Биомедицинская этика, как междисциплинарнаяотрасль знаний, регламентирующая медицинскую деятельностьв контексте защиты прав человека

Биомедицинскую этику следует рассматривать в качестве еще одного звена, оказывающего определенное влияние на социальное, в общем, и правовое, в частности, регулирование медицинской деятельности. Существует достаточное количество определений, которые выражают различные точки зрения в отношении характеристик биомедицинской этики. В частности, в учебном пособии "Философия и биомедицинская этика" биомедицинская этика рассматривается, как "форма проявления общей этики, изучающей совокупность моральных норм, принципов, которыми руководствуются медики, работники всех сфер деятельности, направленной на удовлетворение потребностей общества и человека в сохранении и укреплении здоровья, а также регуляцию нравственных отношений человека к животным, растениям и экологической среде"*(26). В приведенном определении отражены основные философские признаки биоэтики.

Соглашаясь с тем, что биомедицинская этика - междисциплинарная отрасль знаний, включающая также и философские аспекты медицинской деятельности, приведем определение Оксфордского словаря (1989 г.), в соответствии с которым биоэтика - это "дисциплина, имеющая дело с этическими проблемами, возникающими в результате прогресса медицины и биологии"*(27).

Известный отечественный специалист в области организации здравоохранения Ю.П. Лисицын полагает, что биоэтика представляет собой "скорее новый раздел развития медицинской этики и деонтологии, привнесший необходимость решения, на основе реализации прав человека и гражданина, в духе гуманных требований этики и деонтологии, новейших достижений медицины и экспериментальной биологии человека"*(28). Главенство в данном определении признается за медицинской этикой и деонтологией, в то время, как биомедицинская этика рассматривается лишь в качестве раздела уже существующей отрасли знаний. Страсбургский симпозиум по биоэтике (1990 г.) вынес определение о том, что биоэтика является комплексной отраслью знаний, изучающей моральные, юридические и социальные проблемы, возникающие по мере развития медицины и биологии*(29).

Все многообразие определений биомедицинской этики свидетельствует как о значимости предмета рассмотрения, так и об отсутствии единого подхода к терминологии. Не претендуя на исключительность, автор считает, что более точное определение этой отрасли научных знаний необходимо вырабатывать с учетом исследований уровней социальной регламентации и механизмов правового регулирования медицинской деятельности. В этой связи, автор предлагает следующий вариант определения биоэтики.

Биомедицинская этика - это междисциплинарная наука, занимающаяся изучением морально-этических, социальных проблем медицинской деятельности в условиях применения новейших достижений медицинской науки и экспериментальной биологии, в контексте реализации прав и защиты законных интересов человека и гражданина.

Рождением биоэтики считается вторая половина XX века, когда бурное развитие медицинской науки и практики поставило перед обществом целый ряд проблем морально-этического и правового характера. Существенную роль в становлении биомедицинской этики сыграл организованный в 1969 году Hastings Center, который создали философ Д. Кэллэхен и психиатр У. Гэйлин с целью изучения и выработки правил проведения исследований и экспериментов в биологии и медицине, хотя сам термин "биомедицинская этика" ими в ту пору не использовался*(30). Значительную роль в развитии и популяризации биоэтики сыграл американский биолог В.Р. Поттер, который в 1971 году опубликовал книгу "Биоэтика, мост в будущее", в которой рассматривал биоэтику в аспекте биологических знаний и общечеловеческих ценностей. Представляют особый интерес высказывания профессора В.Р. Поттера о сути биоэтики, опубликованные им в 1998-1999 годах:

- основное значение биоэтики - мост в будущее-

- биоэтика - это связующее звено между различными дисциплинами, подкрепленное эмпирическими знаниями всех отраслей науки, но особенно биологии*(31).

Д.П. Кобяков в своих работах указывает на то, что в связи с многочисленными исследованиями в генетике, иммунологии, экспериментальной медицине: "...в последние годы для описания и анализа всего многообразия воздействия биологических наук на жизнь общества все чаще используют более широкие, чем деонтология, термины "биоэкология" и "биоэтика"*(32).

Как очередную ступень развития этики в эпоху высоких биомедицинских и иных технологий, с учетом статуса человека, его интеллектуальной и эмоциональной сфер рассматривают биоэтику В. Иванов и В. Ижевская*(33). Эти высказывания, как представляется, подтверждают идею о биоэтике, как следующей, более высокой, по сравнению с деонтологией, ступени социальной регламентации медицинской деятельности. Главная особенность биомедицинской этики состоит в поисках решений проблем экспериментальной биологии и медицины, основанных на принципах признания приоритетности прав и защиты законных интересов человека и гражданина.

Современная ситуация со всей очевидностью свидетельствует о прогрессивном развитии биомедицинской этики во всем мире. На рубеже XX и XXI веков, система образования будущих специалистов в области медицины, базирующаяся на принципах биомедицинской этики, стала более совершенной, более эффективной, более гуманной. Это в известной степени подтверждается тем, что на сегодняшний день все медицинские образовательные и исследовательские учреждения мира создали самостоятельные кафедры биоэтики*(34).

Следует отметить, что биомедицинская этика в Российской Федерации имеет не столь продолжительную историю развития. В советский исторический период правам пациента не уделялось такого внимания, как в ведущих индустриально развитых демократических странах мира. В 60-70-е годы XX века биоэтика, как научная отрасль в нашей стране еще не сформировалась, да и не могла быть сформирована по причине тенденциозной оценки ее в государственной идеологии СССР*(35).

Лишь в конце 80-х годов XX столетия, на заре демократических преобразований, в нашей стране появились первые ростки биомедицинской этики, как отрасли научных исследований. Признанные во всем мире принципы биомедицинской этики постепенно стали неотъемлемой частью профессиональной деятельности отечественных медицинских работников и ученых. Создание комитетов по биомедицинской этике при Российской Академии Наук, Минздраве РФ и Российской академии медицинских наук способствовало более эффективному применению принципов биомедицинской этики в решении сложных морально-этических и правовых проблем при проведении медицинских и биологических исследований, а так же в сфере практической медицинской деятельности.

Сравнивая состояние дел в России, европейских и других странах мира, в отношении развития биомедицинской этики, следует согласиться с тем, что "в настоящее время биоэтика в России только начинает развиваться"*(36), в то же время, необходимо отметить стремительные темпы такого развития. То, что в других странах создавалось в течение нескольких десятилетий, в нашей стране развивается в течение нескольких лет.

Это обстоятельство указывает на необходимость еще в большей степени сосредоточить внимание исследователей в области медицины, юриспруденции, философии, биологии и других отраслей науки на разработке основных положений биомедицинской этики, применительно к сфере медицинской деятельности, в аспекте обеспечения реализации прав и защиты законных интересов человека и гражданина при оказании ему медицинской помощи.

Нельзя не отметить то обстоятельство, что, к сожалению, не все представители медицинской общественности в достаточной степени знакомы с основными положениями биомедицинской этики. По данным В.И. Петрова и Н.Н. Седовой: "В Южном федеральном округе РФ практически ни один заведующий региональным департаментом здравоохранения до 2000 года не знал термина "биоэтика"*(37).

Относительно места биомедицинской этики в общей структуре социального регулирования медицинской деятельности и ее практической значимости, представляется необходимым остановиться на явлениях в сфере здравоохранения, в регулировании которых значительную роль играет биомедицинская этика. В качестве примера предлагается использовать взаимоотношения врача (в широком смысле медицинского работника) и пациента (в широком смысле человека и гражданина).

Необходимость отдельного рассмотрения вопроса о взаимоотношениях врача и пациента в ракурсе биомедицинской этики связана с тем обстоятельством, что как ни одно другое направление исследований, проблема этих взаимоотношений характеризуется особой актуальностью, особенно при анализе этой проблемы, в контексте рассмотрения принципов биомедицинской этики в качестве одного из уровней социального регулирования медицинской деятельности.

Ряд авторов научных исследований, посвященных защите прав пациентов и регламентации профессиональной деятельности медицинских работников, справедливо полагает, что взаимоотношения медицинских работников и пациентов представляют собой одну из самых "скрытых тем"*(38). Актуальность рассмотрения этой проблемы в рамках настоящей монографии объясняется следующими обстоятельствами:

- Широкое распространение общественного движения в защиту прав пациентов-

- необходимость выработки адекватных механизмов защиты прав и законных интересов медицинских работников-

- изменения традиционных патерналистских взаимоотношений в системе "медицинский работник - пациент"-

- совершенствование отечественного законодательства и нормативно-правовой базы относительно правового статуса пациентов и медицинских работников-

- развитие научно-технического прогресса и его влиянием на сферу медицинской деятельности.

На протяжении многовековой истории развития и совершенствования медицины выработалось множество типов и моделей взаимоотношений между субъектами, которым оказывается медицинская помощь и субъектами, которые эту помощь оказывают. Многие комплексные исследования по биоэтике посвящены анализу существующих моделей*(39), а публикации по частным вопросам биомедицинской этики нередко в той или иной мере затрагивают данные вопросы*(40).

По мнению Н.Х. Луковой: "Благодаря значительным изменениям, произошедшим за последние десятилетия, как в области прав человека, так и в медицине, в связи с развитием новых технологий, возникла необходимость поиска моделей, в основу которых были бы положены этические принципы, предоставляющие пациенту возможность равноправного участия в процессе принятия решения по поводу медицинского вмешательства"*(41). В этой связи, представляется целесообразным, в контексте исследования многоуровневой системы социального регулирования медицинской деятельности, более детально остановиться на вариантах взаимоотношений субъектов медико-правовых отношений, возникающих в процессе оказания медицинской.

Наиболее широко известной классификацией моделей взаимоотношений медицинских работников и пациентов считается классификация, предложенная американским философом Р. Витчем, в соответствии с которой выделяются четыре основные модели взаимоотношений:

- инженерная-

- патерналистская-

- коллегиальная-

- контрактная (договорная).

По мнению Р. Витча, эти модели различаются по морально-этическим аспектам, и представляют собой иерархию от наименее морально и этически обоснованной - инженерной модели, к наиболее морально и этически обоснованной - контрактной модели взаимоотношений*(42).

Инженерная модель представляет собой модель взаимоотношений, при которой медицинские работники, как инженеры, занимаются ремонтом (исправлением поломок) организма пациента (механизма человека), возникших под влиянием неблагоприятных или болезнетворных факторов. Медицинский работник относится к пациенту как к "обезличенному механизму", требующему выполнения определенных ремонтных работ. По мнению А. Зильбера, который называет подобную модель взаимоотношений технологической: "...и больной, и врач ориентируются только на показания комплекса приборов и сложную лечебную технологию"*(43). Инженерная модель практически не учитывает индивидуальные физиологические, психологические и иные особенности пациента, и, в этой связи, с позиций положений медицинской этики, деонтологии, биомедицинской этики, не может быть признана оптимальной моделью взаимоотношений медицинских работников и пациентов.

Инженерная модель в наибольшей степени соответствует поточному (конвейерному) методу оказания услуг, в частности, медицинских. Наблюдаемое в настоящее время внедрение медико-экономических стандартов (МЭС) оказания медицинской помощи в значительной степени смещает развитие отечественной медицины в направлении инженерной модели взаимоотношений в системе "врач - пациент".

Однако, в условиях инженерной модели не представляется возможным придерживаться основополагающего принципа отечественной медицины: лечить не болезнь, но больного. Стандарты (протоколы) лечения больных, внедряемые в настоящее время в практику отечественного здравоохранения, предполагают использование унифицированных схем лечения заболевания, лишь в некоторой степени учитывающих общее состояние больного, его индивидуальных особенностей, климатические зоны и природных условия региона проживания пациента, а так же финансово-экономические возможности региона, вообще, и медицинского учреждения, в частности. Кроме того, необходимо отметить, что в рамках инженерной модели не может быть в полной мере реализовано право гражданина на выбор, как отдельного медицинского вмешательства, так и комплекса лечебно-диагностических вмешательств в различных медицинских учреждениях.

Патерналистская модель взаимоотношений может быть охарактеризована как модель, при которой медицинский работник выступает в роли мудрого родителя (священника), а пациент - в качестве неразумного ребенка (послушного прихожанин). При этой модели взаимоотношений подразумевается абсолютная некомпетентность пациента в медицинских вопросах. Как отмечает И.Б. Назарова, "патерналистский характер отношений врача и пациента основан на неравенстве в лечебно-диагностическом процессе сторон, лечении, безоговорочном подчинении действий пациента предписаниям врача"*(44).

Патернализм берет свое начало еще от Гиппократа, который провозгласил: "Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости"*(45) (Курсив А.П.). Это мнение является весьма распространенным в медицинской среде и в настоящее время. Медицинские работники, ориентируясь исключительно на собственные знания, выгоду, определяют, что именно полезно и что вредно пациенту.

Подобная модель взаимоотношений недостаточно учитывает уязвимую позицию пациента, слабо защищает его законные интересы, в значительной степени полагаясь на профессиональную порядочность и ожидаемо высокие моральные качества медицинских работников, без определения меры ответственности последних в случае неблагоприятного исхода медицинского вмешательства.

Следует отметить, что в России всегда были достаточно сильные исторические традиции патерналистских отношений в сфере оказания медицинской помощи. Сам уклад жизни общества в советский исторический период подразумевал неравенство сторон при оказании медицинской помощи. Патернализм в медицине характеризуется И.Я. Бычковым при освещении юридических вопросов в хирургии следующим образом: "Взаимоотношения врачей и их больных в Советском Союзе базируются на правоотношении, в котором больной имеет право на бесплатную медицинскую помощь от государства (субъект правопритязания), а врач обязан оказать ему эту помощь (субъект правообязанный)"*(46). При этом работники здравоохранения пользовались монопольным правом в лечебно-диагностическом процессе*(47), а сама система "участковости" в оказании медицинской помощи, в сочетании с принципом бесплатности, поддерживала патерналистские отношения*(48).

Развитие демократии в России, принятие нового законодательства в сфере охраны здоровья привели к тому, что патерналистская модель взаимоотношений утратила свое абсолютное господство в медицине. Патернализм в той или иной степени получает право на существование только в случае, когда сам пациент не имеет возможности или желания вникать в детали процесса выполнения медицинского вмешательства и готов делегировать свои права и обязанности по защите своих законных интересов медицинским работникам.

Причины отступления от патернализма в конце XX века связаны, в основном, с революционными изменениями в медицинской науке, приведшими к новым возможностям воздействия на жизнь и здоровье людей*(49). Рассматривая современные тенденции развития здравоохранения, следует отметить то обстоятельство, что происходящие изменения затронули саму суть взаимоотношений в системе "медицинские работники и пациенты".

В результате развития в отечественное здравоохранение рыночных механизмов экономического регулирования, отношения медицинских работников и пациентов стали формироваться на принципиально новой основе. Медицинская деятельность все чаще рассматривается как сфера оказания услуг (приравниваемых к бытовым услугам), медицинские работники выступают в качестве исполнителей этих медицинских услуг, а пациент - всего лишь как их потребитель.

Принципы гуманизма, профессионализма все в большей степени отходят на второй план. Приоритетным становится стремление к получению наибольшей материальной выгоды, иногда даже в ущерб интересам пациента. Новые экономические условия осуществления медицинской деятельности представляют собой своеобразную форму экономического патернализма, когда пациента принуждают к согласию на медицинское вмешательство, выгодное конкретному медицинскому работнику или медицинскому учреждению. При этом используются не прямые угрозы, но широкая реклама, обещание безусловной эффективности вмешательства и т.п. Все эти способы воздействия оказывают влияние на волю и способность пациента принимать самостоятельное независимое решение о возможности и необходимости выполнения того или иного медицинского вмешательства.

Хотя ряд авторов высказывает мнение о том, что патернализм в отечественном здравоохранении - это трудноискоренимое явление*(50). Однако, следует отметить, что с начала 90-х годов прошлого века, за счет развития биоэтики, медицинского права, изменения законодательства в сфере медицинской деятельности, ситуация по вопросам защиты прав и законных интересов пациентов существенно изменилась. Хочется верить, что дальнейшее развитие сферы охраны здоровья будет базироваться на более демократичных моделях взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентами. Залогом того является:

- развитие демократии, принципа автономии личности, приоритета прав пациента-

- общие тенденции совершенствования правовой регламентации медицинской деятельности-

- развитие и совершенствование основополагающей концепции свободного осознанного согласия пациента на медицинское вмешательство, основанного на адекватной информированности.

Коллегиальная модель взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентами заключается в признании пациента равноправным партнером в выполнении медицинского вмешательства. Равноправие в данном случае основано на праве пациента на получение исчерпывающей информации о заболевании, его прогнозе, методах лечения, вероятных осложнениях, позволяющем принять совместное решение, основанное на достаточной информированности. Это служит основанием называть такую модель взаимоотношений еще и информационной. Результатом адекватной информированности является возможность активного участия пациента в решении вопросов выбора того или иного медицинского (диагностического, лечебного или реабилитационного) вмешательства. Как отмечает американский кардиолог Б. Лоун: "Если медицина должна основываться на принципах партнерства, то старшим партнером обязан быть пациент, и именно ему должно принадлежать решающее слово"*(51).

Однако коллегиальная модель не является оптимальным вариантом взаимоотношений медицинских работников и пациентов. Правы те, кто утверждает, что, не зная сути заболевания, особенностей выполнения медицинского вмешательства, невозможно контролировать само лечение, и, в этой связи, успех выполнения вмешательства или эффективность комплекса вмешательств в значительной степени зависит от добросовестности врачей*(52).

Несмотря на предоставление даже всей необходимой информации, пациент, как правило, воспринимает только часть ее, нередко не самую важную, что не позволяет ему составить объективное представление о сути заболевания, соизмеримости риска и эффективности медицинского вмешательства. Больной, как правило, не в состоянии принять адекватное решение, основанное на объективной информации. К тому же, объективной называть информацию, субъективно трактуемую медицинскими работниками, можно весьма условно. Объективным можно считать лишь стремление медицинских работников наладить с пациентами доверительные партнерские отношения.

Контрактная модель взаимоотношений заключается во взаимодействии медицинских работников и пациентов, при которой каждый субъект, в процессе оказания - получения медицинской помощи, наделяется своими правами, выполняет определенные обязанности и несет, в связи с этим, ответственность за результаты выполненных медицинских вмешательств.

"Именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности"*(53). Действительно, только в условиях контрактной модели, когда и пациент, и медицинский работник знают: какие обязанности каждый из них должен выполнять, какими они обладают правами- - становиться реальной возможность достижения оптимального результата, как отдельного вмешательства, так и комплексного лечения конкретного пациента. А это, в свою очередь, позволяет создать условия для прогрессивного развития всей системы здравоохранения. В качестве первого конкретного шага, который позволит перевести отношения медицинских работников и пациентов в плоскость взаимовыгодного сотрудничества, предлагается принятие Медико-социальной хартии Российской Федерации*(54).

Важно отметить, что контрактная модель позволяет избежать негативных аспектов инженерной и коллегиальной моделей взаимоотношений, при которых излишняя свобода пациента в принятии решений о возможности и необходимости выполнения того или иного медицинского вмешательства, нередко приводит к запоздалому оказанию медицинской помощи, а, следовательно, к снижению эффективности такой помощи. Контрактная модель, как представляется, является наиболее соответствующей современному состоянию общественных отношений, поскольку и пациент, и медицинский работник добровольно устанавливают границы взаимоотношений на тех условиях, которые, прежде всего, выгодны им самим. Однако, следует отметить, что отношения между субъектами должны базироваться на стандартных положениях договора оказания медицинской помощи, утвержденных законодательством РФ.

Подводя итог анализу моделей взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентами в контексте биомедицинской этики, следует отметить, что:

- патернализм, как традиционная для отечественного здравоохранения модель взаимоотношений, постепенно уступает место более демократичным моделям отношений между субъектами медико-правовых отношений-

- контрактная модель представляется наиболее приемлемой формой взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентами в контексте наиболее полной реализации прав граждан и эффективного правового регулирования медицинской деятельности-

- в процессе правового обучения медицинских работников необходимо учитывать, что отношения с пациентами должны строиться на принципах контрактных взаимоотношений, строго регламентированных законодательством РФ-

- законодательная регламентация в сфере медицинской деятельности должна совершенствоваться с учетом контрактной модели взаимоотношений между медицинскими работниками, ответственными за качественное оказание медицинской помощи, и пациентами, принимающими участие в процессе выполнения медицинского вмешательства по мере сил и возможностей и выполняющими рекомендации медицинского персонала.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!