Стратегия современнойпостменопаузальном терапии

Видео: Реальное время: Новая стратегия России

Рассмотренные в первых двух разделах настоящей главы данные о физиологии и патобиологии основных нарушений, развивающихся в организме женщины в постменопаузальном периоде, отчетливо свидетельствуют о том, что медикаментозное (преимущественно, гормональное) воздействие является лишь одним из направлений программы лечебно-профилактических мероприятий у женщин переходного и пожилого возраста. Наряду с тем, что течение пост-менопаузального периода, как известно, в значительной степени определяется состоянием здоровья и качеством и образом жизни женщины в предшествующие возрастные периоды, важную роль играет подготовка («готовность») каждой женщины к переходному возрасту с учетом индивидуальных медицинских и социально-психологических аспектов. Значение этого фактора отчетливо продемонстрировано результатами многочисленных исследований (см. гл. 6).

Показаниями для специальной медикаментозной терапии служат формы средней тяжести и тяжелые формы заболевания, тогда как при более легком течении тактика определяется в ходе динамического наблюдения за развитием болезни. Ведение женщин в климактерическом периоде включает более широкий круг вопросов, нежели только лечение КС. К ним относится заместительная терапия при разнообразных патологических состояниях, развивающих-

664

5.3. Стратегия современной постменопаузальной терапии

ся на фоне эстрогенного дефицита в гормонозависимых структурах репродуктивной системы и сопутствующих возрастной инволюции организма женщины метаболических нарушениях (рис. 5.7). Вопрос о профилактическом применении гормональных препаратов в целях предупреждения развития перечисленных явлений остается дискуссионным- он детально освещен в отечественных публикациях последних лет [14, 30, 43]. Мы сочли целесообразным в данной главе обобщить основные принципы применения постменопаузальной терапии у женщин в периоде климактерия.

width="650" height="293" alt="Влияние изофлавонов (и = 40) и плацебо (и = 40) на показатели индекса Куппермана (М ± SE) до (1) и после (2) лечения (по [28])" />

Видео: Стратегия инфузионной терапии при сочетанной травме Проценко Д Н

* Степень достоверности полученных результатов (р < 0,01).

Как видно из приведенных в табл. 5.4. данных, суточная доза изофлавонов 100 мг достаточно эффективна для уменьшения тяжести клинических проявлений КС почти в 2 раза. По мнению иссле-

701

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

дователей, отмеченный эффект изофлавонов может быть обусловлен воздействием их на ЭР, а также благодаря антиоксидантному эффекту. Вместе с тем исследование уровня гормонального гомеостаза у тех же пациенток свидетельствует о слабом эстрогенном влиянии и, следовательно, об отсутствии нежелательного влияния изофлавона на степень пролиферации эндометрия (табл. 5.5).

Таблица 5.5

Влияние изофлавонов (и = 40) и плацебо (л = 40) на показатели гормонального состояния пациенток (М ± SE) до (1) и после (2)

лечения (по [28])

Влияние на состояние сердечно-сосудистой системы в этом исследовании характеризовалось снижением уровня общего холестерина, повышением уровня ЛПВП, снижением ЛПНП и некоторой тенденцией к возрастанию уровня триглицеридов. Каких-либо изменений со стороны массы тела, уровня АД в процессе лечения отмечено не было. Таким образом, приведенные результаты свидетельствуют о том, что использованный дозовый режим может служить безопасным и эффективным альтернативным методом для лечения климактерических вегетоневротических нарушений у женщин в периоде постменопаузы.

Особо пристальный интерес исследователей до настоящего времени вызывает влияние изофлавонов сои на сердечно-сосудистую систему и, в частности, на показатели липидного профиля [19]. В связи с этим заслуживают внимания два метаанализа исследований, опубликованных в течение 2 последних десятилетий.

Так, при обобщении в 1999 г. результатов 38 контролируемых исследований, выполненных в 1980—1990-е гг., согласно данным метаанализа, среднее потребление изофлавонидов сои в количестве 47 г/сут обеспечивает снижение уровня сывороточного холестерина на 9,3 %, ЛПНП на 12,9% и повышение уровня ЛПВП на

702

5.3. Стратегия современной постменопаузальной терапии

2,4% (р < 0,001—0,05). По мнению авторов данного сравнительного исследования, для выраженного снижения уровня сывороточного холестерина достаточно ежедневное потребление 30 г соевого белка. В более позднем исследовании [44] метаанализу были подвергнуты результаты 23 из 46 рандомизированных работ, опубликованных за период 1995-2002 гг. и отвечающих необходимым для анализа критериям. В метаанализ были включены наблюдения, проведенные в течение > 12 нед. за когортой из 1381 мужчин и женщин. Достоверное снижение среднего содержания общего холестерина в сыворотке крови составило 3,77%, ЛПНП — 5,25%, повышение ЛПВП — 3,03%. Более значительный эффект отмечен при суточном потреблении изофлавонов соевого белка в количестве > 80 мг в течение 8 нед.

Влияние ФЭ на МПКТ имеет важное значение в связи с необходимостью установления потенциальной целесообразности длительного их назначения, особенно лицам, имеющим противопоказания для традиционной ЗГТ. Результаты проведенных в этом направлении исследований, в отличие от кратковременного изучения эффективности ФЭ при КС, основаны на более продолжительных наблюдениях.

Так, изучение влияния изофлавонов сои на потерю МПКТ у 203 китаянок — жительниц Гонконга — 48—62 лет с продолжительностью естественной постменопаузы в пределах 10 лет было осуществлено в рамках рандомизированного плацебоконтролиру-емого двойного слепого исследования на протяжении 12 мес. Использованные режимы были представлены идентичными группами (и = 48), получавшими плацебо, умеренные дозы изофлавонов (0,5 г экстракта сои + около 40 мг изофлавонов) и высокие дозы (1,0 г экстракта сои + около 80 мг изофлавонов). Все обследованные получали, кроме того, ежедневно 500 мг кальция и 125 ME витамина D3. При исследовании МПКТ в целом организме, позвоночнике и тазобедренном суставе спустя год после начала лечения у лиц, получавших высокие дозы изучаемых препаратов, было отмечено умеренное, но статистически достоверное положительное влияние на МПКТ в области бедра и тазобедренного сустава в сравнении с двумя остальными когортами (р < 0,05). При дальнейшем стратификационном анализе выяснилось, что подобный положительный эффект изофлавонов сои имел место лишь у лиц с исходно более

703

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

низким содержанием минералов в упомянутых отделах скелета, но не в костной ткани позвоночника (< медианы) [23].

В более раннем исследовании изучение влияния изофлавонов сои было проведено на другой популяции женщин — жительниц штата Айова, получавших изолированный белок сои с изофлавона-ми (80,4 мг/сут) на протяжении 24 нед. [18]. В него были включены женщины перименопаузального возраста, страдавшие приливами жара (> 10 в день), с нерегулярными менструациями, без хронических заболеваний, не получавшие медикаментозного лечения в течение 12 мес. до наблюдения. В этом исследовании было изучено влияние изофлавонов на состав и минеральную плотность поясничного отдела позвоночника также соответственно применению после рандомизации 3 дозовых режимов: в группе плацебо (и = 21), у женщин, получавших низкодозированный препарат (п = 24), и в группе лиц, получивших приведенные выше дозы. Исследование показало, что прием изофлавонов при эстрогенном дефиците у женщин перименопаузального возраста предупреждает снижение МПКТ в поясничном отделе позвоночника, которое могло бы составлять 2—3 % костной ткани в год. Авторы отметили возможность использования данного метода воздействия в качестве альтернативы для лиц, предпочитающих не пользоваться ЗГТ или имеющих противопоказания к ее применению.

Как и при обсуждении любого вида лечебного воздействия, традиционно возникает вопрос о влиянии ФЭ на молочные железы как для установления риска развития рака, так и для уточнения возможности использования их в качестве альтернативы традиционной ЗГТ для лечения вегетоневротических нарушений у женщин, перенесших ранее заболевание раком молочной железы. В одном из подобных исследований была осуществлена попытка определения степени эстрогенных влияний ФЭ на фоне богатой соевыми продуктами 14-дневной диеты (45 мг изофлавонов) на результаты исследования аспирата и биоптатов ткани из сосков молочных желез у 84 женщин постменопаузального возраста, подлежащих обследованию в маммологической клинике. В этом исследовании не было установлено отрицательного воздействия кратковременного использования соевой добавки (в течение 14 дней) на степень пролиферации эпителиальных клеток молочных желез, содержание в них ЭР и ПР, апоптоз, митозы и экспрессию Ьс12, что свидетельствовало о слабом эстрогенном влиянии ФЭ на эпителий молочной железы и

704

5.3. Стратегия современной постменопаузальной терапии

было подтверждено при определении маркеров эстрогенных влияний в содержимом аспирата из сосков (аполипопротеина D и pS2).

Значительные сложности вызывает оценка целесообразности назначения содержащих ФЭ сои препаратов женщинам, перенесшим рак молочной железы. Оценка эффективности подобного воздействия, судя по приводимым в литературе данным, затруднена прежде всего из-за значительной пестроты состояния пациенток, нуждающихся в подобном лечении, так как многие из их числа страдают тяжелыми вазомоторными нарушениями в течение продолжительного периода времени, большинство продолжают принимать тамоксифен, а некоторые не вступили еще в хронологический постменопаузальный возраст. Вместе с тем, однако, вне прямой зависимости от этих деталей, отмеченные отдельными авторами результаты не выявили благоприятных эффектов альтернативной терапии, отличных от таковых при приеме плацебо. В этом отношении показательна оценка результатов лечения самими пациентками. По окончании ряда пилотных исследований только около Уз пациенток, получавших основной препарат, высказали желание продолжить лечение, так же как и каждая 3-я из числа получивших плацебо, тогда как остальные считают продолжение подобного лечебного воздействия нецелесообразным.

Несмотря на неоднозначность и (даже) противоречивость рассмотренных выше результатов применения ФЭ в целях улучшения качества жизни женщин пери- и постменопаузального возраста и реализации защитного эффекта по отношению к развитию основных заболеваний этого периода, данная проблема заслуживает дальнейшего изучения и развития. Как уже указывалось, ФЭ в связи с различиями в химической их структуре представляют собой гетерогенную группу биологически активных соединений, содержащихся в различных количествах в отдельных пищевых компонентах и препаратах, что делает затруднительной обобщенную оценку биологического их эффекта.

К числу важнейших биологических эффектов ФЭ следует отнести выраженную антиоксидантную активность, благодаря которой осуществляется защита тканей организма от свободных радикалов и пероксидации липидов. Яркой иллюстрацией разнообразных свойств ФЭ служат результаты целенаправленного исследования, проведенного группой авторов из Финляндии [32] с отдельными представителями класса флавоноидов (кверцетином, кемпферолом, мирицети-

705

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

ном, гесперитином, нарингениноном). В рамках этого исследования изучался биологический эффект этих соединений по отношению к ряду хронических заболеваний (кроме рака и сердечно-сосудистой патологии), этиологически связанных с оксидативным стрессом. В течение года, предшествовавшего основному исследованию, был детально изучен диетический режим (по потреблению флавоноидов) в когорте из 10 054 мужчин и женщин, а случаи заболеваний идентифицировались из национальных регистров здоровья населения. В результате была выявлена связь между потреблением с пищей отдельных из перечисленных выше компонентов и показателем общей смертности, в том числе от ИБС, развитием цереброваскулярных нарушений, рака легких и предстательной железы, бронхиальной астмы и диабета 2-го типа. Это исследование позволило убедительно продемонстрировать возможность снижения риска развития ряда хронических заболеваний при достаточно высоком потреблении флавоноидов. При сопоставлении отмеченных эффектов с уровнем потребления флавоноидов, содержащихся в овощах и фруктах, оказалось, что отмеченный защитный эффект по отношению к риску развития рассмотренных хронических заболеваний среди населения Финляндии связан с высоким уровнем потребления содержащихся в красных яблоках флавоноидов (кверцетина), что не исключает, однако, воздействия и других ингредиентов. Результаты этого исследования еще раз продемонстрировали необходимость дифференцированного подхода к изучению биологических эффектов ФЭ в различных популяциях соответственно условиям внешней среды и национальным традициям.

Другие методы. В рамках постменопаузальной фармакотерапии, кроме рассмотренных выше медикаментозных препаратов, достаточно широко используется широкий спектр лекарственных соединений, не оказывающих прямого или опосредованного гормонального воздействия на ткани-мишени, но применяющихся в клинической практике в качестве метода выбора, особенно для лечения женщин, страдающих постменопаузальными системными нарушениями на фоне хронических экстрагенитальных заболеваний. Подобная перспектива особенно значима при выборе метода лекарственной терапии у больных остеопорозом, что требует, как известно, длительного лечебного воздействия.

При лечении больных остеопорозом довольно широко используют (в том числе в качестве альтернативы приема эстрогенов) такие

706

5.3. Стратегия современной постменопаузальной терапии

препараты, как кальцитрин (кальцитонин) — пептид, состоящий из 32 аминокислотных остатков, действующее начало которого (тиро-кальцитонин) секретируется щитовидной железой в ответ на повышение концентрации в сыворотке крови. Физиологическая роль кальцитонина определяется его участием в регуляции обмена кальция и фосфора в организме совместно с паратиреоидным гормоном и активированной формой витамина D3. Терапевтический эффект данных соединений связан в основном с их способностью препятствовать резорбции и стимулировать процессы отложения кальция и фосфатов в костной ткани. Кальцитонин способен взаимодействовать с рецепторами остеокластов и подавлять их активность. Под его влиянием снижается (вплоть до нормализации) выделение с мочой оксипролина и активность в крови щелочной фосфатазы, что свидетельствует о замедлении резорбции и перестройке костной ткани, улучшается субъективное состояние больных, ослабевает или исчезает боль.

Кальцитонин назначается в случаях верифицированного остео-пороза при наличии противопоказаний к назначению половых гормонов или при негативном к ним отношении пациентки. Основной биологический эффект кальцитонина заключается в том, что он:

• тормозит резорбцию костной ткани за счет угнетения активности и уменьшения количества остеокластов-

• оказывает выраженный аналгезирующий эффект при боли в костях посредством взаимодействия с р-эндорфинами-

• способствует репаративному формированию костей при переломах, блокируя распад коллагена-

• увеличивает поступление кальция и фосфора в кость.Рекомендуемая доза 3-5 ЕД/сут, т.е. по 0,5 мг (20 капель) 3 раза

в день ежедневно в течение месяца с перерывом каждый 7-й день или через день в течение 2—3 мес. При выраженном эффекте лечения в дальнейшем переходят на поддерживающую терапию по 20-60 кап./сут (0,5—1,5 мг) 1-3 раза в неделю.

Препарат миакальцик, содержащий синтетический кальцитонин лосося, назначается в виде раствора для инъекций 100 МЕ/мл в ампулах по 1 мл или в виде назального спрея 200 ME (1 доза). Раствор препарата в дозе 50—100 МЕ/сут вводится подкожно или внутримышечно ежедневно или через день, назальный спрей — 200 МЕ/сут ежедневно.

707

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

При использовании препарата возможны побочные явления. Так, в связи с длительным его применением возникает риск развития вторичного гиперпаратиреоза, что удается предотвратить путем назначения препаратов кальция. После 2-летнего курса лечения у большинства пациенток образуются антитела к кальцитонину, ибо 16 из 32 аминокислот препарата животного происхождения имеют отличные от аналогичных веществ человеческого происхождения антигенные свойства. При длительном инъекционном применении у части пациенток могут возникать инфильтраты в месте введения, в 10—20 % наблюдений отмечается появление тошноты, рвоты, приливов жара или головной боли. Указанных побочных действий удается избежать при приеме препарата непосредственно перед сном. Лечение кальцитонином одновременно с препаратами кальция способствует замедлению темпа резорбции костной ткани. Согласно приводимым в литературе данным, достигнутый эффект сохраняется в течение 1,5 лет.

Бифосфонаты (ксидифон) — активные аналоги пирофосфата, который блокирует процессы резорбции кости и назначается в дозе 5—7 мг/кг массы тела в течение 14 дней, 1 курс лечения — 3 мес. По данным биохимических и денситометрических исследований определяется остановка резорбции кости.

Как уже указывалось, для поддержания минерального гомеоста-за в костной ткани определенную роль играют витамины группы D и их метаболиты. Биологическое действие витаминов этой группы заключается в:

• стимуляции всасывания фосфора и кальция в кишечнике-

• одновременном воздействии на процессы резорбции и формирования костной ткани посредством блокады секреции паратгормона-

• увеличении концентрации кальция и фосфора в матриксе и стимулировании его созревания-

• воздействии на факторы роста, что способствует повышению прочности кости.

На этом основании в лечении больных с остеопорозом используют препараты витамина D2 (эргокальциферол (кальциферол)) и D3 (холекальциферол). Данные литературы относительно достигаемого при их применении клинического эффекта довольно противоречивы. Применение этих витаминов в виде монотерапии не предотвращает постменопаузальной потери костной ткани, вместе с тем они находят применение в процессе восстановительного лечения

708

5.3. Стратегия современной постменопаузальной терапии

после костных переломов, а также в комбинации с минеральными и другими витаминными ингредиентами.

Одной из иллюстраций эффективности применения подобных многокомпонентных препаратов с целью профилактики и лечения остеопороза могут служить результаты сочетанного применения витаминно-минеральных препаратов менопейс и остеокеа, содержащих кальций карбонат, магний, цинк и витамин D3. Данное лечебное воздействие проведено на протяжении 12—24мес. 125 женщинам перименопаузального возраста (49,2 + 4,3 лет), страдающих экстрагенитальными заболеваниями и метаболическими нарушениями при длительности климактерических расстройств от 6 мес. до 2 лет. Под влиянием проведенного лечения проявления отмеченного до его начала умеренно выраженного болевого синдрома существенно снизились, боли исчезли у 94,4 % пациенток. Наряду с этим возросло содержание ионизированного кальция с 1,03 до 1,12 ммоль/л, общего кальция с 2,08 до 2,14 ммоль/л. Динамика изменений МПКТ, рассчитанная по 3-балльной системе через 24 мес. после начала лечения была представлена следующим образом. Численность группы пациенток с нормальными показателями МПКТ (ниже —1, в соответствии с Т-критериями) возросла с 6,4 до 90,4 %, с признаками остеопении (от -1 до -2,5) снизилась с 74,4 до 6,4% и остеопороза (ниже -2,5) — с 19,2 до 5,6% [17].

Приведенные результаты являются дополнительным подтверждением необходимости пристального внимания к группам риска пост-менопаузального остеопороза и осуществления у них разнообразных профилактических мероприятий. В связи с важным медико-социальным значением проблемы постменопаузального остеопороза и значительных материальных затрат на лечение и реабилитацию больных с остеопорозом и костными переломами в современном обществе особого внимания заслуживает проведение скрининговых обследований для выделения групп риска.

Проведение 1-го скрининга в 50 лет позволяет выделить три степени риска, обосновать необходимость гормонального воздействия и уточнить время повторного скрининга.

Скрининг в возрасте 70 лет дает возможность прогнозировать более точно степень риска к 80-летнему возрасту женщины.

При урогенитальных нарушениях в дополнение к гормональным воздействиям среди препаратов, рекомендуемых для лечения императивных расстройств мочеиспускания, с успехом используется спазмекс, выпускаемый в дозе 5 и 15 мг. Это препарат последнего

709

Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте

поколения для лечения гиперактивного мочевого пузыря, по биомеханизму действия обладает антихолинергическими свойствами, не вызывает побочных эффектов со стороны ЦНС и значительно улучшает качество жизни больных.

Изложенные в настоящей главе данные существенно расширяют представления о возрастной патологии женского организма, проявляющейся в разнообразных метаболических нарушениях вследствие дефицита эстрогенов в постменопаузе. Можно согласиться с мнением, высказанным в 1987 г. на симпозиуме «Климактерий и остеопороз», о том, что в современных условиях основными патологическими состояниями, сопутствующими постменопаузе, являются «не приливы жара, а угрожающие каждой четвертой женщине к 65 годам состояния физической и психической инвалидности» [26]. Естественно, что в связи с этим определенно возрастает роль гинеколога в предупреждении возрастной патологии женского организма.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!