Медицинская этика.проблемы соотношения этики и законосообразности

Видео: Медицинская этика и биоэтика. Открытый диалог французских и российских учёных (по-русски)

"Профессия лекаря, врача, доктора с давних пор и сегодня признается одной из гуманнейших и благородных"*(3). С этим высказыванием трудно не согласиться. Каждый из нас на протяжении жизни сталкивался с необходимостью обращения к медицинским работникам с теми или иными проблемами. Безусловно, любой человек, обратившийся к медицинским работникам за помощью, вправе надеяться на достойное, основанное на уважении личности, отношение. Именно этими проблемами и занимается медицинская этика, к которой с определенной степенью условности можно отнести врачебную этику и деонтологию.

Медицинская этика представляет собой одно из важных средств, обосновывающих многоуровневое социальное регулирование общественных отношений, возникающих в процессе оказания медицинской помощи населению. Представляется обоснованным остановиться, прежде всего, на вопросах, связанных с основными определениями исследуемой сферы общественных отношений.

Достаточное распространение получило определение, в соответствии с которым, врачебная этика является разновидностью профессиональной этики, изучающей "совокупность принципов регулирования и норм поведения медиков, обусловленных особенностями их практической деятельности, положением и ролью в обществе"*(4).

В том же ключе сформулировано и утверждение: медицинская этика - это "свод требований (принципов, правил и норм) к профессиональной деятельности (поведению) врача (медицинского работника) и к его нравственным качествам"*(5).

Существует точка зрения, согласно которой деонтологию необходимо рассматривать, как составную часть врачебной этики или как отдельное направление этики, связанное с непосредственной профессиональной деятельностью медицинских работников. Энциклопедический словарь медицинских терминов приводит определение, в соответствии с которым медицинская деонтология - это "совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей"*(6).

В этой связи, в контексте рассмотрения уровней социального регулирования сферы медицинской деятельности, целесообразно обозначать врачебную этику как научную дисциплину, предметом исследования которой является совокупность морально-этических и нравственных правил осуществления медицинской деятельности. Деонтологию целесообразно рассматривать, как составную часть медицинской этики, предметом изучения которой являются практические аспекты соблюдения норм должного поведения медицинских работников при осуществлении ими своей профессиональной деятельности.

Проблемы соотношения медицинской этики и законосообразности необходимо рассматривать сквозь призму анализа роли и места этико-деонтологического регулирования общественных отношений в единой системе социальной регламентации сферы медицинской деятельности.

Как справедливо отмечает М.Я. Яровинский, "пациенты могут быть разного пола, возраста, национальности, специальности, социального статуса, состояния здоровья. Однако все они имеют право на то, чтобы медицинский работник видел в них личность, заслуживающую уважения, внимания и сострадания"*(7).

В этой связи справедливым представляется высказывание о том, что "осмысление сегодняшнего бытия, нынешнего положения врачей показывает, что на такую деликатную сторону врачебной работы, как этика и медицинская деонтология, следует обратить сегодня особое внимание"*(8).

Важность проблем, рассматриваемых медицинской этикой и деонтологией в построении системы социальной регламентации медицинской деятельности, обосновывается тем обстоятельством, что этику и деонтологию следует рассматривать в качестве обязательной дисциплины в системе общеправовой подготовки медицинских работников. Только на основе знаний медицинской этики и деонтологии появляется возможность глубокого изучения принципов биомедицинской этики, медико-правовой этики, и, в конечном итоге, осмысление положений действующей нормативно-правовой базы регулирования профессиональной медицинской деятельности. Изучение и осмысление законов и подзаконных актов должно продолжаться на протяжении всей профессиональной деятельности медицинских работников в рамках непрерывного последипломного профессионального образования.

Изложенное выше обосновывает выделение в системе правовой подготовки медицинских работников четырех относительно самостоятельных этапов изучения упомянутых дисциплин, к которым следует отнести:

- врачебную этику и медицинскую деонтологию-

- биомедицинскую этику-

- медико-правовую этику-

- медицинское право.

По данным Национальной медицинской библиотеки США, за период с 1996 года по ноябрь 1999 года по всему миру было опубликовано 8488 статей по различным вопросам этики врачей и 1255 статей, касающихся средних медицинских работников*(9). Такое количество публикаций по данной проблематике не случайно. Мировой опыт свидетельствует о важности рассматриваемых вопросов и значении, которое придается этическому просвещению врачей, среднего и младшего медицинского персонала.

Такие корифеи отечественной медицинской науки, как Ф.И. Комаров и Ю.М. Лопухин утверждают, что "правильные этические принципы, заложенные в наших законах, сплошь и рядом остаются на бумаге: слишком часто попираются достоинство пациентов, их личная неприкосновенность"*(10).

Это, как представляется, тесно связано с недостаточной оценкой и неправильным пониманием сути правового обучения медицинских работников. Нередко положения нормативно-правовых актов в сфере медицинской деятельности изучаются, подвергаются анализу, преподаются в условиях недостаточности знаний или непонимания основных положений таких дисциплин, как врачебная этика и деонтология, биомедицинская этика, врачебно-правовая этика. Подобное обучение, по меньшей мере, бесполезно, а порой и вредно. При таком подходе юридически выверенные положения нормативно-правовых актов остаются лишь декларацией и не выполняют своего основного предназначения: регулирование взаимоотношений субъектов медико-правовых отношений.

Именно поэтому, проблемы медицинской этики наиболее целесообразно исследовать в теоретико-правовом аспекте, в контексте общей системы социального регулирования сферы медицинской деятельности. В этих условиях становится очевидной необходимость решения проблемы соотношения медицинской этики и законосообразности в сфере охраны здоровья граждан.

особой актуальностью проблем законотворчества и

Нередко срочность принятия федеральных, региональных или ведомственных нормативно-правовых актов объясняется необходимостью решения неотложных социальных проблем, чем и обосновывается некоторое пренебрежение и невнимание к вопросам медицинской этики и деонтологии, отмечаемое в процессе нормотворческой деятельности. Такой подход представляется совершенно недопустимым.

Недостаточно проработанный, созданный без учета этических и деонтологических принципов нормативно-правовой акт, более вреден, чем полезен. Практика реализации подобных норм правового регулирования медицинской деятельности наглядно свидетельствует о том, что принятые в спешке, ориентированные на решение сугубо корпоративных, сиюминутных политических задач, без проведения предварительной квалифицированной экспертизы, эти нормы права становятся в значительной степени декларативными, выпадают из общей системы правового регулирования отечественного здравоохранения.

На протяжении всей истории развития человечества возникали, развивались и разрушались общественно-экономические отношения, а вместе с ними и все стороны социальной жизни. С развитием науки, появлялись новые методы и способы диагностики, лечения заболеваний, внедрялись в практику новые образцы медицинской техники. Выделились в самостоятельные отрасли науки врачебная этика и медицинская деонтология. Принципы морально-этического регулирования медицинской деятельности были сгруппированы и отражены в документах, принятых или утвержденных различными международными и национальными общественными организациями. В этой связи, совершенствовалась и система регулирования профессиональной деятельности медицинских работников.

Нравственные и духовные принципы, которые формируются у медицинских работников на базе положений медицинской этики и деонтологии, служат оценочным критерием готовности медицинских работников к качественному выполнению ими профессиональных обязанностей. До настоящего времени остаются актуальными высказывания: "Ведь лечат, по-моему, не телом тело - иначе было бы недопустимо плохое телесное состояние самого врача - лечат тело душой, и ею невозможно хорошо лечить, если она у врача плохая или стала такой"*(11).

"Стержневым вопросом врачебной этики всегда был вопрос об отношении врача и больного"*(12). Наиболее глубокое исследование морально-этических аспектов этих взаимоотношений осуществляется именно в рамках биомедицинской этики.

Еще совсем недавно, когда о существовании биоэтики знали лишь немногие специалисты, вопросы взаимоотношений медицинских работников и пациентов традиционно считались предметом исследований врачебной этики. "На протяжении всей истории развития медицины в основе отношений между пациентами и врачами лежало нравственное начало. Врачи, завершая свое образование, давали клятву Гиппократа - моральный кодекс врача"*(13).

Социальная среда, в условиях которой происходит нравственное развитие человека, без сомнения, оказывает существенное влияние на процесс формирования индивидуального морально-этического статуса медицинского работника. Без должного нравственного воспитания, профессионального этического обучения, без осознания той роли и значения, которые несут в себе медицинская этика, врачебная деонтология, - медицинский работник не может состояться как полноценный эрудированный и квалифицированный специалист. В отсутствии этих неотъемлемых компонентов профессиональной подготовки и общечеловеческого развития он останется лишь ремесленником.

Существует широкий спектр проблем, которые рассматриваются и изучаются в рамках врачебной деонтологии. Однако, в данной монографии, следует более детально остановиться на тех вопросах, которые наиболее актуальны в рамках исследования общей концепции юридического обеспечения медицинской деятельности, с учетом упомянутых выше уровней социального регулирования общественных отношений в сфере охраны здоровья. К ним можно отнести:

- проблемы требований, предъявляемых обществом к деятельности медицинских работников, в контексте морально-этических принципов

- вопросы коммерциализации медицины-

- аспекты использования в медицине новых биомедицинских и других технологий.

Авл Корнелий Цельс, живший в Древнем Риме, считал, что "хирург должен быть человеком молодым или близко стоять к молодому возрасту. Он должен иметь сильную, твердую, не знающую дрожи руку и левая его рука должна быть также готова к действию, как и правая- он должен обладать зрением острым и проницательным, душой бестрепетной и сострадательной настолько, чтобы он желал вылечить того, кого он взялся лечить..."*(14).

Российская история социального регулирования медицинской деятельности также обладает примерами этических требований, предъявляемых к представителям медицинской профессии, в том числе закрепленных нормативно-правовыми актами. В частности, Указы Петра Великого наставляя врачей, определяли их моральные качества: "Следует, чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел- трезвым умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин как нощно и отправлять мог"*(15). По данному документу можно судить о том значении, которое придавалось вопросам морально-этических требований, предъявляемых к лекарям. К тому же, законодательное закрепление таких требований служило как нельзя лучшим свидетельством тесной связи этического и правового регулирования медицинской деятельности. Этот документ может служить примером гармоничного сочетания медицинской этики и законосообразности.

Следует согласиться с объективностью причин, по которыми в настоящее время государство в конце прошлого и начале XXI века далеко не в полном объеме финансировало сферу здравоохранение. Оплату труда медицинских работников нельзя было назвать адекватной, рабочий день, по большей части, носил (да и сейчас носит) ненормированный характер, при условии, что закон требует от медицинских работников постоянной готовности оказывать медицинскую помощь в любое время, любом месте и в любых условиях.

Эти и ряд других обязательств свидетельствуют о несоответствии предъявляемых требований уровню социальной защищенности медицинских работников. Необходимо отметить, что во все времена, при любых формах социально-экономического устройства государства, требования, предъявляемые обществом к профессиональной деятельности медицинских работников, были, есть и будут весьма жесткими. Это связано с тем, что профессиональная деятельность представителей медицинских специальностей, как ни какая другая, связана с сохранением высших человеческих ценностей: здоровья и жизни людей.

Основными морально-этическими и деонтологическими требованиями, предъявляемым к профессиональной деятельности медицинских работников, являются:

- гуманизм: действия медицинских работников должны быть направлены исключительно во благо пациента и не должны причинять ему заранее предвидимый необоснованный вред (не путать с понятием крайней необходимости в медицине)-

- профессионализм: действия медицинских работников должны основываться на достижениях науки и практической медицины по вопросам диагностики, лечения и реабилитации пациентов с типичным развитием патологических процессов (заболеваний, отравлений, травм и пр.)-

- научная обоснованность: вмешательства, осуществляемые медицинскими работниками, направленные на коррекцию патологического состояния пациента, должны быть основаны на достижениях медицинской науки, и не носить экспериментальный характер-

- самокритичность является одним из важнейших морально-этических требований, предъявляемых к деятельности медицинских работников, поскольку они, как представители ни одной другой профессии, обязаны контролировать свое поведение, предвидеть последствия своих действий в отношении третьих лиц, как в морально-этическом, так и правовом аспектах-

- уважение прав, свобод и достоинства пациентов, родственников пациентов и других лиц, которым могут быть нанесены душевные травмы, причинен ущерб их физическому и психическому здоровью.

Завершить изложение морально-этических и деонтологических требований, предъявляемых к профессиональной деятельности медицинских работников, хотелось бы высказыванием известного русского писателя и врача А.П. Чехова: "Профессия врача - это подвиг, она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически".

Социально-экономические и политические преобразования, происходившие в России на протяжении последних 15-20 лет, оказали свое влияние и на сферу охраны здоровья населения, которая, как в части организации медицинского обеспечения, управления системой здравоохранения, так и в части непосредственного оказания медицинской помощи населению претерпела существенные изменения. Новая экономическая и социальная политика государства, обусловили появление и бурное развитие коммерческих медицинских организаций, ранее традиционно оказываемых безвозмездно для населения и финансируемых из государственной казны. Все это стало уже непривычным, и весьма распространенным атрибутом современности.

Положения статьи 41 Конституции РФ*(16), в которой определенно указано на безвозмездность для пациента медицинской помощи, зачастую не находят своего подтверждения в реальной жизни. Ф.И. Комаров и Ю.М. Лопухин отмечают, что "декларированная в Конституции бесплатная доступная медицинская помощь на деле стала во многих случаях платной и малодоступной"*(17).

С одной стороны деньги необходимы для обеспечения деятельности медицинских учреждений и системы охраны здоровья населения, в целом. Однако, с позиций морали и этики, непосредственные денежные расчеты между медицинскими работниками и пациентами существенно деформируют взаимоотношения сторон, как правовом, так и морально-этическом аспектах. Сложно требовать от медицинских работников гуманизма, уважения прав и достоинства пациента в ситуации, когда он получает вознаграждение за оказанную медицинскую помощь непосредственно от пациента.

В практике частных стоматологических, косметологических и других медицинских учреждений нередко находятся подтверждения тому, как состоятельным пациентам "творчески" диагностируют несуществующие заболевания, а затем не менее "успешно" их лечат, заботясь не столько о гуманности профессиональной миссии, сколько о количестве оказанных "медицинских услуг" и личном обогащении.

Н.В. Эльштейн в статье с очень актуальным в рамках исследуемой проблемы названием "Медицинская этика и современность" отмечает, что, "принимая во внимание экономические реалии медицины на сегодняшний день, важно, при сохранении наравне с бесплатной, также и платной медицинской помощи, гарантировать со стороны государства достойную и достаточную заработную плату медицинским работникам"*(18).

Не имеет смысла говорить о высоких морально-этических принципах профессиональной деятельности медицинских работников в условиях разрушения вековых традиций отечественной медицинской школы. Следует согласиться с мнением Б.Н. Чичерина, который в дискуссии о соотношении права и нравственности утверждал, что "нравственность по принуждению есть величайшая безнравственность"*(19).

Не обсуждать этот вопрос означало бы недооценить значение этой, во всех отношениях, серьезнейшей проблемы, смириться с превращением медицины в одну из отраслей службы быта по оказания потребительских услуг. Принимая во внимание то, что мораль формирует один из уровней социальной регламентации медицинской деятельности, служит своеобразным базисом процесса законотворчества в сфере охраны здоровья, допустить этого ни при каких обстоятельствах не представляется возможным.

В противном случае весьма скоро мы получим общество, в котором медицинские работники перестанут быть представителями самой гуманной профессии. Это будут специалисты-ремесленники без моральных принципов, без этических традиций, единственной задачей которых будет стяжательство и обогащение. Не руководствуясь в своей профессиональной деятельности принципами морали и деонтологии, такие представители "медицинского ремесла" в перспективе будут таким же образом относиться и к исполнению норм закона.

Применение новейших научных открытий, техническое совершенствование практической медицины, все это, без сомнения, благо для всей системы охраны здоровья, вообще, и каждого конкретного пациента, в частности. Благодаря этому удается в ранние сроки и точнее диагностировать тот или иной патологический процесс, а, следовательно, эффективнее и с меньшими потерями для здоровья пациента осуществлять лечение и в кратчайшие сроки восстанавливать его трудоспособность и качество его жизни. В то же время, постоянно расширяющееся использование технических средств в процессе оказания медицинской помощи, поставило перед обществом целый ряд проблем взаимодействия субъектов медико-правовых отношений, в том числе и морально-этического характера.

"Научно-технический прогресс привел к коренным изменениям в медицине. Вместе с тем произошла перемена в отношениях между врачом и больным, возникли новые проблемы, которые пока еще не решены. Научно-техническая революция вооружает врачей и ученых-медиков арсеналом новых эффективных методов и средств. Внедрение достижений техники в лечебные учреждения - процесс неизбежный"*(20).

Традиционное ранее исключительно двустороннее общение медицинских работников и пациентов сегодня все чаще осуществляется с использованием технических средств: лабораторного оборудования, инструментальных методов обследования, лечения, реабилитации. В современных условиях процесс оказания медицинской помощи представляется в виде следующей схемы: "медицинский работник - техническое средство - пациент".

Современная медицинская практика уже не представляет себе ни процесс диагностического обследования, ни процесс лечения или реабилитации пациента без широкого применения лабораторных, технических, инструментальных методов.

Справедливо полагает академик Ю.П. Лисицын, отмечая, что технические средства, позволив улучшить диагностику и лечение целого ряда заболеваний, создали множество морально-нравственных и этических проблем, когда между медицинскими работниками и пациентами появились посредники в виде сотен, а то и тысяч технических средств*(21).

Исходя из понимания роли медицинской этики и деонтологии, как механизмов социального регулирования сферы медицинской деятельности, и соотношения их с законосообразностью, основной задачей медицинской этики и деонтологии, в условиях постоянно расширяющейся технической модернизации медицины, следует признать необходимость выработки этических принципов взаимоотношений медицинских работников и пациентов в новых условиях. Учитывая, что сегодня, в подавляющем большинстве случаев, оказание медицинской помощи осуществляется именно таким образом, актуальность выработки подобной позиции не вызывает сомнений.

Вторым, не менее важным моментом, подтверждающим актуальность проблемы расширения технической модернизации современной медицины, является обязательная, в том числе этическая, экспертиза неблагоприятных исходов медицинских вмешательств, наступивших в результате ненадлежащего использования дополнительных технических средств и методов, а так же в результате неверной интерпретации результатов использования дополнительных методов и технических средств диагностики.

Принимая во внимание постоянно расширяющуюся и улучшающуюся техническую оснащенность медицинских учреждений, нельзя забывать о том, что, пациенты, не взирая на пол, возраст, состояние, социальное положение "имеют право на то, чтобы медицинский работник видел в них личность, заслуживающую уважения, внимания и сострадания"*(22).

Без сомнения, в ситуации, когда обязательным условием оказания медицинской помощи является проведение одного или нескольких инструментальных, лабораторных или иных методов диагностики, лечения, реабилитации, взаимодействие субъектов медико-правовых и этических отношений существенно усложняется.

В сложившейся ситуации следует придерживаться следующего принципа: результаты инструментальных, технических, лабораторные методов и средств диагностики, лечения, реабилитации служат исключительно вспомогательным дополнительным средствами в процессе оказания медицинской помощи пациенту. Вся ответственность, в том числе и морально-этическая, за надлежащее использование, обоснованное применение, правильную интерпретацию результатов применения этих методов и средств возлагается исключительно на медицинских работников. Такой подход представляется вполне обоснованным и отвечает современным требованиям, как морально-этического, так и нормативно-правового регулирования сферы медицинской деятельности.

"Отчетливая этическая оценка и грамотное этическое регулирование профессиональной деятельности особо необходимы в ситуации широкого утверждения в здравоохранении идей демократии и свободы и одновременного нарастающего распространения новых биотехнологий, когда врач имеет дело с автономной и самостоятельно определяющей себя личностью, становящейся полноправным субъектом лечения"*(23). Происходящие социально-экономические и политические изменения в нашей стране ни в коей мере не уменьшили, а, даже наоборот, еще в большей степени актуализировали необходимость применения принципов медицинской этики и деонтологии в практическом здравоохранении.

"Здравоохранение - такая область деятельности человека, где просто необходимо учитывать этические нормы, и правила"*(24). В этой связи, морально-этическое воспитание медицинских работников приобретает существенное значение в ракурсе общеправовой подготовки специалистов в области охраны здоровья. Представляя процесс правового образования медицинского персонала в качестве своеобразной пирамиды, заметим, что врачебная (медицинская) этика и деонтология служат основой этой конструкции. Без фундамента вся эта система правового обучения и воспитания медицинских работников не может считаться прочной. Без этих знаний специалисты медицинского профиля не в состоянии адекватно воспринимать принципы биомедицинской этики, врачебно-правовой этики и, что самое важное, принципы и нормы медицинского права.

В этой связи, в программу первичной подготовки специалистов медицинского профиля (высшего и среднего специального - А.П.) следует ввести медицинскую этику и деонтологию в качестве специального курса, а не ограничиваться краткими сведениями по данным вопросам*(25). В результате такого подхода к подготовке специалистов выиграют все - и граждане, как потенциальные пациенты, и медицинские работники, как квалифицированные специалисты - профессионалы.

Таким образом, морально-этическое и деонтологическое регулирование является начальным уровнем социальной регламентации медицинской деятельности. К другим уровням социального регулирования следует отнести: биоэтику, врачебно-правовую этику и медицинское право.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!