощи метки с 8-миллиметровой красной головкой. Полная битемпоральная гемианопсия встречается редко.

Оценка функционального состояния гипоталамо-гипофизарной области проводится при гиперпролактинемии с целью изучения резервных возможностей аденогипофиза, а также уточнения генеза данного патологического состояния.

• Анализ базальной концентрации Прл в плазме крови косвенно позволяет предположить причину заболевания. Уровень Прл менее 1500 мМЕ/л наиболее характерен для группы больных с функциональной гиперпролактинемией. Содержание Прл 1500—4000 мМЕ/л наиболее часто диагностируется при микропролактиномах и кистах гипофиза, а также пустом турецком седле. Уровень Прл более 4000-5000 мМЕ/л характерен для пациенток с макропролактиномами гипофиза.

Повышение уровня Прл до 1500 мМЕ/л нередко обусловлено психогенными факторами, приемом фармакологических препаратов, наличием гипотиреоза, СПКЯ, различными гинекологическими заболеваниями (эндометриоз, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, доброкачественные опухоли матки и придатков), особенно у больных с регулярным ритмом менструаций.

Периодическое повышение секреции ПРЛ >4000 мМЕ/л наблюдают у больных с ХПН без признаков макроаденомы гипофиза на фоне приема препаратов-блокаторов рецепторов ДА (метоклопрамид).

• Функциональные диагностические тесты. Несмотря на значительное количество фармакологических проб, предложенных для дифференциальной диагностики гиперпролактиновых состояний, все они достаточно субъективно позволяют оценить органический и функциональный характер нарушения секреции гормона и приобретают диагностическую ценность только при сопоставлении с клиническими и рентгенологическими методами исследования (Корнеева И.Е., 1996). Наиболее изучены пробы с тиролиберином (ТРГ) и метокло-прамидом (МК), которые наиболее четко коррелируют с клинической картиной заболевания, базальным уровнем ПРЛ в плазме крови и результатами лучевой диагностики.

Консультация нейрохирурга необходима всем пациенткам с первичным поражением гипоталамо-гипофизарной области с целью определения показаний к оперативному лечению и обсуждения вопроса о возможности медикаментозной терапии.

Дополнительные диагностические методы включают в себя определение молекулярной гетерогенности Прл методом гельфильтрации. Это достаточно сложное исследование целесообразно проводить пациенткам с нетипичной клинической картиной заболевания.

Повышение доли физиологически менее активной высокомолекулярной изоформы Прл с молекулярной массой 100 кДА в общем пуле иммунореактивного гормона крови может обусловить нетипичную клиническую картину на фоне высокого уровня гормона.

В результате комплексного, поэтапного клинико-лабораторного обследования представляется возможным определить причины возникновения гиперпролактинемии и выявить различные нарушения гипоталамо-гипофизарной области, в структуре которых у женщин репродуктивного возраста ведущее место занимают пролактиномы гипофиза. Согласно исследованиям, посвященным данной проблеме, было установлено, что функциональная гиперпролактинемия выявляется в 12—45% случаев. Причем, группа больных с повышенным уровнем Прл и гипотиреозом выделяется отдельно. На долю органической гиперпролактинемии приходится 55-82% всех случаев заболевания, куда кроме микро- и макроаденом гипофиза относятся кисты гипофиза и пустое турецкое седло (табл. 4.2).

Функциональная, или идиопатическая, гиперпролактинемия характери-зуется незначительным увеличением уровня Прл, нередко неуточненной этиологии. Диагноз функциональной гиперпролактинемии, ставится после исключения органической патологии гипофиза. Широкая вариабельность частоты данного вида патологии зависит от точности диагностики, которая определяется спектром рентгенологических, фармакологических и эндоскопических методов обследования.





Таблица 4.2

Дифференциально-диагностические признаки

различных видов гиперпролактинемии

width="650" height="294" alt="Дифференциально-диагностические признаки различных видов гиперпролактинемии" />

В литературе обсуждается вопрос о том, следует ли считать идиопатическую гиперпролактинемию самостоятельной формой заболевания или под маской функциональных нарушений скрывается органическая патология гипофиза, не диагностируемая современными методами. У больных с идиопатической гиперпролактинемией выявляются нарушения дофаминергического контроля секреции Прл, которые могут быть следствием сниженного дофаминергического тонуса гипоталамуса или сниженной чувствительности лактотрофов к эндогенному воздействию ДА. В патогенез идиопатической гиперпролактинемии также возможно вовлечение других нейротрансмиттерных систем гипоталамуса. Считают, что эти виды нарушения секреции Прл могут являться одной из ранних стадий развития заболевания, предшествующих этапу гиперплазии лактотрофов и формирования аденомы гипофиза.

Рентгенологические признаки изменения со стороны гипофиза у этих больных отсутствуют, пробы с тиролиберином и Мк положительные.

Клиническую картину заболевания при функциональной гиперпролактинемии характеризует нарушение менструального цикла по типу олигоменореи (85%) на фоне ановуляции или НЛФ, или регулярный ритм менструаций (15%) с НЛФ.

Галакторея диагностируется у 30% больных, в основном при олигоменорее.

Обращает на себя внимание высокая частота патологии органов малого таза и эндометрия, составляющая соответственно 68 и 46% (наружный гени-тальный эндометриоз, кисты яичников, спаечный процесс в малом тазу, опухоли матки, гиперпластические процессы эндометрия, полипы).

Органическая гиперпролактинемия характеризуется различными органическими изменениями со стороны гипоталамо-гипофизарной области и турецкого седла.

Рентгенологические методы обследования черепа подтверждают наличие микро- и макроаденом гипофиза различных размеров, кисты гипофиза или пустого турецкого седла.

Базальный уровень Прл колеблется от 2000 до 10 000 мМЕ/л и более. Функциональные диагностические пробы у всех больных отрицательные и подтверждают наличие органической патологии гипофиза.

В связи с тем, что высокая концентрация Прл оказывает выраженное тормозящее воздействие на гипоталамо-гипофизарную систему, в клинической картине заболевания преобладает нарушение менструальной функции по типу аменореи, возникающей вследствие подавления пульсирующего ритма секреции люлиберина, что приводит к рецепторным нарушениям в аденогипофизе и снижению частоты и уровня импульсов гонадотропных гормонов. Так, нарушение менструального цикла про-является в виде аменореи (78—100%) и реже — олигоменореи (22%) на фоне хронической ановуляции. У подавляющего большинства больных диагности-руется различная степень галактореи (80%) и у всех — бесплодие.

Органическая патология органов малого таза выявляется лишь в 4— 15% случаев и не оказывает существенного влияния на нарушение репродуктивной функции у данного контингента больных.

Головная боль различной интенсивности сопровождает любые аденомы гипофиза. Ее происхождение связывают е раздражением нервных окончаний вследствие растяжения диафрагмы турецкого седла.

При супраселлярном росте опухоли и давлении на перекрест зрительных нервов возможно снижение остроты зрения. Классическим офтальмологическим симптомом является битемпоральная гемианопсия (изменение полей зрения). При макроаденомах в патологический процесс могут вовлекаться II, IV, VI пары черепных нервов, что приводит к параличу внеглазничных мышц, диплопии и потере зрения.

Рост аденом гипофиза в пределах турецкого седла вызывает сдавление нормальной ткани гипофиза с развитием изолированного или пангипопитуитаризма. Выпадение тропных функций начинается с дефицита соматотропина, который не проявляется клинически и диагностируется лишь при проведении инсулинотолерантного теста. К этой патологии присоединяется нарушение гонадотропной и тиреотропной функций, что приводит к развитию вторичного гипотиреоза.

По данным различных авторов, частота кровоизлияний в аденомы гипофиза составляет от 1,7 до 28%. Грозным осложнением с возможным летальным исходом является апоплексия гипофиза, при которой происходит острое увеличение объема содержимого турецкого седла с нарушением кровоснабжения гипофиза. Клиническая картина, сопровождающая апоплексию гипофиза, характеризуется внезапным началом головных болей, быстрым нарастанием дефектов

зрения, параличом внеглазничных мышц, острой недостаточностью ги-пофиза с падением артериального давления, потерей сознания, быстрым или постепенным развитием гипофизарной недостаточности. Апоплексия гипофиза является одной из основных причин развития пустого турецкого седла. По данным некоторых авторов, почти у половины больных с пустым турецким седлом в анамнезе наблюдали транзиторную неврологическую симптоматику.

В настоящее время выраженные неврологические симптомы развиваются редко, так как в клинической практике есть все возможности ранней диагностики заболевания и своевременного назначения патогенетически обоснованной терапии. У пациенток с аденомами гипофиза, секретирующими, помимо Прл, гормон роста или тиреотропин, в ряде случаев наблюдают гигантизм, акромегалию, гипотиреоз.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!